Атопічний дерматит (АД) — хронічне рецидивуюче алергічне захворювання запальної природи з віковими особливостями зовнішніх (шкірних) проявів, що розвивається у дітей і дорослих із спадковою схильністю. Синоніми: атопічна, конституціональна і ендогенна екзема; нейродерміт, аллергодерматоз, ін. ПЕКЛО включений в Міжнародну класифікацію хвороб ВООЗ.
Поширеність
Захворюваність ПЕКЛО у світі досягає 15 і більше випадків на 1000 населення і має тенденцію до зростання. На ПЕКЛО доводиться 50-75% алергічних захворювань. За даними ВООЗ, щорічно ПЕКЛО захворює до 1 млн. чоловік.
Патогенетичні чинники та механізми
Природа і механізми ПЕКЛО до кінця не з’ясовані. Важливими факторами для розвитку АТ виступають стрес, несприятливі екологічні умови, екзо – і ендогенні алергени, нейроендокринні розлади, порушення неспецифічної і специфічної імунологічної реактивності, спадковість. У дітей перших місяців життя значення набувають харчова алергія при штучному вигодовуванні або недотриманні правил харчування під час вагітності, внутрішньоутробна патологія. У дітей першого року життя увагу надають уживаних у їжу курячим яйцям, білків коров’ячого молока, злаків, дисбактеріозу після безконтрольного прийому антибіотиків, погано леченым вогнищ хронічної інфекції, гельмінтози, ін. Важливе місце належить інгаляційних алергенів, особливо утвореним при взаємодії медикаментів з бактеріальними, грибковими і вірусними алергенами. Послаблення бар’єрної функції шкіри і алергічна спрямованість шкірних реакцій поряд з розвитком складних психонейроэндокринных розладів здобувають важливе значення в розвитку лежить в основі ПЕКЛО имінопатологічного запалення. На шкірі — зовнішні, але одні з найбільш серйозних проявів АД.
Клініка
ПЕКЛО маніфестує зазвичай в перші місяці життя і спочатку приймає рецидивуючий перебіг з різною ремісією, частотою, вираженістю і тривалістю загострень. На різних ділянках шкірного покриву (обличчі, шиї, кінцівках — переважно в області ліктьових і підколінних складок, тулубі, сідницях) з’являються симетричні еритематозно-сквамозні, папульозні, еритематозно-лихеноидные, лихенифицированные, ексудативно-коркові, пруригинозные вогнища ураження з нечіткими межами і экскориациями з-за сильного свербежу. Характерні хейліт, темнувато-червонясті кола під очима, вогнища хронічної інфільтрації, одутле, з сухою лупиться шкірою і потрісканими губами обличчя. Нерідко на дистальних ділянках кінцівок процес протікає за типом екземи. Все частіше зустрічаються важкі випадки з збільшенням площі ураження шкіри і наростаючої резистентністю до терапії.
Клініко-патогенетичні варіанти ПЕКЛО:
істинний (алергічний) з переважанням специфічного IgE-опосередкованої імунної механізму;
змішаний, з поєднанням специфічних і неспецифічних механізмів;
псевдоалергійний з переважанням неспецифічних механізмів.
Незалежно від варіантів, тяжкість АД визначається не лише поширеністю та характером уражень шкіри, але і, що дуже важливо, органними проявами атопії (особливо це стосується бронхіальної астми і патології системи травлення).
Виділяють 3 вікових періоди, в які АД має свої особливості:
дитячий (до 1,5-2 років) — гострий ексудативний артеріального тиску з переважанням гіперемії, набряклості, мокнутия та кіркоутворення;
від 2 років до статевого дозрівання хронічний ПЕКЛО з елементами лихенизации, еритеми і лущення, гіперпігментація в осередках ураження, экскориациями з сверблячки, ознаками вегетосудинної дистонії;
з періоду статевого дозрівання — переважання інфільтрації з лихенизацией на тлі еритеми застійного характеру, поява свербежу папул кольору нормальної шкіри, зливаються у вогнища папульозний інфільтрації.
До 50 років ПЕКЛО регресує.
Діагноз ставиться на підставі свербежу в поєднанні принаймні з 3 наступних ознак: дерматит на згинальних поверхнях кінцівок (на щоках у дітей до 10 років) в анамнезі, астма або сінна лихоманка (атопія у найближчих родичів — для дітей до 4 років), недавно перенесений генералізований ксероз, екзема на згинальних поверхнях кінцівок (у дітей до 4 років на шкірі щік, лоба і розгинальних поверхонь кінцівок) і (якщо старше 4 років) початок захворювання у віці до 2 років.
