Сучасні проблеми організації лікування хворих зі складними ушкодженнями таза в Білорусі

М. М. Дятлов

M. M. Dyatlov

Поєднані, множинні та ускладнені ушкодження тазового кільця — недостатньо вивчений розділ травматології, відноситься до області міждисциплінарних знань, яка включає не менше 20 спеціальностей. В останні роки зі збільшенням швидкості і кількості транспортних засобів і посиленням урбанізації життя в стаціонарах зростає число хворих з травмою таза, досягаючи в окремих клініках 20% [22-25]. У Гомельській області в останні 10 років пошкодження тазу відбуваються в 2-4 рази частіше, ніж у попереднє десятиліття. Крім того, з’явилися такі особливо важкі і украй небезпечні для життя травми, як відриви від тулуба ноги з частиною тазового кільця, многофрагментарные переломи кісток у 1-3 порожнинах та інші травми — типу «посаження на кіл». Проблема посилюється тим, що надання допомоги цим хворим у гострому періоді травми знаходиться на стику 12 спеціальностей хірургічного профілю, і тому потерпілі часом виявляються як би «нічиїми». Летальність в залежності від тяжкості травми і кваліфікації хірурга становить від 5 до 100% [1, 14, 15, 19, 21, 26], інвалідність— 22-66,7% [18, 20], незадовільні результати— 20-74% [3, 16, 17]. Всі разом зводить проблему в ранг державної.

Наявні наукові розробки (з питань клініки, діагностики, лікування, спеціального хірургічного інструментарію та організації допомоги хворим з цією патологією) нечисленні і вкрай обмежено впроваджуються в практичну охорону здоров’я Білорусі. Відставання багатьох регіонів нашої країни в дослідженнях розглянутої проблеми і повільне впровадження в практику їх позитивних результатів зумовлене багатьма об’єктивними і суб’єктивними причинами, в тому числі специфікою самого тазу — його анатомією і фізіологією його органів.

Травма тазу різноманітна, і головні сторони цієї проблеми численні: технічне забезпечення обстеження; спеціальний інструментарій для виконання оперативних втручань на кістках тазу та їх фіксації, а також на інших ділянках скелета; тактика при міждисциплінарної кооперації лікарів, які повинні одночасно надавати допомогу, включаючи оперативну; алгоритм (протокол) етапного ведення хворих; навченість медичного персоналу, особливо чергових лікарів, тим більше на виїзді, їх систематичне навчання; служба крові; система організації цілодобової спеціалізованої допомоги в адміністративному регіоні (наприклад, в області); конкретні реабілітаційні програми, наукові дослідження.

Для успішного вирішення проблеми необхідні зусилля і умови в трьох її складових ланках: 1) загальноосвітньому та постдипломном навчанні; 2) наукових дослідженнях; 3) практичній охороні здоров’я.

Перше ланка має дати можливість студенту вивчити теоретичні основи даної травми і отримати навички клінічної і променевої діагностики пошкоджень при порушеннях тазу, деякі навички в лікувальних посібниках (наприклад, скелетне витягування, місцева блокада, гіпсова іммобілізація кінцівок тощо), а курсанту з будь-яким стажем — поглиблені теоретичні знання та навички в за – критому і відкритому остеосинтезі тазового кільця, кінцівок і при втручаннях на внутрішніх органах (з урахуванням поєднаних травм). Це є фундаментом, основою професійної загальноосвітнього та післядипломного етапу діяльності ортопеда-травматолога або хірурга, який займається лікуванням хворих з розглянутою патологією. Необхідно накопичення кадрового потенціалу викладачів; створення навчальної бази для підготовки лікарів у медичних вузах і БелМАПО; підвищення кваліфікації на спеціалізованих і неспеціалізованих циклах удосконалення БелМАПО або внз; організація стажування у провідній національній клініці і відвідування зарубіжних.

Для цього необхідна стандартизація: 1) організаційних заходів (алгоритм дії медперсоналу при надходженні таких потерпілих); 2) кадрів викладачів; 3) матеріально-технічного забезпечення (інструментарій, апаратура); 4) типових програм; 5) інформаційного забезпечення (наукова, медична література, Internet, Medline тощо).

