Севофлуран в клінічній практиці
Досвід роботи з севофлураном дозволяє констатувати, що відсутність у нього подразнюючої дії на дихальні шляхи при індукції анестезії обумовлює можливість проведення наркозу у ряді випадків без премедикації. Ми вважаємо, що показанням для призначення в премедикацію холінолітичних препаратів є маніпуляції на гортані і трахеї. При вираженому неспокої доцільно використовувати препарати бензодиазепино-вого ряду, переважно мідазолам, в дозі 0,25-0,3 мг/кг внутрішньом’язово, або интрана-зально в дозі 0,5-0,75 мг/кг.
Технології застосування севофлурана в клінічній практиці
Вкрай низька розчинність севофлурана в крові, комфортне засипання з відсутністю роздратування верхніх дихальних шляхів, менша депресія дихання на ранніх етапах анестезії дозволяють використовувати для індукції севофлураном дві методики: 1 — покрокову індукцію; 2 — «болюсную» індукцію.
Покрокова індукція
Принцип проведення покрокової індукції анестезії севофлураном аналогічний такою ж методикою з застосуванням фторотану (галотана). Попередньо в дихальний контур наркозного апарату подається 100% кисень в обсязі 2-8 л/хв в залежності від віку дитини, який дихає їм у протягом перших 2-3 хвилин після накладення йому на обличчя наркозної маски. Потім до складу газової суміші додається при необхідності N2O у співвідношенні з киснем 1:1 або 2:1. Даною сумішшю дитина дихає протягом 1-2 хвилин, після чого за допомогою випарника в газову суміш подається севофлуран в об’ємній концентрації 0,5. В подальшому концентрація його підвищується на 0,5 об% після кожних 2-3 вдихів дитини і доводиться до 4об%. Через 2,5-3 хвилини від початку інгаляції може відзначатися швидко проходить стадія збудження, тривалістю не більше 20-30 секунд, що виявляється у невеликих рухах кінцівок і підвищення м’язового тонусу. Тривалість індукції наркозу при застосуванні даної методики до настання стадії наркозу ПН становить від 5 до 7 хвилин.
«Болюсная» індукція
Метод «болюсної» індукції або швидкої інгаляційної індукції по життєвої ємності легень (БИИЖЕЛ) полягає в наступному. Дихальний контур наркозного апарату попередньо заповнюється сумішшю кисню і севофлурана з концентрацією анестетика на вдиху 8об% до отримання аналогічного показника на екрані газового аналізатора. Для цього попередньо в контур подається кисень в обсязі 2-8 л/хв в залежності від віку дитини і одночасно включається випарник з показником подачі анестетика в концентрації 8об%. Дихальний контур наркозного апарату продувається даної газонаркотичної сумішшю з заповненням і спорожненням тричі дихального мішка апарату. Це дозволяє забезпечити в контурі наркозного апарату необхідну «болюсную» концентрацію анестетика при першому ж вдиху хворого. Якщо пацієнт — контактний дитина старшого віку, то при накладенні маски його просять зробити глибокий вдих, затримавши дихання на 2-3 секунди, потім глибокий видих, так 3-4 рази. Зазвичай до 3-го — 5-го вдиху (приблизно 15-20 секунд від початку апаратно-масочного наркозу) свідомість втрачається. Минуща стадія збудження виникає через 1,5-2 хвилини від початку інгаляції газонаркотичної суміші і триває не більше 20-30 секунд. Далі знижується концентрація севофлурана на випарнику до 3-6 про%, досягаючи цільової концентрації в видихається суміші 2,6 об% (що дорівнює 1,3 МАК), і підтримується на цьому рівні до настання поверхневого рівня хірургічної стадії наркозу.
Поверхневий рівень хірургічної стадії наркозу (III1) настає при застосуванні даної методики до 3-5-й хвилині і вважається досягнутим за сукупності таких критеріїв:
зникнення війкового, рогівкового і ковтального рефлексу,
центральне розташування очних яблук, вузькі зіниці зі слабкою фотореакцией,
рівне дихання,
зниження м’язового тонусу,
відсутність реакції на больовий подразник (установка в/в катетера),
зниження биспектрального індексу (BIS) до 40,
зниження слухових викликаних потенціалів (АЄР) до 30.
Важливим показником глибини сну при проведенні наркозу є індекс биспектрального аналізу електроенцефалограми, який успішно дозволяє визначати у дітей система BIS ХР, що складається з монітора А-2000 ХР і спеціальних сенсорів для дітей. Дана система дуже стійка до появи артефактів із-за впливу різної апаратури в операційній, визначає і відфільтровує перешкоди, що з’являються з-за м’язової активності і зовнішніх ів, високочутлива і стійка в роботі при використанні високоактивних анестетиків (рис. 4).
У всіх випадках застосування даного монітора вдавалося достовірно в режимі реального часу констатувати різну ступінь глибини сну дитини по мірі його засипання під впливом газонаркотичної суміші з севофлураном. Не було жодного випадку, коли свідчення приладу не відповідали клінічним симптомам адекватності рівня анестезії.
Слід зауважити, що дана методика оцінки глибини сну дозволяє не тільки судити про рівень вимикання свідомості в період індукції наркозу, але й високоефективна в період підтримання наркозу, дозволяючи практично усунути ризик передчасного виходу з нього, зменшити витрату анестетика, а також скоротити час виходу з наркозу. Безсумнівно, що об’єктивно контрольований рівень седації дає можливість запобігти передозування використовуваних препаратів, і тим самим попередити або знизити можливий ризик пов’язаних з цим ускладнень.
Крім глибини сну з допомогою приладу А-2000 з сенсорами для дітей були отримані об’єктивні дані про швидкості настання сну, що підтверджувалося кривий оцінюваного показника.
Рис. 5. Динаміка зміни показників BIS і АЕР під час «болюс-ної» індукції севофлураном. По осі ординат — рівень неспання (сну) в умовних одиницях, по осі абсцис — час у хвилинах
На рис. 5 представлена динаміка змін показників биспектрального індексу (BIS) і слухових викликаних потенціалів (АЄР) під час «болюсної» індукції севофлураном.
Примітно, що вже до кінця 1-ї хвилини після інгаляції севофлураном свідомість у дітей вимикалася і відповідало 45% від вихідної величини, що вказувало на достатню ступінь седації і глибину сну.
Відмінності в динаміці настання адекватного рівня седації при використанні рекомендованих методик індукції анестезії севофлураном представлені в таблиці 6
Таблиця 6. Середній час у хвилинах на різних стадіях індукції анестезії севофлураном у дітей (М±m, п= 25).
* — достовірна відмінність від аналогічного етапу при «болюсної» індукції, р<0,05.
Методики покрокового і «болюсної» індукції анестезії севофлураном мають принципові відмінності тільки в період введення пацієнта в наркоз. Надалі на етапі підтримання анестезії ніяких відмінностей немає і для забезпечення адекватності перебігу наркозу необхідно, щоб концентрація севофлурана на видиху відповідала необхідної величиною мінімальної альвеолярної концентрації (МАК) (табл. 7).
Таблиця 7. Концентрації севофлурана на видиху в об.%, відповідні величинам 1 МАК і 1,3 МАК в контурі з високим газотоком
Достатньо великий досвід використання нами севофлурана в різних областях хірургії, діагностичних та лікувальних втручань (а це більше 1500 анестезіологічних посібників у дітей в віці від 3 місяців до 18 років) свідчить про наявність деяких особливостей застосування даного препарату.
