Введення
Навчально-методичний посібник з техніки відновлення цілісності шкірних покривів після нанесення травматичних або операційних ран являє собою блок інформації для самостійної роботи студентів з освоєння навичок накладення швів. Необхідні з цього питання не систематизовані і розкидані по численних порад, що робить їх мало доступними в процесі навчання більшості студентів.
На підставі даних літератури і практичного досвіду ми спробували допомогти студентам оволодіти технікою накладання швів при закритті хірургічних ран, допомогти уникнути помилок і організувати профілактику ускладнень при багаторазовому, щоденному виконанні цього етапу хірургічної допомоги пацієнтам.
У подальшому описі нам доведеться постійно звертатися до терміну тканина. Під цим ми розуміємо групу або шар спеціалізованих клітин, спільно виконують певну функцію. Кожна тканина володіє характерними властивостями, що визначають як функцію даної тканини, так і її міцність і опір на розрив. Міцність визначає здатність тканини витримувати шкідливу дію, в той час як тривалість процесу загоєння від неї (міцності) не залежить. Шкіра і фасція є найміцнішими тканинами в організмі, їх міцність у процесі загоєння відновлюється повільно. До факторів, що визначає міцність тканини і терміни її регенерації, належать комплекція пацієнта, його вік та вага тіла, товщина тканини, наявність набряку та індурації (ущільнення тканини у відповідь на здавлювання або пошкодження).
Порушення нормальної цілісності тканин, отримане при будь-якому виді травми або хірургічного розрізу, ми називаємо раною. Якщо пошкодження тканини значні, розраховувати на загоєння природним шляхом (без ускладнень або грубого рубцювання) не доводиться, відновленням тканин у подібній рані займається хірург.
Довжина, область і напрям розрізу повинні забезпечувати необхідні для передбачуваної операції робочий простір і оптичний доступ до об’єкта операції. При цьому необхідно враховувати, що все це відіб’ється на характері загоєння операційної рани. В одній і тій же області тіла один з розрізів заживає майже непомітним рубцем, а інші -з утворенням келоїдних рубців. Подібний результат залежить від руху м’язів і різного натягу окремих ділянок шкіри.
Langez (1861) описав напрямок розрізів, сприяють хорошому загоєнню ран, грунтуючись на вивченні статичних сил зміщення шкіри на трупі. Цими розрізами продовжують користуватися хірурги і в даний час.
Robin (1948) і Kraissl (1951) рекомендували проводити вертикальне розсічення шкіри по відношенню до лежачої під нею м’язам. Подібний напрямок розрізу обрана в зв’язку з тим, що шкіра пов’язана сполучною тканиною з фасцією, що проходить в тому ж напрямку. Ці розрізи в більшості областей тіла відповідають ліній натягу шкіри. Рухи м’язів і пов’язане з ними роздратування поруч лежачих тканин впливає на швидкість і якість формування післяопераційного рубця. Якщо лінія розрізу відповідає основному напрямку руху м’язів, то формується виражений гіпертрофований рубець, який в подальшому зморщується. Якщо ж рубець розташовується над суглобом, особливо на згинальної поверхні, то може розвинутися виражена контрактура. На обличчі келоїдний рубець зміщує рухливі тканини і призводить до порушення міміки. Слід зазначити, що лінії розрізу бажано проводити перпендикулярно длиннику м’язів .
Техніка роз’єднання тканин. При розтині тканин необхідно проводити розріз шкіри одним, рівномірно-розподіленим зусиллям скальпеля. Глибше лежачі тканини розсікають або розводять, з максимально можливим збереженням цілісності підлягають нервів, кровоносних судин і м’язів.
Поводження з тканинами. Бережливе ставлення до тканин — основна умова їх швидкого загоєння надалі. Протягом всієї операції хірург повинен обережно і лагідно поводитися з рассекаемыми тканинами. Ранорасширители і гачки слід накладати обережно, уникаючи зайвого здавлення і, тим більше, розтрощення тканин, так як це порушує крово – і лимфоток, викликає зрушення в локальній фізіології тканин -і схильність до їх інфікування.
Гемостаз. Використовують механічні, термічні і хімічні методи зупинки кровотечі. Якісно виконаний гемостаз полегшує роботу хірурга, забезпечуючи кращу видимість в операційній рані. Ретельний гемостаз запобігає утворення післяопераційних гематом.
Видалення некротичних тканин і чужорідних тел. Досить повне видалення девіталізованих (розтрощених, некротизованих) тканин і впроваджених чужорідних тіл і речовин — необхідна передумова для успішного загоєння рани, що особливо актуально при пошкодженнях травматичного генезу.
Навантаження на рану в післяопераційному періоді. Надмірна рухова активність пацієнта в післяопераційному періоді може призводити до надмірних навантажень на що формується рубець. Тому повинна бути забезпечена достатня іммобілізація країв рани протягом достатнього часу після операції. Це дозволить уникнути неспроможності швів, надмірного рубцювання і забезпечить ефективне загоєння. Шовний матеріал. Він повинен володіти:
1. високою і рівномірною міцністю на розтяг, що дозволяє використовувати більш тонкі нитки;
2. стерильністю і передбачуваними властивостями;
3. рівномірним діаметром, гнучкістю(для простоти обігу та надійності завязываемых вузлів), відповідним розміром;
4. відсутністю речовин і домішок, здатних посилити реакцію тканини на його присутність.