В даний час в Білорусі навчання не передбачає підготовку кадрів для лікувально-діагностичної допомоги хворим зі складними поєднаними та ускладненими ушкодженнями таза з урахуванням характеру і тяжкості сучасних травм і з позицій вимог сьогоднішнього дня. Викладання засноване на застарілої класифікації пошкоджень тільки кісткової тканини тазу (А. В. Каплан), не включає поєднані травми внутрішніх органів і поєднання з порушеннями інших ділянок скелета, не враховує ушкоджень роздільно тазового кільця і кульшової западини з позицій вельми важливих принципів стабільності, її виду та ступеня за кожне порушення окремо. Навіть найбільш поширена у світі класифікація AO/ASIF не враховує всього різноманіття груп, типів і поєднань порушень тазу. Викладається методика променевого обстеження при травмі тазу включає, по суті, лише оглядову рентгенограму (ОР), не використовуючи многопроекционные косі рентгенівські знімки і з функціональним навантаженням, комп’ютерну томографію (КТ), магнітно-ядерно-резонансну томографію (М(Я)РТ), сцинтиграфію, УЗД тазу, доплерографію його судин. Лікувальна тактика заснована на стриманому ставленні хірургів до оперативних втручань при складних пошкодженнях таза (включаючи важкий шок) в гострому періоді травми та по його закінченні, на вичікувальному спостереженні і перевазі консервативного методу. Слід сказати, що не тільки відсутні спеціальні хірургічні інструменти, але і не привертається увага до їх розробки. Вони повинні бути адекватними тривимірним, складним за формою, рельєфу і структурі кісток тазового кільця, а також взаиморасположению його і м’якотканинних структур (магістральних судин, венозних сплетінь, нервів), внутрішніх органів (сечоводів, сечового міхура, кишечника, яєчників і т. д.) і відповідно утворився і сместившимся фрагментів таза. Непритягнення творчої думки інженерів до специфіки хірургії тазу, що має справу з надзвичайно своєрідними анатомо-фізіологічними даними, є причиною обмеженого вибору хірургічного інструментарію, що особливо драматично при невідкладному або екстреному внутрішньому остеосинтезі. Поєднані або множинні травми тазу на курсах удосконалення зовсім не вивчаються, немає і відповідних програм викладання. Де стажист або студент може побачити оперативне відновлення анатомії тазового кільця при її переломах, тим більше при поєднаних пошкодженнях, з одночасним втручанням на внутрішніх органах, якщо воно виконується тільки в Гомельській області і 6-ї клінічної лікарні р. Мінська і не передбачено в БелМАПО? А для бажаючих навчитися цьому самостійно існує інформаційна проблема — недосяжні багато журнали (в останні роки вони не надходять до бібліотеки), вихід в Internet за – труднен з-за фінансового незабезпечення, Medline включає тільки резюме, навіть з Росії збірники праць надходять обмежено.

Тим не менш, ми вважаємо, можлива поступова успішна організація цього першого ланки завдяки кадрового потенціалу ортопедів-травматологів (вчених, викладачів і практиків) клінік Гомельського державного медичного інституту, Білоруського медичного університету, БелМАПО.

Наукові дослідження — друге ланка розглянутої проблеми. Вони тісно пов’язані з іншими складовими її ланками, передбачають удосконалення діагностики та лікування хворих з травмою тазу і поліпшення навчання фахівців-практиків. Найкращим чином вони можуть проводитися в багатопрофільних обласних клінічних лікарнях (МОКБ), оскільки потерпілі зі складною поєднаною та ускладненою травмою зосереджуються переважно в таких установах, які до того ж є базами кафедр інститутів, академій та організаційно-методичними центрами адміністративних регіонів (областей). Провідними завданнями МОКБ при пошкодженнях таза повинні бути наступні:

1. Орієнтація наукових досліджень на виявлення:

а) прихованих ушкоджень тазового кільця і внутрішніх органів в його межах і черевної, грудної і черепної порожнинах;

б) найкращих форм міждисциплінарної кооперації фахівців при ускладнених, множинних, поєднаних травмах тазу.

