Яблучанский Н.І.
головний редактор «Medicus Amicus»
Читач прав — мова піде про інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ), об’єднаних одним, легко читаним і в квинаприле, закінченням.
Не помилюся, якщо скажу, що нема лікаря терапевтичної спеціальності, який не використовував би у своїй роботі інгібітори АПФ (ИАПФ). ИАПФ надали і продовжують надавати революційний вплив на розвиток сучасної терапевтичної клініки, наблизивши її по радикальності результатів лікування хірургічних втручань.
Насамперед, без ИАПФ сьогодні не можна уявити лікування пацієнтів з серцевою недостатністю (СН). Вони (інгібітори) — основа цього лікування. З них починають лікування, «підкріплюючи», коли потрібно, сечогінними препаратами.
Використовуються ИАПФ при СН в мінімальних дозах, але ефект роблять значний. Під їх впливом зменшується переднавантаження на серце, піддається зворотному розвитку його ремоделированная, спотворена зумовив СН захворюванням геометрія, зменшується гіпертрофія міокарда шлуночків, знижується частота аритмій, оптимізується стан периферичних судин, знижуються до повної редукції, коли можливо, набряки. Істотно зменшуються витрати на лікування та потребу в стаціонарному лікуванні. Все це знаходить концентроване вираження у підвищенні якості і збільшення тривалості життя пацієнтів, не ефемерних, але реальних, що підтверджується численними зваженими багатоцентрових дослідженнях рандомізовані дослідження. Важливість ИАПФ для проблеми СН переоцінити неможливо. Будь серцеве захворювання на певному етапі розвитку ускладнюється СН, і не має значення, йдеться про ішемічну хворобу серця, міокардиті, кардиомиопатиях, аритміях, перікардітах, вадах серця. Ускладнює СН артеріальну гіпертензію, есенційну та симптоматичну. Ускладнює СН багато внесердечные захворювання, клінічних проявах яких міокардіодистрофії — ендокринні, ниркові, системи крові, ін. Як би радикально не розрізнялася етіологія СН при цих захворюваннях, патогенетично вона завжди СН, у її механізмах задіяні системи, пов’язані з АПФ, і в терапії вона вимагає використання відповідних груп лікарських препаратів, насамперед ИАПФ.
ИАПФ не мають альтернативи при артеріальній гіпертензії (АГ) у чутливих до них пацієнтів. З особистого досвіду знаю, якщо у пацієнта в гострій фармакологічній пробі з ИАПФ артеріальний тиск (АТ) знизилося, цей результат не просто підтвердиться, але посилиться і обов’язково буде закріплений в ході лікування. ИАПФ не мають конкурентів серед антигіпертензивних лікарських засобів інших груп при АГ з високим діастолічним АТ (ДАТ). Так само, як і при СН, терапія АГ цими препаратами не просто знижує артеріальний тиск, але призводить до зворотного розвитку гіпертрофії міокарда і артерій м’язового типу, покращує фізичний і психічний стан пацієнтів з підвищенням якості життя, різким зниженням ризику судинних катастроф, аритмій і раптової серцевої смерті.
ИАПФ зайняли лідируючі позиції в терапії пацієнтів з серцево-судинними захворюваннями, сполучаються з різними ступенями та формами метаболічних порушень, до цукрового діабету включно. Йдеться в тому числі про їх гострих формах, таких, як гострий інфаркт міокарда. Терапія ИАПФ на додаток до перерахованих для СН і АГ ефектів у своєму позитиві має зменшення ступеня діабетичної ангіопатії в цілому і,
само собою зрозуміло, діабетичної нефропатії у стадії мікро – і макроальбуминурии. Ті ж результати ИАПФ показують і при нефропатіях недиабетического генезу. ИАПФ ефективні в лікуванні атеросклерозу і його ускладнень. І не стільки тому, що позитивно впливають на ліпідний профіль крові, але більше тому, сьогодні знаємо точно, що перша точка докладання фармакодинамічних ефектів ИАПФ — судинний ендотелій. Той самий, який в судинах міокарда, головного мозку, судинному клубочку нефрона і т. д. Судинах тих критичних зон, з позитивним впливом ИАПФ на які очікування в успіху лікування пацієнта виправдовуються. Коли у нього і АТ нормалізується, і міокард у будові і функціях відновлюється, і мікро-, макроальбуминурия «розсіюється». Точка прикладання дії ИАПФ — це АПФ, основне місце зосередження якого — мембрани пронизують «все і вся» ендотеліальних клітин кровоносних судин. Досить зауважити, що тут «зібрано» до 90% всього АПФ. Висновок напрошується сам собою — ендотелій і є «поле бою» ИАПФ, функції якого управляються АПФ. За сучасними уявленнями, ендотелій контролює вазодилятацію, зростання, агрегатний стан крові, імунний гомеокинез, обмінні процеси у тканинах на мікроциркуляторному рівні, багато інші функції. В інструментах його впливів — цитокіновий оркестр з «пакетом» цитокінів та інтерлейкінів, оксид азоту, ангиотензины I, II, простациклін, тромбоксан … і, нарешті, тканинний АПФ.
