Анестезія при абдомінальному розродженні жінок з гестозом

Традиційна двоетапна схема анестезіологічного посібника з поверхневою анестезією на етапі операції до вилучення плоду при гестозу є неадекватною через відсутність аналгетичного ефекту і відсутність нейро-вегетативної блокади, що призводить до моделювання артеріальної гіпертензії, відповідної гестозу максимальному ступені тяжкості і, в ряді випадків, провокує крововилив у мозок, набряк легенів, гостра ниркова недостатність, синдром ДВЗ крові у матері і важку гіпоксію плода, що пов’язано зі зниженням маткового кровотоку (рис. ). При важких формах гестозу показано розродження тільки в умовах максимального захисту.

В якості ілюстрації наводимо дані артеріального тиску під час операції кесаревого розтину у жінок з прееклампсією та еклампсією в умовах ввідного наркозу тіопенталом натрію в дозі 5-7 мг/кг (табл. ).

Як видно з представлених даних, у групі померлих жінок при розрізі шкіри в умовах неадекватного ввідного наркозу моделюється гестоз крайнього ступеня тяжкості за рівнем артеріального тиску, що у двох (10%) випадках стало причиною інтраопераційного крововиливу в мозок і летального результату, у двох сприяло розвитку HELLP-синдрому, у трьох — провокувало розвиток коматозного стану після операції через вираженого набряку головного мозку з вогнищами ішемії.

Рис.1. Зміна артеріального тиску, концентрації норадреналіну і маткового кровотоку при стресі. (S. M. Shnider, 1993)

Показники артеріального тиску у жінок з прееклампсією та еклампсією при операції кесаревого розтину (M +m).

Примітка: * — р<0,05 по відношенню до вихідного рівня.

Оптимальним строком для пологів є проміжок відносної стабілізації гемодинаміки при проведенні інтенсивної терапії тяжкої форми гестозу, а в тому випадку, коли операція починається на тлі повторної декомпенсації, забезпечити адекватну анестезіологічну захист значно важче.

1. ВНУТРІШНЬОВЕННИЙ НАРКОЗ З ШВЛ

Застосування наркотичних анальгетиків і седативних засобів забезпечує максимальний захист організму матері при операційному стресі і антенатальну захист плода. При цьому варіанті анестезії необхідні умови для проведення продовженої ШВЛ новонародженому.

Підготовка: див. лікування прееклампсії.

Премедикація: атропін(метацин) 0,5 мг, димедрол 20 мг, фентаніл (ремифентанил) 70-100 мкг (1-1,5 мг/кг), промедол 20 мг, морфін 10 мг.

Миоплегия при інтубації трахеї: деполяризующие міорелаксанти.

Вступний наркоз: (і/або) тіопентал натрію або гексенал 7-8 мг/кг, бриетал 1,5-2 мг/кг, диприван 2,5-3 мг/кг, закис азоту 2:1.

Підтримка анестезії: промедол 20-30 мг або фентаніл 100-200 мкг, закис азоту, дроперидол, бензодіазепіни. Допустимо застосування этрана або изофлюрана (форан) в концентрації 0,25-0,75 об.%

Релаксант: ардуан 0,05 мг/кг, тракриум 0,5 мг/кг.

Терапія: див. терапію прееклампсії.

Подальша тактика: подовжена ШВЛ в умовах міорелаксації і седатации бензодіазепінами та наркотиками.

2. ЕПІДУРАЛЬНА АНЕСТЕЗІЯ

Рис. 2 Зміна артеріального тиску і маткового кровотоку при спінальної анестезії і після введення вазопресорів (S. M. Shnider, 1993)

Проведення епідуральної анестезії вимагає високої кваліфікації від анестезіолога-реаніматолога і може використовуватися як ізольований варіант і як компонент комбінованої анестезії, у тих випадках, коли потрібно ШВЛ. Як ізольований варіант епідуральна анестезія при операції кесаревого розтину може використовуватися тільки при гестозах легкого і середнього ступеня тяжкості. при важких формах гестозу необхідно проведення швл під час операції. Різке зниження АТ при регионрной анестезії (систолічний АТ менше 100 мм рт.ст.) призводить до такого ж зниження маткового кровотоку та гострої гіпоксії плода. Застосування епідуральної анестезії, яка викликає менші коливання артеріального тиску краще.