2. Розробка:

а) раціональних оперативних доступів до тазу;

б) способів закритого вправлення його переломів і вивихів;

в) спеціальних інструментів, апаратів і пристосувань для транспортування, обстеження та консервативного лікування хворих, для оперативних як відкритих, так і закритих втручань на ньому;

г) організаційних форм забезпечення в регіоні цілодобової спеціалізованої допомоги страждаючим з ушкодженнями таза.

3. Зниження летальності та отримання економічного ефекту у вигляді скорочення перебування в стаціонарі, тимчасової непрацездатності та інвалідності.

4. Впровадження результатів наукових досліджень у практичну охорону здоров’я.

5. Патентування нових розробок, випуск конкурентоспроможної продукції та вихід на світовий ринок.

6. Наукові публікації результатів досліджень.

Для реалізації наукових досліджень на сучасному рівні за такою програмою необхідно мати на клінічних базах, крім нормально функціонуючого рентгенкабінету, насамперед КТ, переважно з реконструкцією, М(Я)РТ, апарати для сцинтиграфії, УЗД, лапароскоп і т. д. для розробки нових способів променевої та клінічної діагностики. Оскільки таких хворих багато і при поєднаних і множинних ушкоджень тазового кільця у них є близько 300 статистичних параметрів, які потрібно враховувати при аналізі, необхідна ще і комп’ютеризація для створення банку даних.

Досвід, набутий в Білорусі, країнах СНД і у клініках Заходу, показує, що більш ніж у половині випадків всіх ушкоджень таза показана його КТ — внаслідок труднощів виявлення травм із-за його тривимірності (так само як і при травмі хребта). Це означає, що в кожній лікарні, де є велике ортопедо-травматологічне відділення, наприклад в ЛШМД, МОКБ, необхідно мати КТ, М(Я)РТ.

У Гомельської обласної клінічної лікарні використовуються ці методи діагностики. Особливо цінна в практичній та науковій роботі КТ, яка дозволяє затвердити вірність результатів наукових досліджень — наприклад, довести без оголення кістки на операції або аутопсії, що є прихований перелом тазу. За допомогою КТ підтверджена доказовість кількох нових симптомокомплексов прихованих на ОР переломів тазу. Створена анкета комп’ютерного банку даних для постраждалих з травмою тазу. Співпраця ортопедів-травматологів клініки Гомельського медінституту з інженерами місцевих заводів дозволяє уже тепер проводити спеціальні наукові дослідження з проектування конструкцій інструментів і апаратів, потреба в яких відкривається по ходу клінічної (включаючи операції) роботи з хворими.

Зосередження в Гомельської обласної клінічної лікарні постраждалих з важкою травмою тазу, що доставляються з ЦРЛ, при наявності зазначених технічних засобів обстеження та цілеспрямованих наукових досліджень дозволило отримати статистично достовірне кількість спостережень багатьох сотень хворих і здійснити наступне:

1. Розробити лікувальну тактику при різних рідкісних і важких поєднаних травмах (наприклад, при розриві прямої кишки + лона більше 8 см + переломі стегна або розрив піхви + кишки + крижово-клубового суглоба або при дефект передньої стінки живота + розриві сечового міхура + відкритому розриві лонного симфізу і переломі лонних кісток).

2. Виявити:

а) закономірність клінічних проявів прихованих пошкоджень магістральних судин тазу в заочеревинному просторі;

б) закономірність типових прихованих переломів і зміщень крижів або середнього відділу тазу;

в) реальну потребу в розробці тих чи інших спеціальних хірургічних інструментів для оперативного втручання на тазі та його органах, кровоносних судинах в різні періоди травми (як в гострому, так і у відновлювальному), їх ефективність або потреба в доопрацюванні;

г) переваги нових оперативних доступів і способів закритого вправлення тазу;

д) переваги і слабкі сторони нових діагностичних прийомів і пристосувань для них.

3. Виробити:

а) форму цілодобового надання термінової спеціалізованої допомоги бригадою хірургів у відповідності з пошкодженими органами (включаючи анестезіологів для реанімації та складного анестезіологічного посібника);

б) допустимі межі одномоментних оперативних втручань на кількох (2-4) травматичних осередках (особливо при відкритих множинних і поєднаних ушкодженнях).

