С. В. Попов, чл.-корр. РАМН, професор Е. Б. Мазо
РГМУ
Введення
На Міжнародному симпозіумі, що відбувся в Монако в 1954 році, був прийнятий термін «негонококковые уретрити», який визначив велику групу різних за етіологією і патогенезу запалень сечівника, крім викликаних гонококами. У більшості випадків негонококковые уретрити (НГУ) відносять до інфекцій, що передаються статевим шляхом (ІПСШ), кількість яких помітно збільшується з року в рік, беручи, згідно з даними доповіді Наукової групи ВООЗ, «епідемічний характер» [1]. У 1995 році у світі було зареєстровано 600-700 млн. хворих, що страждають урогенітальної хламідійної інфекцією, а економічні втрати від хламідійних захворювань в США оцінено в 1 млрд. доларів на рік [2]. Ранній початок статевого життя, проміскуїтет, недостатня поінформованість про правила контрацепції, статеві ексцеси є причинами бурхливого зростання ІПСШ, що спостерігається в Росії в останнє десятиліття. У 1998 р., за даними Міністерства охорони здоров’я РФ, число хворих урогенітальними хламідіозом та трихомоніазом вже становило 113,8 і 317,2 на 100 тисяч населення відповідно [3].
Існує велика кількість класифікацій уретритів. Наведемо деякі, найбільш відомі в нашій країні. І. в. Ільїн розрізняв уретрити статевого і нестатеве походження. Уретрити статевого походження він подразделял на венеричні і умовно венеричні, а уретрити нестатеве походження на інфекційні та неінфекційні [1]. О. Л. Тиктинский пропонує більш розширену класифікацію уретритів [4]:
1. Інфекційні
А. Неспецифічні:
1) бактеріальні
2) вірусні
3) обумовлені мікоплазмами
4) уреаплазменные
5) викликані хламідіями
6) обумовлені генітальним герпесом
7) гарднерельозні
змішані
9) мікотичні
Б. Специфічні:
1) гонорейні
2) трихомонадного
3) трихомонадні, поєднані з урогенітальною інфекцією
2. Неінфекційні
1) травматичні
2) алергічні
3) викликані наявністю захворювань уретри
4) обмінні
5) конгестивного
За ступенем вираженості клінічних ознак розрізняють 3 основні форми уретритів: гострі, торпидные і хронічні (Порудоминский В. М.,1963) [4].
Механізм розвитку запального процесу в уретрі визначається станом її слизової. Антимікробна резистентність слизової уретри залежить від її механічної цілісності, вироблення достатньої кількості слизу секреторними епітеліальними клітинами і певним біохімічним складом уретральної слизу, що володіє протимікробною дією (імуноглобуліни, лізоцим та ін.). При порушенні цілісності слизової в зону її поразки впроваджуються мікроорганізми, розвивається запальний процес [5].
Клінічними проявами гострого уретриту є рясні виділення з сечовипускального каналу; біль, свербіж і печіння в уретрі, почервоніння і набряклість губок зовнішнього її отвори, біль в процесі сечовипускання. Клінічна картина торпидного і хронічного уретриту менш виражена і характеризується дискомфортом і свербінням в уретрі, парестезією в області голівки статевого члена. Виділення з уретри турбують тільки вранці або відсутні взагалі. При цьому в перші 2 міс. наявності таких симптомів уретрит називають торпідний, а при подальшому перебігу хронічних [4].
Традиційними методами ідентифікації Chlamydia trachomatis є її виділення в культурі клітин, виявлення антигену хламідій методом прямої імунофлюоресценції (ПІФ) з моноклональними антитілами, імуноферментний аналіз і метод полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР). При цьому верифікація діагнозу грунтується на виявленні хламідій за допомогою двох методів, один з яких ПЛР. До лабораторним дослідженням, необхідним для діагностики трихомоніазу, відносять: дослідження нативного препарату, мікроскопію препарату, пофарбованого 1% розчином метиленового синього або брильянтового зеленого і по Граму, а також культуральне дослідження. Причому верифікація діагнозу можлива при виявленні Trichomonas vaginalis одним з цих методів. Слід відзначити необхідність одночасного лікування статевих партнерів і використання бар’єрних методів контрацепції при статевих контактах в період терапії при ідентифікації даних збудників.
