ЯРОСЛАВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ
Кафедра акушерства і гінекології Факультет підвищення кваліфікації і професійної підготовки фахівців охорони здоров’я
Посібник для лікарів і інтернів
ЯРОСЛАВЛЬ, 2007
Автори: доцент, к. м. н. Д. Л. Гур’єв, професор, д. м. н. M. Б. Охапкин, професор, д. м. н. М. В. Хитров, (кафедра акушерства і гінекології Ярославської Державної медичної академії – зав. каф. професор М. Б. Охапкин).
Методичний посібник рекомендовано Методичною радою з післядипломної освіти Ярославської Державної медичної академії. Затверджено центрально-координаційною радою академії. Рекомендовано Правлінням Ярославської організації Російської асоціації акушерів-гінекологів.
Саркоїдоз (хвороба Беньє-Бека-Шаумана) системне захворювання неясної етіології, що характеризується утворенням в тканинах гранульом, які складаються з Т-лімфоцитів і фагоцитів.
У ряді випадків захворювання може протікати безсимптомно.
У Росії саркоїдоз зустрічається з частотою 5 випадків на 100 000 населення (у США – 10-40 на 100 000). На частоту захворювання стать не впливає.
Гранульоми однотипні, округлі («штамповані»), чітко відмежовані від навколишньої тканини. На відміну від туберкульозних горбків у них відсутній казеозний некроз.
Зустрічається переважно у молодому і середньому віці 20-40 років. Уражаються практично усі органи: найбільш часто відзначається ураження органів дихання, далі – шкіра (вузлувата еритема – у 25% випадків), очей (увеїт — в 25% випадків), лімфовузли, легені, печінка, селезінка, рідше — нирки, кістки.
Етіологія і патогенез саркоїдозу залишаються невивченими. Під впливом тих або інших причин (наприклад, мікобактерії і пропионибактерии) виникає локальна хронічна запальна реакція за типом утворення гранульом.
Діагноз
Необхідно встановлювати тільки після виключення туберкульозу, ВІЛ-інфекції, системних захворювань сполучної тканини. Обов’язковим вважається морфологічне підтвердження захворювання.
Симптоматика захворювання: кашель, задишка, болі в грудній клітці, швидка стомлюваність, слабкість, нездужання, лихоманка, втрата ваги.
Патологічні дані рентгенограми легень відзначаються в 90% випадків:
інтерстиціальний пневмоніт – головна ознака ураження легень (інтерстиціальні/альвеолярні інфільтрати);
лімфаденопатія, особливо середостіння (двостороння прикоренева аденопатія), зустрічається в 75-90% випадків;
у половини пацієнтів зміни на рентгенограмі не зазнають зворотних змін.
Раптовий початок захворювання спостерігається у 25% пацієнтів, 10% на момент встановлення діагнозу симптомів не мають.
Існують 4 стадії захворювання, що базуються на ступені залученні в процес легеневої тканини.
I стадія – наявність двосторонньої прикореневій (внутригрудний) лімфоаденопатії, яка частіше супроводжується збільшенням лімфовузлів у правій паратрахеальной області. У 75% таких пацієнтів захворювання спонтанно регресує протягом 1 – 3 років.
II стадія – двостороння прикоренева лімфоаденопатія у поєднанні з інтерстиціальними інфільтратами. У 2/3 пацієнтів захворювання лікується самостійно, у решти хворих процес або прогресує, або тривалий час персистує.
III стадія – інтерстиціальні інфільтрати в поєднанні з «сморщиванием» прикореневих лімфовузлів.
IV стадія – прогресуючий фіброз.
Загальний прогноз
Одужання без лікування настає у 50% випадків.
У половини пацієнтів залишається легка поліорганна недостатність, яка далі не прогресує.
Приблизно у 10% пацієнтів захворювання призводить до смерті:
При відсутності лікування в III та IV стадіях, легенева функція прогресивно погіршується.
Крім органів дихання уражаються шкіра (папули, шкірні вузлики, вузлувата еритема), лімфатична система (лімфаденопатії), очей (іридоцикліт, хоріоретиніт, кератокон’юнктивіт) і печінка. Рідше зустрічаються ураження селезінки (спленомегалія), нервової системи, слинних залоз, кісткового мозку, ротової порожнини, серця, нирок, кісток, м’язів і суглобів.
Для саркоїдозу характерно порушення кальцієвого гомеостазу у вигляді гіпер – і гипокальциемий.
Поза вагітності в якості маркера активності саркоїдозу може використовуватися рівень ангіотензин-перетворюючого ферменту (АПФ).
Лікування:
Ключовими препаратами в лікуванні саркоїдозу є кортикостероїди.
При відсутності виражених симптомів ураження легенів лікування відкладається на кілька місяців. При відсутності поліпшення призначається преднізолон щодня по 1 мг/кг на 4-6 тижнів.