4. Проводити:

а) патентування нововведень;

б) впровадження в практику ЦРЛ та міських лікарень області наукових теоретичних, діагностичних, технічних і медичних розробок.

Звичайно, все це можливо при наявності у дослідників (ортопедів-травматологів та інших хірургів) творчої активності біля ліжка хворого, за операційним столом, в кабінетах променевої діагностики, в бюро судово-медичної експертизи, в патологоанатомічному відділенні, у віварії при співпраці з інженерами і робітниками місцевих заводів.

Виконання наукових розробок у різних аспектах ушкоджень таза в стінах МОКБ сприяє швидкому впровадженню нових ідей та методик у практичну охорону здоров’я — на рівень ЦРЛ, міських лікарень і поліклінік. Це відбувається під час обласних та регіональних семінарів для лікарів хірургічного профілю (ортопедів-травматологів, хірургів, урологів, анестезіологів-реаніматологів, нейрохірургів, ангиохирургов і т. д.), на науково-практичних заняттях з працівниками лікарень регіону, включаючи рентгенологів. І все це завдяки тому, що МОКБ мають безпосередній і тісний зв’язок з ЛПУ практичної охорони здоров’я, є керівними організаційно-методичними органами для них і, що ще дуже важливо, — завдяки директивним вимогам головного спеціаліста регіону (області),

який є одночасно і завідувачем ортопедо-травматологічним відділенням МОКБ.

Важливий момент другого ланки розглянутої проблеми — публікація результатів наукових досліджень і ступінь залучення кадрів в наукові дослідження, винахідництво, раціоналізаторський рух. Тут ми зустрічаємо кілька труднощів загальнонаціонального масштабу.

1. У Білорусі не видається жодного хірургічного і жодного ортопедо-травматологічного журналу при населенні країни в 10 мільйонів чоловік, у той час як у подібних за чисельністю країнах — Болгарії (9 млн), Угорщини (10,7), Чехії (10) — виходять ті і інші. Ортопеди-травматологи нашої країни, як і хірурги, публікують свої роботи в загальномедичних журналах, наприклад у «Медичних новинах», «Охорону здоров’я», «Медицині», але в них статті чекають черги тривалий час.

2. В наших журналах мало друкованих сторінок (84, 64 або 48), частка статей з ортопедо-травматологічного темами недостатня, розміри їх також обмежені – не більш 8-9 сторінок (що буває вкрай рідко). Але й цієї кількості часто не вистачає для глибокого викладу багатьох проблем ортопедії і травматології, яка потребує включення численних ілюстрацій, наприклад рентгенограм, комп’ютерних томограм і т. д.

Ці дві обставини вкрай обмежують своєчасність і повноту доведення до відома фахівців підсумків наукових розробок, дискусій, і тому зазначені журнали нечасто збуджують інтерес до ортопедії і травматології. У зв’язку з цим білоруські ортопеди-травматологи змушені публікуватися в таких журналах, як «Вісник травматології і ортопедії ім. Приорова», «Вісник рентгенології і радіології», «Медична техніка», «Синграальная хірургія», «Вісник травматології і ортопедії Росії», «Вісник хірургії ім. Грекова».

Все це означає, що ортопедотравматологическая служба в Білорусі, маючи 5 спеціалізованих кафедр і НДІТО, потребує національному науково-практичному журналі і цілком зможе забезпечити надходження матеріалів для публікацій, щоб журнал виходив раз на 2-3 місяці.

3. Зберігається форма публікацій праць конференцій, з’їздів у вигляді тез має, як нам представляється, декілька суттєвих недоліків: 1) публікації тез стали способом «набрати» необхідна кількість публікацій, необхідну для звітності дисертантові згідно з правилами наукової установи або ВАК; 2) у результаті до науки залучаються слабкі фахівці і в літературу інтенсивно проникає маса дрібних тим, засмічуючи її; 3) оскільки тези часто займають менше сторінки (а то й третину її), по суті вони — тільки нічим не підкріплені висновки, які не містять очікуваної фахівцями вагомої інформації. Тому ми вважаємо, що тези неприйнятні для серйозного прогресу науки і практики і слід було б зовсім не враховувати їх у вимогах ВАК, а в збірниках праць необхідно публікувати лише статті, написані з дотриманням міжнародних вимог, тобто містять 5 розділів: вступ, матеріали і методи, результати, обговорення і заключення (висновки).