Пункція і катетеризація епідурального простору проводиться на рівні L1-Th12, катетер проводиться на 3 см вгору. Тест-доза лидакаина — 40 мг. Через 5 хв при відсутності ознак спинномозкової анестезії вводиться основна доза — 3 мг/кг лідокаїну + адреналін 1:200000. (тримекаїн 3% 20 мл, бупівакаїн (ропивакаин) 0,5%-15-20 мл) Для седатации використовується диприван в/в або барбітурати 100-200 мг. Після вилучення плоду в епідуральний простір вводиться або фентаніл (альфентанил) 50-100 мкг, або промедол 10 мг або морфін 5 мг, а для седатации можна використовувати бензодіазепіни (дормикум). Введення місцевих анестетиків з наркотичними анальгетиками триває в післяопераційному періоді для знеболювання та відновлення функції кишечника. Цей варіант анестезії забезпечує адекватну ефективну анальгезію і нейро-вегетативну блокаду (рис. ).

3. АНЕСТЕЗІЯ ПРИ ПЕЧІНКОВІЙ НЕДОСТАТНОСТІ

Підготовка: мінімальна тривалість при наявності а кровотечі. При вираженій артеріальній гіпотонії — підключення допмина до заповнення ОЦК. Протипоказаний фторотан.

Премедикація: преднізолон 60-90мг, атропін (метацин) 0,5-0,7 мг, димедрол 10-20 мг, фентаніл (ремифентанил).

Вступний наркоз: калипсол 2-3 мг/кг, ГОМК 2-4 г, закис азоту.

Миоплегия при інтубації трахеї: деполяризующие міорелаксанти дитилін, лістенон, міо-релаксин 2 мг/кг. При тяжкій печінковій недостатності можливе пролонгування дії деполяризуючих міорелаксантів до декількох годин після операції.

Підтримка анестезії: калипсол, ГОМК, фентаніл, бензодіазепіни, закис азоту.

Релаксант: деполяризующие (лістенон, дитилін) ардуан 0,05 мг/кг, тракриум 0,5 мг/кг.

Терапія: див. терапію печінкової недостатності.

Подальша тактика: поповнення крововтрати на операційному столі і тільки при стабільній гемодинаміці — транспортування в палату ІТ.

4. АНЕСТЕЗІЯ ПРИ ГОСТРІЙ НИРКОВІЙ НЕДОСТАТНОСТІ

ОПЕРАЦІЯ ВИКОНУЄТЬСЯ ТІЛЬКИ ЗА ЖИТТЄВИМИ

ПОКАЗАННЯМИ !

Підготовка: облік гідробалансу. При вираженій гіпергідратації ультрафільтрація або гемодіаліз повинні передувати операції. Корекція метаболічного ацидозу трісамін і бікарбонатом Натрію.

Премедикація: атропін (метацин) 0,5 мг, димедрол 10 мг, фентаніл (альфентанил, ремифентанил)100 мкг.

Вступний наркоз: ГОМК 4 м, калипсол 2 мг/кг, седуксен 10 мг. закис азоту.

Миоплегия при інтубації трахеї: антидеполяризующие міорелаксанти (тракриум)

Підтримка анестезії: калипсол, ГОМК, фентаніл, седуксен, закис азоту, этран, форан.

Релаксанти: антидеполяризующие.

Терапія: крововтрата повинна бути заповнена на операційному столі. Обсяг інфузійної терапії 600 мл + діурез і об’єм крововтрати.

Подальша тактика: подовжена ШВЛ і проведення гемодіалізу.

НАЙБІЛЬШ ПОШИРЕНІ ПОМИЛКИ

— при вираженій артеріальній гіпертензії проведення поверхневого наркозу на етапі до вилучення плоду;

— початок анестезії без проведення передопераційної підготовки при відсутності кровотечі.