ИАПФ багато. Всі вони відрізняються за хімічною структурою, а отже, фармакокінетики та фармакодинамике теж. Важливе значення має тропність ИАПФ до эндотелиальному АПФ, якщо, так вже в житті виходить,
майже весь він зосереджений на мембранах ендотеліальних клітин. Аутсайдер тут — каптоприл, лідер — квинаприл. Тропність активної форми квинаприла до тканинному АПФ у 25 разів більше такої каптоприлу, в 19 — фозиноприла, у 15 — еналаприлу, в 5 — раміприлу, в 2 — периндоприлу та в 1,4 — беназеприла. Найбільш високу спорідненість квинаприла до тканинному АПФ проявляється в значно більшою порівняно з іншими ИАПФ часовій розгортці його ступеня зв’язування з ендотеліальних АПФ. Час зв’язування квинаприла з ендотеліальних АПФ міокарда в 24 рази більше еналаприлу і в 7 — лізиноприлу.
Лідерство в ступеня зв’язування з ендотеліальних АПФ знаходить відображення в високої клінічної ефективності квинаприла. Так, Riegger у пацієнтів з вираженою СН показав достовірне поліпшення їх функціонального стану при мінімумі побічних ефектів. Anderson з співавт. у дослідженні BANFF показали перевагу квинаприла перед лосартаном, еналаприлом і амлодипіном за впливом на функціональний стан ендотелію. Mancini з співавт. у дослідженні TREND у нормотензивних хворих з підтвердженим коронарним атеросклерозом показали, що терапія квинаприлом підвищила реактивність судин у 4 рази і призвела до повного відновлення нормальної реакції коронарного русла у відповідь на інфузію ацетилхоліну. Важливо, що у двох підгрупах дослідження TREND (пацієнти з гіперхолестеринемією і пацієнти-курці) відновлює дію квинаприла на судинний ендотелій було особливо вражаючим. Наявне істотне доповнення до гіпотензивного дії — нівелювання пошкоджуючої дії факторів ризику. Oosterga з співавт. у дослідженні QUO VADIS (пацієнти з ІХС та виконаним аортокоронарным шунтуванням) показали, що активне лікування квинаприлом (40 мг) призводить до зменшення кількості ішемічних епізодів,
вірогідного зниження ризику стенокардії, інфаркту міокарда та гострих порушень мозкового кровообігу. Згідно з даними Franz, трирічний прийом квинаприла знижує ступінь гіпертрофії міокарда майже на 50% і виводить його масу на рівень норми. У дослідженні EUREKA підтверджена висока чутливість ДАТ у пацієнтів з АГ до квинаприлу — препарат у дозі 40 мг/добу дозволяє контролювати його у 90% пацієнтів. Як вважають Canter з співавт., висока ефективність квинаприла в лікуванні АГ в чому обумовлена саме характерним для цього препарату поліпшенням функції ендотелію. За данням Larochelle з співавт., квинаприл знижує ступінь мікро-, макроальбуминурий при плановому прийомі на 30% і більше. Ймовірність виникнення кашлю при лікуванні квинаприлом значно нижче, ніж при лікуванні іншими ИАПФ (PDR 2005).
Всі ИАПФ разом — клас ИАПФ. Гіпотеза, що ИАПФ мають класовими ефектами, інгібуючи АПФ, вірна. В цьому її сильна сторона. Гіпотеза, що з цієї ж причини всі ИАПФ — сережки для сестер у відомому прислів’ї, сумнівна. В цьому її слабка сторона.
Самою високою тропністю до клінічно важливого эндотелиальному АПФ має квинаприл. Ось чому його слід «тримати на умі», стоячи перед вибором ИАПФ для лікування пацієнта.
Рекомендована література
Артеріальна гіпертензія: профілактика, рання діагностика та лікування. Рекомендації Української асоціації кардіологів. Київ, (2004).
Беленков Ю., Мареев Ст., Інгібітори АПФ у лікуванні серцево-судинних захворювань. Москва, (2001).
Medicus Amicus #3, 2005