4. Ортопеди-травматологи великих багатопрофільних клінічних і неклинических обласних лікарень та інших великих міст, володіючи солідним професіоналізмом, великим клінічним матеріалом і інтелектуальним потенціалом, проте вкрай рідко виявляють творчу активність. Будучи по – влеченными в щоденну напружену рутинну роботу, лікарі часом не проявляють інтерес до пошуку відповідей на різні питання (що виникають у складних проблемних ситуаціях) за допомогою наукових досліджень, інтенсивного освоєння прогресивних методик, відвідування передових клінік, читання доповідей, участі в дискусіях, наукових публікацій.

Для практичної охорони здоров’я важливо знати необхідну кількість фахівців певного профілю. А це визначається соціальним замовленням. Соціальне замовлення на тих ортопедів-травматологів і хірургів, які займаються лікуванням постраждалих з поєднаними та ускладненими травмами таза, такий: у кожній обласній лікарні, ЛШМД, ЦРЛ, СУБ повинні бути підготовленими за сучасними прогресивними методиками обстеження та лікування цих хворих всі працюючі в них ортопеди-травматологи, загальні хірурги і урологи (як найбільш востребуемые при даній травмі) і тим більше ті ортопеди-травматологи, які виїжджають у райони області за терміновим викликом до таких постраждалим. Не – відкладні та екстрені оперативні втручання при поєднаних, ускладнених і множинних пошкодженнях таза повинні виконуватися в будь-якій лікарні, де є ортопедо-травматологічне або хірургічне відділення, відстрочені та планові операції — тільки в спеціалізованих відділеннях, тобто в ортопедо-травматологічних. А в разі особливо складних варіантів пошкоджень дообстеження та оперативні відстрочені та планові допомоги необхідно виконувати в обласних лікарнях. Якщо до останнього часу ортопеди-травматологи, хірурги і урологи майже повсюдно в Білорусі були навчені лише консервативному лікуванню складних травм тазу, навіть без сучасних методик діагностики, то тепер стан справ вимагає, щоб проводилося спеціальне навчання кадрів новітнім оперативними методами, сучасним способам обстеження, інфузійної терапії та реабілітації в стаціонарі, а кадрів поліклінік — з урахуванням специфіки роботи цих установ з такими хворими. Особливо важливо, щоб ортопеди-травматологи, хірурги і урологи розуміли, що лікування важких поєднаних, ускладнених, нестабільних і множинних ушкоджень таза не може зводитися тільки до невідкладних заходів (або/та операціями) для врятування життя потерпілого. При цьому потрібні, можливі і виконуються (для збереження функцій різних органів і колишнього якості життя) відновні операції на різних тканинах (включаючи кістки) тазових і нетазовых локалізацій при невідкладних, термінових і відстрочених втручаннях. З урахуванням кількості лікарень і чергують по стаціонару зазначених лікарів в Білорусі має бути підготовлено 400-500 таких фахівців. Отже, необхідні і цілком прийнятні спеціальні короткотермінові тематичні цикли або курси (на 1,5—2 тижні) при (або під керівництвом) Бел – МАПО, на яких досить підготувати 200 лікарів, інші фахівці навчатися на місцях з допомогою перших. За нашими даними, останнім часом травми тазу в Білорусі відбуваються щорічно у 1600-2000 хворих. З них в оперативному лікуванні на кістках тазу потребують 220-280 постраждалих, а в операціях і на інших органах (враховуючи численні, поєднані і ускладнені ушкодження) — 530-660 травмованих.

Оскільки проблема лікування ускладнених і поєднаних пошкоджень тазу знаходиться на стику багатьох спеціальностей, головний спеціаліст регіону, а також ординатори ортопедо-травматологічної служби повинні освоювати початку суміжних спеціальностей. Слід організовувати роботу спільно з лікарями суміжних спеціальностей, відповідних ушкоджених органів і тканин при травмах тазу. Таким чином, в регіоні необхідно організувати: 1) цілодобово працюючу бригаду цих фахівців, що терміново виїжджають у будь-яку лікарню регіону в різний час доби; 2) систематичне навчання, наприклад у вигляді семінарів. Найкращим чином цим завданням могли б служити відділення поєднаної і множинної травми в обласних лікарнях. У Міністерстві охорони здоров’я нашої країни 12 травня 1993 р. видано наказ № 80 «Про надання травматолого-ортопедичної допомоги населенню республіки».