При неефективності стероїдів використовуються хлорокин, метотрексат, азатіоприн, пентоксифілін, талідомід, циклофосфамід, циклоспорин, інфліксімаб.
Важливо відмітити, на сьогодні не зрозуміло, чи необхідна тривала стероїдна терапія у пацієнтів з безсимптомним перебігом захворювання.
Ризик для матері
Саркоїдоз рідко вражає жіночу репродуктивну систему, хоча відомі випадки ураження ендометрія, яєчників і вузлів лейоміоми.
Системний саркоїдоз при відсутності значних респіраторно-гемодинамічних порушень не знижує плодючість і не підвищує ризик ускладнень з боку матері та плоду.
Вагітність не погіршує перебіг саркоїдозу.
При вагітності захворювання може поліпшувати своє протягом, мабуть, внаслідок збільшення концентрації вільного кортизолу.
У деяких хворих саркоїдоз розвивається прогресивний легеневий фіброз і гипоксиемия з результатом в легеневе серце і легеневу гіпертензію.
Середньотяжка та тяжка форма легеневої гіпертензії вважаються показанням для переривання вагітності у зв’язку з високим ризиком материнської смертності (до 50%).
Ризик для плоду
Не існує специфічних факторів ризику, що призводять до порушення стану плода.
Нелікована гіперкальціємія у матері теоретично може призвести до гіпокальціємії і тетанії у новонароджених. Однак при саркоїдозі гіперкальціємія частіше помірна і рідко викликає які-небудь проблеми в неонатальному періоді.
Саркоідние гранульоми можуть бути виявлені в плаценті, але ніколи не формуються у плода.
Підготовка до вагітності
Оцінити ступінь сатурації кисню (SaO2) у спокої і після фізичного навантаження.
Досліджувати функцію зовнішнього дихання (включаючи дослідження дифузійної ємності монооксиду вуглецю – чутливий тест наявності інтерстиціальної легеневої патології).
Виконати рентгенографію легень.
Виконати лабораторні тести – загальний аналіз крові, печінкові ферменти, креатинін, сироватковий кальцій, азот в сечі.
Прогноз при вагітності:
Пацієнтки з I і II стадіями і незначними внелегочными проявами в цілому мають сприятливі результати вагітності.
При більш важких ступенях захворювання можливе прогресування саркоїдозу і необхідність проведення терапії, що ймовірно, може ускладнити перебіг вагітності.
Як правило, використовуються препарати не чинять побічного ефекту на плід.
Ведення вагітності
Обстеження:
Задишка є одним з проявів нормальної вагітності, але може бути і симптомом саркоїдозу II стадії.
Скарги на наростаючу задишку у вагітної з саркоїдозом диктують необхідність визначення сатурації кисню (SaO2) у спокої і після фізичного навантаження, проведення рентгенографії легень, визначення функції зовнішнього дихання, у тому числі дифузійної ємності монооксиду вуглецю.
Визначення клітинного складу крові, печінкових ферментів, креатиніну, кальцію, необхідно проводити не рідше одного разу на триместр.
У деяких випадках для визначення поширення захворювання необхідно проведення високоразрешающей комп’ютерної томографії. Це дослідження не протипоказано при вагітності.
Болючість суглобів та вузлувата еритема можуть свідчити про прогресування саркоїдозу, хоча ці симптоми зустрічаються і при нормальній вагітності.
У пацієнток з саркоїдозом може розвиватися гіперкальціємія, частково провокує також вживанням вітаміну D.
Навіть при нормальному рівні кальцію в крові, пов’язана з саркоїдозом гіперурикемія може призводити до нефрокальцинозу.
Лікування
Системні кортикостероїди призначаються при наявності симптомів саркоїдозу: 1мг/кг преднізолону на добу. При наявності відповідних показань користь від призначення глюкокортикоїдів при вагітності перевищує їх потенційний шкоду.
При необхідності лікування іншими препаратами (див. вище) потрібно ретельно оцінювати необхідність застосування цих медикаментів і їх можливих ембріо – і фетотоксичный ефект.
Лікування і контроль за ефективністю лікування проводять спільно пульмонолог і акушер-гінеколог.
Слід пам’ятати: вагітним з саркоїдозом протипоказаний прийом вітаміну D та препаратів кальцію.
Розродження
При наявності ураження паренхіми легень переважніше використання епідуральної анестезії, а не загального знеболювання.
Жінкам, які отримували глюкокортикоїди більше 2 тижнів протягом попереднього року, слід призначати високі дози стероїдів під час пологів і протягом доби після пологів за схемою, зазначеної в розділі «Ведення та розродження вагітних з бронхіальною астмою».
Післяродовий період: не існує яких-небудь специфічних рекомендацій щодо ведення післяпологового періоду у жінок із саркоїдозом.
Ще раз нагадуємо: гіперкальціємія у матері теоретично може призвести до гіпокальціємії і тетанії у новонароджених.