В даний час антимікробна терапія, ефективна відносно хламідій, здійснюється препаратами з груп макролідів, тетрациклінів і фторхінолонів. Одним з успішно застосовуються останнім часом при урогенітальному хламідіозі антимікробних препаратів з групи фторхінолонів є моксифлоксацин. Нитроимидазолы продовжують залишатися єдиною групою антимікробних препаратів для етіотропної терапії трихомоніазу: метронідазол, тинідазол, орнідазол надають виборчий бактерицидний ефект щодо мікроорганізмів, ферментні системи яких відновлюють нітрогрупу. Активні відновлені форми препаратів порушує реплікацію ДНК і синтез білка в мікробній клітині, пригнічують тканинне дихання. Трихомонади зберігають чутливість до нитроимидазолам, в тому числі до метронідазолу, який залишається препаратом вибору для лікування урогенітального трихомоніазу [6,7].
Матеріал і методи
У клініці урології Російського державного медичного університету спостерігалося 36 чоловіків з уретритом,
обумовленим Chlamydia trachomatis та Trichomonas vaginalis. Вік хворих становив від 19 до 46 років. У 15 (41,7%) хворих виявили тільки хламідійну інфекцію, у 9 (25%) – тільки трихомонадну, у 12 (33,3%) – виявили поєднання хламідійної та трихомонадної інфекції. Всім хворим проводили фізикальне обстеження, пальцеве ректальне дослідження, трансабдомінальне і трансректальне ультразвукове дослідження передміхурової залози і лабораторні тести (загальний аналіз крові та сечі, бактеріологічне дослідження сечі, мікроскопічний аналіз секрету передміхурової залози). Інфекцію визначали в зіскрібків і мазках з уретри, ідентифікацію збудників проводили методами полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) і прямої імунофлуоресценції (ПІФ); трихомонади виявляли при дослідженні нативного препарату і при мікроскопії препарату, пофарбованого 1% розчином метиленового синього.
При з’ясуванні скарг виявилося, що 21 хворому викликало занепокоєння наявність виділень із сечовивідного каналу, у 25 хворих були печіння, свербіж і парестезії головки статевого члена, у 30 – почервоніння і набряклість губок зовнішнього отвору сечовипускального каналу, у 14 – прискорене хворобливе сечовипускання. В результаті комплексного обстеження можна було припускати уретрит у 22, поєднання уретриту та простатиту у 14 хворих. У всіх хворих посів сечі на «банальну» мікрофлору виявився стерильним, а у 18 – у секреті передміхурової залози було виявлено більше 10 лейкоцитів у полі зору. У хворих з картиною запального процесу в передміхуровій залозі при ультразвуковому дослідженні відзначено эхонеоднородность залози з наявністю вогнищевою або дифузної гиперэхогенности поряд із збільшенням обсягу передміхурової залози (середній об’єм передміхурової залози склав 34,5 см3).
15 хворих з хламідійним уретритом отримували моксифлоксацин по 400 мг (1 таблетка) один раз на добу, незалежно від прийому їжі. 9 хворих з трихомонадным уретритом отримували метронідазол по 500 мг (2 таблетки) кожні 12 годин під час їжі. 12 хворих з уретритом змішаної етіології брали обидва вищевказаних препарату в аналогічних дозуваннях. Тривалість лікування становить 10 днів.
Разом з антимікробними препаратами хворим призначали протизапальну терапію (супозиторії ректальні з диклофенаком по 100 мг на ніч), а також ферментні препарати і вітаміни протягом 10 днів. Хворим з простатитом проведена низкоинтенсивная трансректальна лазеротерапія. Ректальне вплив лазерним випромінюванням (апарат ALT Mustang–2000») здійснювали в биомодулированном режимі, в червоному оптичному діапазоні з довжиною хвилі 0,63 мкм, потужністю 20 мВт. Час експозиції складав 10 хв. Курс лазеротерапії складався з десяти процедур.
Всі хворі були попереджені про необхідність використання контрацептивів при сексуальних відносинах щоб уникнути суперінфекції. Контроль ефективності терапії, використовуючи методи ПЛР та ПІФ при хламідійних і змішаних уретритах, дослідження нативних препаратів і мікроскопічні дослідження забарвлених препаратів (при трихомонадних і змішаних уретритах) здійснювали через 2 тижні після закінчення курсу лікування.