Пункт 1.1.5 передбачає організацію в обласних центрах з населенням понад 350 тисяч осіб таких відділень при великих багатопрофільних лікарнях. Однак наказ не виконаний ні в одній області, хоча є потреба, відповідні лікарні та міста. І це при тому, що ортопедо-травматологічні ліжка в Білорусі перевантажені, працюють у році набагато триваліша загально-хірургічних (наприклад, в Гомельській області в 2001 р. — 359 і 323,3 дня відповідно). Лише для мешканців р. Мінська в 6-ій клінічній лікарні відкрито таке відділення. Але для населення Мінська цього явно недостатньо, а цілком можна було б організувати його в ЛІКАРНЮ і Мінської обласної клінічної лікарні.

При отмечающейся тенденції слідувати застарілим традиційними методиками обстеження, консервативного та оперативного лікування сама по собі загальна освіта та наукові публікації недостатні для впровадження всього прогресивного в практичну охорону здоров’я. Часто наукові і практичні працівники різних структур працюють в одній будівлі, на базі однієї кафедри, але не контактують один з одним, і результати наукових досліджень залишаються незатребуваними практичною охороною здоров’я. Відрив працівників кафедр (особливо завідувачів) від діагностичної та лікувальної роботи за фахом також знижує їх професійний рівень, призводить до втрати авторитету при вирішенні спеціальних питань. Все це в цілому викликає їх природну незатребуваність. І ми вважаємо, що така ситуація вимагає активних заходів директивного характеру головного спеціаліста, притому з демонстрацією передових методик не тільки в наукових доповідях, але і на операційному столі або в рентгенівському, КТ кабінетах. Адже головний спеціаліст, будучи природним провідником досягнень науки в практичну медицину з посади і боргу, наділена владою і зобов’язаний бути самим освіченим серед практичних фахівців у регіоні, має можливість оперативно вирішувати питання вибору кращих методик та їх застосування. Таким чином, найбільш плідним варіантом організації науково-практичного процесу в аспекті усунення зазначених недоліків є поєднання в одній особі адміністративної (у практичному охороні здоров’я) та науково-педагогічної посад.

Особистий досвід автора в багаторічному суміщення в одній особі одночасно трьох посад — головного спеціаліста області, завідуючого відділенням обласної лікарні та завідувача кафедрою в медичному інституті — показує, що це є оптимальним посадовою варіантом для забезпечення найкращого стану кожного з трьох ланок ортопедо-травматологічної служби з наступних причин. Таке поєднання дозволяє вести викладання з виключенням нераціональних методик, швидше впроваджувати в практичну охорону здоров’я нові прогресивні розробки без упередженості і пристрасті до тієї або іншій школі, зі зваженою оцінкою їх реалістичною цінності, правильно вибирати наукові напрямки з урахуванням потреби практичної охорони здоров’я, директивно забороняти хибні способи і вимагати від фахівців галузі суворого слідування технологіям, а також здійснювати виховання кадрів. Поєднувати все зазначене — дуже важка робота. Однак ясно, що якщо у такого керівника є інтелектуальні, педагогічні, душевні, дослідницькі здібності та до всього ще — просто фізичні сили, то він цілком справляється, а справу виграє. У нашому регіоні ми спостерігаємо це і в інших медичних спеціальностях (наприклад, в оториноларингології, офтальмології).