Діагноз АД стандартизується у відповідності з системою SCORAD за площею ураження тіла, інтенсивності клінічних проявів, а також суб’єктивними ознаками — свербіння і безсонні. Існує атлас референс-фотографій, що дозволяють оцінити інтенсивність (за шкалою від 0 до 3) еритеми, набряклих і папулезних елементів, мокнутия, кірок, екскоріацій, лихенизации і сухості.
Рекомендації по догляду та медикаментозної терапії
Утримання житла
Обов’язкові регулярне прибирання та провітрювання приміщень з підтримкою низької вологості для зменшення ймовірності розмноження пилових кліщів. Виключення з домашнього вжитку предметів, з якими пов’язана алергізація, відмова від утримання тварин, птахів, акваріумних риб. Обережне ставлення до побутової хімії.
Догляд за шкірою
Шкіра — об’єкт особливої уваги. Щоденне купання очищає і зволожує шкіру, створює відчуття комфортності. Вода повинна бути прохолодною і дехлорированной.
Додають настої листя берези, трави чистотілу, череди, відвари кори дуба, коренів лопуха. Не рекомендується використання мочалок і розтирання шкіри. Застосовують мила і шампуні з нейтральним рівнем pH. Після купання і промокання рушником на шкіру наносять пом’якшувальні живильні засоби настільки часто, щоб вона залишалася м’якою протягом всього дня.
Дієтотерапія
Виключають продукти, що містять харчові добавки, насичені м’ясні бульйони, смажені страви, прянощі, копченості, консерванти, печінку, рибу, ікру, яйця, сири, кава, мед, шоколад, цитрусові. Включають кисломолочні продукти, каші, варені овочі і м’ясо.
Оптимальним для дитини першого року життя є материнське молоко. Алергії до нього практично немає, але при порушеннях харчування годуючої матері харчові антигени можуть потрапляти в організм дитини і викликати ПЕКЛО. Непереносимість білків коров’ячого молока у дітей першого року життя з АД зустрічається майже в 90% випадків. При непереносимості його замінюють соєвими сумішами, а при алергії до них — сумішами на основі гідролізу білків коров’ячого молока.
Медикаментозна терапія
Для зменшення невротичних реакцій призначають седативні та психотропні препарати. Для зниження ознак запалення та свербежу у дітей старше двох років і дорослих використовують антигістамінні та мембраностабілізуючі препарати (кетотифен, кромоглікат натрію). Доцільно призначення ферментів (фестал, мезим, ін). Дисбактеріоз є показанням для застосування пробіотиків. З вітамінних препаратів використовують кальцію пантотенат (В15) і піридоксаль фосфат (В6).
Імуномодулююча терапія проводиться у випадках імунологічної недостатності. До системних антибіотиків вдаються при субфебрильної температури і лімфаденіті. При емпіричній терапії перевага віддається макролідів та цефалоспоринів 2-3-го поколінь. Системні кортикостероїди призначають у стаціонарі в особливо важких випадках ПЕКЛО короткими курсами під прикриттям антацидних препаратів та препаратів кальцію.
Засоби зовнішньої терапії
Зовнішня терапія займає провідне місце в лікуванні пацієнта з АД і спрямована на придушення ознак запалення і поліпшення бар’єрних функцій шкіри.
Важливе місце в зовнішній терапії належить кортикостероидным засобів у вигляді емульсій, кремів та мазей (топічні кортикостероїди — ТКС), що сприяє завдяки різнобічним ефектів протизапальної дії швидкому вирішенню загострення та покращення загального стану пацієнта. У різноманітті ефектів ТКС — гіпосенсібілізація рецепторів ураженої шкіри до гістаміну і серотоніну, блокада гистаминазы А2, інгібування синтезу медіаторів запалення (простагландинів,
лейкотрієнів, інтерлейкінів, компонентів комплементу, ін), імуносупресія з гальмуванням міграції лімфоцитів і макрофагів, затримка проліферації фібробластів і синтезу волокнистих структур сполучної тканини, підвищення активності гіалуронідази зі стабілізацією клітинних мембран, зниження проникності судинної стінки, нормалізація тонусу судин, зниження викиду лізосомальних ферментів, зменшення ексудативних явищ і свербежу. Без ТКС не обійтися при наполегливому перебігу АД, особливо з вираженими локальними ураженнями, резистентними до традиційних засобів. Вони діють як на ранню, так і пізню фази алергічного запалення.