У кожному конкретному випадку шовний матеріал підбирається хірургом індивідуально, що дозволяє зіставляти тканини з мінімальною травматизацією і з досить точним зіставленням їх країв для виключення «мертвих» просторів в рані.
Останні утворюються з-за часткового розходження країв рани там, де не вдається досягти достатнього дотику тканин. «Мертвий простір» частіше формується у жировому шарі, що має слабке кровопостачання і неоднакову товщину. Профілактика їх утворення під час операції полягає в ретельному анатомічно обгрунтованого зіставленні тканин, а в післяопераційному періоді — в адекватному дренуванні або накладення тугої пов’язки на рану. Крім того, при виборі шовного матеріалу слід також враховувати локалізацію рани, розташування тканинних волокон та індивідуальні особливості пацієнта. Взаємодія тканини з шовним матеріалом в післяопераційному періоді може стати причиною значного дискомфорту і грубого рубцювання в результаті ішемічних порушень в області шва. Можливість розвитку цього ускладнення слід враховувати при зав’язуванні вузлів. Хірург повинен підходити до накладання швів на рану строго індивідуально (з одного боку, при зведенні і зіставленні країв рани необхідно достатній натяг швів для запобігання утворення «мертвих просторів», а, з іншого боку, занадто сильне затягування швів викликає біль і дискомфорт з розвитком ішемії і некрозу тканини в післяопераційному періоді).
Матеріали, використовувані в хірургії поділяються на дві основні групи: не розсмоктуються і розсмоктуються в тканинах через певний проміжок часу. До не розсмоктується відносять: шовк, окремі види синтетичних ниток, металевий дріт без покриття або з покриттям спеціальними сплавами. Вони не перетравлюються ферментами організму та не гидрализуются в тканинах; застосовуються для накладення швів на шкіру, апоневроз, сухожилля, грудину і т. п.
До розсмоктується відносять: кетгуты (простий, хромований), деякі види синтетики. Шви з цих матеріалів накладають на підшкірну клітковину, м’язи, порожнисті і паренхіматозні органи черевної порожнини і т. п.
Шовний матеріал може складатися з одного (монофіламентний) або декількох (мультифіламентний) натуральних волокон, синтетичних або органічних речовин. Мультифіламентна нитка складається шляхом скручування, в’язання або плетіння. Для закриття хірургічних ран використовуються лігатури достатньої довжини, фіксовані у звичайній або атравматичною голках.
Ряд первинних швів — це ряд швів, утримують краї рани в сопоставленном стані в процесі її загоєння первинним натягом. Ряд первинних швів може складатися з декількох вузлових швів або безперервного.
Вузлові шви. При накладення вузлових швів використовується кілька окремих лігатур. Кожна нитка після проведення її через тканини зав’язується і відрізається.
Закриття рани таким способом більш надійно, так як у випадку розриву (прорізування, розв’язування) однієї нитки інші шви продовжують утримувати краї рани в сопоставленном стані. Вузлові шви можуть бути вертикальними і горизонтальними П-образними. Вони можуть застосовуватися при інфікованих ранах, так як поширення мікроорганізмів уздовж лінії цих швів менш імовірно.
Безперервні шви — це серія стібків, виконана однією і тією ж ниткою хірургічного матеріалу.
Накладання безперервного шва починають з фіксації його в області одного з кутів рани, лігатуру проводять по черзі через край по всій довжині і закінчують вузлом в протилежному кутку. Безперервний ряд первинного шва накладається швидше ряду окремих вузлових швів, він надійніше завдяки рівномірному розподілу напруги по всій довжині нитки. При цьому натяг лігатури має бути досить сильним, але не надмірним, а відстань між окремими стібками в основному залежить від товщини тканини і в середньому становить 0,5-2 див. (чим тонша тканина, тим густіше слід накладати стібки). Прорізування одного стібка безперервного шва може розслабити весь шов. Уникнути цього можна використовуючи т. н. шов Мультановського (обметочний шов) (рис.6).
Підшкірні шви застосовують для ретельної адаптації країв рани. Ці шви накладають в підшкірній клітковини під эпидермальным шаром паралельно ходу рани по всій її довжині.
Всередині шкірні шви залишають після себе дуже тонкий рубець. Методика накладання шва — матрацний внутрішньошкірної шов представлений на рисунку 8.
Пластир для зіставлення шкіри (стріп) — це вузькі стерильні смужки тканини з липким шаром на одній стороні, використовуємо для апроксимації (з’єднання) країв шкіри. Ефективна альтернатива шкірним швах у тих випадках, коли початкова міцність і профілактика інфекції не настільки актуальні. Пластир застосовується не тільки самостійно, але в додатку до швах.
За деякими клінічними даними міцність ран лікованих цим методом наростає швидше, ніж ушитых звичайним способом. Проте є два очевидних недоліки: стрічки (стріп) нездатні зіставляти глибокі шари тканини і не зупиняють кровотечу з країв рани. Зазвичай пластир накладають на шкіру після накладання швів на глибше лежачі тканини, або використовують його як основний матеріал закриття рани в чергуванні з швами.
Діапазон оперативних втручань та методики операцій продовжують постійно переглядатися й удосконалюватися. У відповідності з новими вимогами також змінюються хірургічні інструменти, модифікуються шовні матеріали та методи закриття ран.