Дуже важливий стандарт (протокол, алгоритм) дій лікарів різних хірургічних спеціальностей при загрозливому життя в найближчі кілька годин масивній кровотечі внаслідок пошкодження магістральних судин тазу [8]. Також вкрай необхідний стандарт дій багатьох спеціалістів і при будь-якому іншому ушкодженні тазу, особливо при поєднаних, множинних і ускладнених травмах [4]. Стандартизація діяльності ортопедів-травматологів при даної патології вимагає реалізації відповідності спеціалістів першої та вищої кваліфікаційних категорій. У такому випадку вона повинна передбачати: 1) включення питань по даній травмі в тести при атестації; 2) виконання остеосинтезу таза претендентом на вищу категорію і мінімум не – одноразове асистування при цьому тими, хто хоче отримати першу категорію з ортопедії і травматології; 3) грамотні дії тих і інших з обстеження та вибору тактики лікування.

З урахуванням зростання значущості травматології, зокрема розглянутих пошкоджень, і в цілях підвищення кваліфікації фахівців і для оцінки їх діяльності потрібно наступне: звітна документація повинна відображати їх професійний рівень і стан служби в ЛПУ; повинні бути приведені у відповідність з поточним станом справ у науковій і практичній травматології Білорусі ті розділи використовуваної форми річного звіту № 14 про роботу стаціонару, які стосуються даної спеціальності і є неспроможними, бо вони не виділяють ні важких видів травм (тазу в тому числі) як нозологічних одиниць, ні діапазону операцій, ні ступеня терміновості надання спеціалізованої травматологічної допомоги, як це, навпаки, здійснюється щодо хірургічної служби.

Сучасний стан питання вимагає, щоб керівники ортопедо-травматологічної, хірургічної та урологічної служб, клініцисти-практики, дослідники та викладачі кафедр розуміли, що необхідно комплексне рішення проблеми в тісному творчому контакті співробітників вузів, БелМАПО, Білндіто, різних служб хірургічного профілю, інженерів-конструкторів, органів преси і Міністерства охорони здоров’я. І кожен головний спеціаліст будь-якого рівня повинен поставити перед собою завдання впровадження в його регіоні прогресивних тенденцій та сучасних способів та методів обстеження і лікування хворих з травмою тазу (тобто щоб вони застосовувалися повсюдно, а не в одиничних установах нашої країни).

На закінчення автор хотів би повідомити, що реально зроблено в регіоні Гомельської області.

Вузівська і післядипломне навчання. Навчання в Гомельському медичному інституті включає: 1) лекції і практичні заняття зі студентами IV курсу по даній темі з урахуванням сучасних світових і місцевих (гомельських) досліджень і досягнень; 2) спеціальні поглиблені практичні заняття на VI курсі; 3) курсові роботи інтернів з якого-небудь з численних розділів теми — травми тазу з вивченням конкретного клінічного матеріалу та зарубіжної російської, західної та української медичної літератури.

В післядипломне навчання входять: 1) семінари для ортопедів-травматологів, хірургів і урологів, ангиохирургов з різних аспектів діагностики та тактики при консервативному та оперативному лікуванні, особливо при травмах судин, а також використання сполучень фіксуючих конструкцій тощо; 2) доповіді на засіданнях обласних наукових товариств хірургів, рентгенологів, на міжрайонних семінарах і нарадах ортопедів-травматологів, а також семінарах лікарів хірургічних спеціальностей, включаючи анестезіологів-реаніматологів; 3) демонстрація хворих з поєднаними пошкодженнями тазу на засіданнях різних наукових товариств (обласних — хірургів, республіканських — ортопедів-травматологів); 4) включення питань з даної теми в перелік таких при атестації хірургів, урологів та травматологів в обласному управлінні охорони здоров’я; 5) інформування лікарів про судово-медичних дослідженнях трупів осіб,

загиблих в результаті травм тазу, про досвід у застосуванні вперше створених інструментів і нових методик лікування при травмах тазу, нових методик обстеження на операційному столі, методом КТ, спеціальними укладками тазу для рентгенографії і т. д.

Наукові дослідження. Особисте ознайомлення з періодичною літературою у двох провідних медичних наукових бібліотеках Білорусі і Росії і 17 подібних бібліотеках шести країн Західної Європи, з монографіями Нового і Старого світу, а також неодноразове відвідування клінік Заходу і Росії стало потужним стимулом для наукових досліджень, що призвели до розробки багатьох променевих і клінічних симптомокомплексов, способів закритого вправлення тазу, оперативних доступів до нього, до винаходу хірургічного інструментарію та розробки нової тактики при відкритих і закритих поєднаних ушкодженнях таза, стандартів (алгоритмів) дій медперсоналу при травмах [4-13]. Завдяки публікаціям у Білорусі, в численних журналах і збірниках Росії, демонстрації слайдів у Росії і Білорусі це підняло престиж нашої національної науки і стало засобом підвищення кваліфікації фахівців Гомельської області.