Засоби зовнішньої терапії призначаються у відповідності зі стадією ПЕКЛО. У гостру стадію показано ванночки з відварами березових бруньок, ромашки, чаю, шавлії, а також дезінфікуючими розчинами перманганату калію, фурациліну, риванолу. З ТКС при гострих мокнучих процесах використовуються емульсії і креми, при сухих — мазі. У міру стихання процесу переходять на креми або мазі. Мазям віддають перевагу також в лікуванні підгострих і хронічних шкірних проявів АД.
ТКС застосовують переважно відкритим способом, наносячи тонким шаром на вогнища ураження 1-2 рази в день і втираючи в патологічно змінену шкіру. Попередньо очищають шкіру від вторинних нашарувань — лусок, кірок, залишків використаних ліків.
Монотерапія ТКС без доповнення іншими зовнішніми та системними лікарськими засобами проводиться при легких формах АД, а також для купірування алергічних проявів запального процесу на шкірі. Тривалість використання ТКС при легкій формі АТ становить 5-7 днів, среднет яжелой — до 2 тижнів і важкої — до 3 тижнів.
У період загострення хронічного ПЕКЛО вони призначаються короткими циклами тривалістю до 2 тижнів. Більш тривале і на великих площах шкірного покриву застосування може сприяти розвитку стероїдної шкірної залежності, так само як і стати причиною вторинної інфекції.
Уповільнене хронічне запалення вимагає використання мазі, у тому числі під оклюзійну пов’язку. При вираженій інфільтрації в осередках ураження призначають мазі і креми з кератолітичними властивостями. По досягненні терапевтичного ефекту від застосування ТКС в зовнішню терапію на 1-2 – тижневий період включають мазі, що містять нафталан, березовий дьоготь або сірку, чергуючи або комбінуючи їх з кортикостероїдними мазями. Така комбінація не тільки стабілізує досягнутий терапевтичний ефект, але і попереджає синдроми відміни ТКС. Необхідно пам’ятати, що ТКС не використовуються при індивідуальній непереносимості, туберкульозі шкіри, сифілісі, вірусних, бактеріальних і микотических дерматозах, вугрової висипки, пухлинах шкіри,
вагітності, в період лактації, імунізації та вакцинації. Індивідуальна непереносимість ТКС, однак, спостерігається вкрай рідко.
Раціональне застосування ТКС дозволяє досягти клінічної ремісії та значного поліпшення стану більш ніж в 90% випадків. Сприятливий вплив на пацієнтів, зручність і комфорт при лікуванні надає відсутність кольору й запаху в ТКС. Вони є цінними дерматологічними препаратами успішного лікування АД у стаціонарних і амбулаторних хворих незалежно від віку.
Серед ТКС абсолютний пріоритет мають негалогенизированные препарати нового покоління, найбільш відповідні принципом «лікувати швидко, ефективно і приємно» завдяки поєднанню високої біологічної активності і безпеки. При приєднанні піодермії використовують еритроміцинову, линкомициновую і геоксизоновую пасти і мазі, а також анілінові барвники (метиленова синь, фукорцин). Про засоби, що містять дьоготь, нафталан і сірку, вже згадувалося. В період активної зовнішньої терапії часті водні процедури небажані.
Прогноз
Майже у половини дітей з АД в подальшому розвиваються бронхіальна астма, алергічний риніт або поліноз. У зв’язку з цим виняткове значення набувають ознайомлення пацієнта та членів його сім’ї із причинами розвитку висипань на шкірі та свербежу, ретельне дотримання рекомендацій лікаря, безумовне виконання профілактичних заходів.
Профілактика
Необхідно правильне утримання житла, дотримання режиму харчування, особливо вагітними та жінкам, пріоритет грудного вигодовування, обмеження контакту з інгаляційними алергенами і побутовою хімією, загартовування дітей, ефективне втручання при простудних і інфекційних захворюваннях, використання антибіотиків за суворими показаннями. Атопічний дерматит означає системний підхід до пацієнта, неодмінно з акцентами на місцевій терапії зі своєчасним та ефективним використанням ТКС нового покоління.
Література
Мазитов Л. П. Сучасні аспекти патогенезу та лікування алергодерматозів у дітей. Російський медичний журнал 2001. т. 9. №11 с. 457-459.
Феденко Е. С. — Атопічний дерматит: Обґрунтування поетапного підходу до терапії. Consilium medicum 2001. т. 3 №4 с. 176-183.
Фітцпатрік Дж.Е., Коледжах Елінг Дж.Л. Секрети дерматології. Пер. з англ. М.: БІНОМ; СПб.: Невський Діалект, 1999.
Фіцпатрік Т., Джонсон Р., Вулф К. та співавт. Дерматологія: Атлас-довідник. Пер з англ. — М.: Практика, 1999.
Medicus Amicus 2004, #2
