Видеоторакоскопия у пацієнтів з об’ємними утвореннями органів грудної клітки

І. Р. Комарів, Е. А. Богуш, Т. М. Кочоян, Д. В. Чураков

Російський онкологічний науковий центр ім. Н.Н. Блохіна РАМН, Москва

В останнє десятиріччя найбільш інтенсивно розвивається областю хірургії є малоінвазивні оперативні втручання з використанням відеотехніки. Щорічно, завдяки сучасним прогресивним технологіям, з’являються все більш досконалі прилади та інструменти для видеохирургии. Вже для всіх очевидний успіх застосування нової техніки оперування в гінекології, загальної хірургії. Лапароскопічна холецистектомія в даний час є операцією вибору у більшості випадків лікування калькульозного холециститу. В онкології найбільш вражаючими є успіхи видеохирургии в лікуванні пухлин товстої кишки. Що стосується оперативного лікування пухлин іншої локалізації, то до теперішнього часу зберігається досить обережне ставлення до широкого впровадження эндовидеохирургических втручань. Наше повідомлення присвячено розділу, в якому застосування видеохирургической техніки ні в кого з онкологів не викликає сумніву. Мова йде про діагностичних втручаннях на органах грудної клітки.

У період з 1998 року в хірургічному відділенні діагностики пухлин НДІ клінічної онкології РОНЦ ім. Н.Н. Блохіна РАМН виконані 135 видеоторакоскопических втручань, основною метою яких з’явилися уточнення характеру патологічного процесу в грудній порожнині, отримання матеріалу для морфологічної верифікації діагнозу і, при можливості, — виконання радикальної операції.

Вік пацієнтів, серед яких було 71 жінки і 64 чоловіки, склав від 17 до 73 років, в середньому — 52,3 року.

Торакоскопия виконувалася пацієнтам, яким за допомогою комплексу діагностичних заходів не вдалося встановити діагноз і підтвердити його морфологічно, а також хворим, які отримали курс протипухлинного лікування, для оцінки ефективності проведеної терапії і ступеня лікувального патоморфозу. У 30 випадках (таблиця 1) виконана біопсія плеври, перикарда, в основному з приводу метастатичного ураження, у 4 випадках — видалення пухлини грудної стінки, у 45 хворих — множинна біопсія медіастинальних лімфатичних вузлів, з них з приводу лимфопролиферативного захворювання — 37, інших захворювань — 8. 48 пацієнтам виконані резекції легені, з них у 13 випадках вилучені два і більше фрагментів легеневої тканини (множинні резекції легені). Двічі проведена лобектомія з приводу периферичного раку. 6 хворим видалені пухлини і кісти середостіння. Слід зазначити, що в ряді випадків проводилися комбіновані втручання, коли резекція легені доповнювалася біопсією плеври та/або лімфатичних вузлів, виконувалася фенестрація перикарда для евакуації рідини з порожнини серцевої сорочки. Хірургічне втручання мало виключно діагностичний характер у 98 випадках, що становило 72,6%.

Таблиця 1.

Характер торакоскопічних втручань.

Розглядаючи технічну сторону питання, слід зазначити, що пацієнт на операційному столі розташовувався в положенні на боці; завдяки роздільній інтубації бронхів легке відключалася на стороні оперативного втручання. Операція, як правило, починалася з установки першого торакопорта для відеокамери в VI міжребер’ї по середній пахвовій лінії. Інші порти для маніпуляторів розташовувалися в залежності від локалізації патологічного вогнища в найбільш зручних місцях. На початковому етапі торакоскопії, в ході ревізії, спайковий процес різного ступеня вираженості виявлено у 30 з 135 хворих, тобто в 22% випадків, в тому числі, тричі відзначена повна облітерація плевральної порожнини. Ці особливості перебігу пухлинного процесу, безсумнівно, ускладнюють хід торакоскопического втручання, роблячи його більш трудомістким і тривалим або навіть неможливим. У ряді випадків, а саме у разі розташування патологічного вогнища в товщі легеневої тканини перед операцією проводилася маркування пухлини з використанням якірної голки під контролем комп’ютерного томографа. Застосування такої методики істотно полегшує пошук патологічного об’ємного утворення. Біопсія об’ємних утворень виконувалася переважно щипцями 10 мм, так як при використанні інструменту 5 мм не завжди вдається отримати достатню кількість матеріалу для гістологічного дослідження, не деформувавши його. При резекціях легенів і лобэктомиях використаний апарат Endo GIA-30.

В ході всіх операцій отриманий матеріал для морфологічного дослідження, що дозволило вирішити поставлену діагностичну задачу. Виконання термінового гістологічного дослідження необхідно було 46 хворим для підтвердження факту біопсії саме пухлинної тканини. Діагноз злоякісного ураження встановлений в 122 з 135 хворих, доброякісні пухлини виявлено у 8 осіб, непухлинні захворювання — у 5 (туберкульоз, саркоїдоз Бека).

У зв’язку з неможливістю продовження операції в видеоторакоскопическом режимі виконана торакотомія 9 пацієнтам (6,7%), що в п’яти випадках було пов’язане з облітерації плевральної порожнини, в інших — з технічними труднощами, що виникли в процесі мобілізації патологічного об’ємного освіти і зупинки кровотечі. Проводилася видеоассистированная міні-торакотомія; довжина операційної рани не перевищувала 10см, однак цього було цілком достатньо для виконання втручання в повному обсязі завдяки застосуванню торакоскопа, що дозволяє ідеально візуалізувати операційне поле.

Використання видеохирургической техніки не скорочує тривалість операції, але і не збільшує її істотно, завдяки економії часу на етапах торакотомії і ушивання післяопераційної рани. Середня тривалість операції склала 39 хв. (від 20 до 160 хв.). З накопиченням досвіду тривалість видеохирургических втручань зменшувалася.

Післяопераційний період протікав у всіх хворих без ускладнень. Повторні операції не виконувалися. Дренажі видаляли через 24-48 годин після контрольної рентгенографії органів грудної клітки. Зазначено, що обсяг операційної травми був значно менше, ніж при торакотомиях. Так, наркотичні анальгетики застосовувалися протягом перших, рідше — друге доби, антибактеріальна терапія проводилася лише ослабленим хворим. На третю — п’яту добу пацієнтів виписували із стаціонару під амбулаторне спостереження.

Протипоказання до виконання торакоскопії обумовлені, в основному, або анестезиологическими причинами (неможливість проведення роздільної інтубації бронхів, тяжкість загального стану, наявність серйозних супутніх захворювань), або облітерації плевральної порожнини, що робить неможливим введення торакоскопа і маніпуляторів.

Після впровадження видеохирургической техніки у відділенні не виконуються такі втручання як парастернальная медиастинотомия, що пов’язано з її меншою інформативністю. Зведені до мінімуму також показання до проведення діагностичних торакотомії, які набагато травматичней видеоторакоскопических операцій. Досвід свідчить про великі переваги нових технологій, що дозволяють підвищити діагностичну цінність операції, зменшити післяопераційний больовий синдром, терміни перебування хворих у стаціонарі, прискорити реабілітацію хворих.

На закінчення хотілося б відзначити, що початковий етап нашої діяльності, а саме період накопичення досвіду і перетворення видеоторакоскопического втручання в рутинну діагностичну процедуру в повсякденному онкологічній практиці можна вважати завершеним. Отриманий досвід все ширше використовується у відділенні торакоабдомінальної онкології РОНЦ РАМН для виконання радикальних видеохирургических і видеоассистированных операцій у онкологічних хворих.