Результати
При контрольному обстеженні всіх 36 хворих, проведеному через два тижні після закінчення курсу терапії, Chlamydia trachomatis перестала виявлятися в зіскобі з уретри методами ПІФ і ПЛР у 14 (93,3%) з 15 хворих, які лікувалися з приводу тільки хламидийного уретриту; Trichomonas vaginalis не була виявлена при дослідженні нативних і забарвлених препаратів у всіх 9 (100%) хворих з тільки трихомонадным уретритом, а в групі хворих зі змішаною інфекцією обидва мікроорганізму після курсу лікування не були знайдені у 10 (83,3%) з 12 чоловіків. Слід зазначити, що хворому з знову виявленої методом ПІФ через 2 тижні після лікування хламідійної інфекцією був призначений десятиденний курс антибіотика з групи макролідів (джозамицин по 500 мг 2 рази на добу до їди). При контрольному обстеженні через 2 міс. збудник в зіскобі з уретри не виявлявся методами ПІФ і ПЛР. У 2 хворих зі змішаним уретритом після курсу лікування препаратами моксифлоксацином і метронідазолом при контрольному обстеженні була виявлена тільки Chlamydia trachomatis, тобто змішана до початку терапії інфекція перейшла після лікування в моноинфекционную форму. Цим хворим був призначений десятиденний курс джозамицина, який виявився достатнім для ліквідації збудника. При контрольному обстеженні через 2 міс. у всіх 36 чоловіків хламідії і трихомонади не були виявлені.
Прийом препаратів моксифлоксацину та метронідазолу призвела до суттєвого зменшення симптоматики, зникнення запальних змін в секреті передміхурової залози у хворих з проявами простатиту, зменшення об’єму передміхурової залози, що показали дані ультразвукового дослідження. Динаміку вищевказаних параметрів до і після лікування демонструють таблиці 1,2.
Таким чином, терапія хворих з хламідійним і трихомонадным уретритом препаратами моксифлоксацином і метронідазолом призвела до суттєвого зменшення симптоматики, зниження з 34,5 до 22,6 см3 середнього об’єму передміхурової залози і нормалізації кількості лейкоцитів в секреті передміхурової залози у більшості хворих.
Обговорення
Проведене дослідження продемонструвало високу чутливість хламідійної інфекції до метронідазолу і моксифлоксацину, який показав високу ефективність у монотерапії хламидийного уретриту і в комплексній антимікробної терапії хламидийно–трихомонадного уретриту у чоловіків при мінімальному рівні побічних ефектів протягом всього курсу лікування. Мікробіологічна ефективність застосування моксифлоксацину у 27 хворих з хламидийными і змішаними уретритами склала 88,8%, мікробіологічна ефективність терапії метронідазолом 21 хворого з трихомонадным і змішаним уретритом – 100%. Протягом короткого курсу антимікробної терапії вдалося досягти ефективної елімінації збудника та суттєвого зменшення симптомів захворювання.
Висновок
На підставі проведеного дослідження ефективності та безпеки препаратів моксифлоксацину та метронідазолу встановлена їх висока активність щодо збудників урогенітальної інфекції (хламідій і трихомонад) при низькому рівні побічних ефектів. При призначенні препаратів протягом 10 днів вдалося досягти ерадикації збудника або переходу змішаної форми інфекції в моноинфекцию. Мікробіологічна ефективність моксифлоксацину та метронідазолу склала 88,8% і 100% відповідно.
Література:
1. Ільїн В. І. Негонококковые уретрити у чоловіків. Москва. Медицина.1991.С.5-9.
2. Козлова в. І., Пухнер А. Ф. Вірусні, хламідійні та мікоплазмові захворювання геніталій. Москва. Філін’.1997. С. 123–124.
3. Тихонова Л. І. Загальний огляд ситуацій з інфекціями, що передаються статевим шляхом. «Сучасні методи діагностики, терапії та профілактики ІПСШ та інших урогенітальних інфекцій.» Збірник матеріалів робочих нарад дерматовенерологів і акушер–гінекологів.1999-2000 рр. С. 2–3. 4. Тиктинский О. Л., Михайличенко Ст. Ст. Андрологія. Санкт–Петербург. Медіа Прес.1999. С. 47–50.
5. Сагалов А. В. Амбулаторно–поліклінічна андрологія. Челябінськ. Видавництво «Челябінська державна медична академія».2002. С. 55.
6. Страчунский Л. С., Кречиков Ст. А. Моксифлоксацин – фторхінолон нового покоління з широким спектром активності. Клінічна мікробіологія та антимікробна хіміотерапія 2001; 3,3: 243-258.
7. Практичне керівництво по антиінфекційної хіміотерапії. Під редакцією К. С. Страчунского, Ю. Б. Білоусова, С. М. Козлова. Москва.2002. С. 99–101; 251.