В практичній охороні здоров’я Гомельської області виконано і здійснюється наступне:

1. У головних спеціалістів області — ортопеда-травматолога, хірурга і уролога існує повна єдність поглядів на тактику та організацію обстеження і лікування хворих зі складними поєднаними, ускладненими і множинними ушкодженнями таза.

2. Ортопеди-травматологи, хірурги і урологи всіх лікарень з 1984 р. проходять спеціальне навчання за цим пошкоджень.

3. В міських лікарнях, ЦРЛ, СУБ поширені інформаційні листи головного ортопеда-травматолога і хірурга області по оптимальному обстеження та лікування хворих з травмою тазу за вказівкою директивних вимог.

4. Використовуються на практиці виконані в Гомелі наукові розробки — симптомокомплекси променевої та клінічної діагностики прихованих пошкоджень кісток і судин тазу, нові оперативні доступи, способи вправлення тазу одномоментно і скелетним витяжінням, нова тактика оперативного лікування поєднаних, множинних, ускладнених і відкритих пошкоджень тазу.

5. У течение18 років функціонує система цілодобової бригадної спеціалізованої термінової оперативної допомоги постраждалим з травмами таза в обласній лікарні, при необхідності — з виїздом бригади ЦРЛ, СУБ у будь-який час доби.

6. Розроблено, створено та застосовується під час операцій комплекс оригінальних хірургічних інструментів і фіксаторів для тазу, без яких було б фізично неможливо виконати багато операції.

7. На ЛКК обласного управління охорони здоров’я проводиться робота з лікарями по розбору допущених ними грубих ускладнень і помилок, вживаються заходи для їх попередження.

8. Бригадна одномоментна оперативна допомога постраждалим зі складними, ускладненими, відкритими, поєднаними і множинними ушкодженнями стала здійснюватися в деяких ЦРЛ лікарями цих лікарень.

Це дозволяє поліпшити діагностику прихованих переломів крижів у 8,8 рази [7], скоротити ліжковий режим до 4 діб та час перебування в стаціонарі-до 12 діб після одномоментного відкритого і закритого остеосинтезу таза або досягти тимчасової непрацездатності до 7 місяців (і без функціональних порушень) завдяки одномоментного оперативного втручання на трьох травматичних вогнищах — наприклад, при розриві прямої кишки, лонного з’єднання в 9 см і значно зміщеному по довжині переломі стегна. У Гомельської обласної клінічної лікарні досягнуто 83,7% відмінних і добрих результатів оперативного лікування при 66,7% — консервативним методом, а незадовільні результати після операцій отримані у 9,3% і після консервативного ведення — у 17% випадків. У інших авторів ці показники гірші в 2 рази [2, 15, 17]. Загальна летальність при травмах тазу склала 14,6%, а після операцій на його кістках — 4,6%.

ЛІТЕРАТУРА

1. Анкін Л. Н., Анкін Н.Л. Практика остеосинтезу і ендопротезування. — Київ, 1994. — С. 150-186.

2. Воронін Н.І., Борозна В. В., Піскун С. В., Бушманов А. В. // Діагностика і лікування политравм: М-ли Всерос. конф. і IV пленуму Зростав. асоціації ортопедів-травматологів. 8-10 сент. 1999 р. — Ленінськ-Кузнецький, 1999. — С. 241-242.

3. Дмитрієв А. Е., Мінько Б. М., Бурков Б. А. та ін // Військово-мед. журнал. — 1985. — № 12. — С. 30-32.

4. Дятлов М. М. // Мед. новини. — 1998. — № 11. — С. 19-22.

5. Дятлов М. М. // Мед. техніка. — 1999. — № 3. — С. 45-47.

6. Дятлов М. М. // Вестн. травматології та ортопедії ім. Приорова. — 1999. — № 2. — С. 27-33.

7. Дятлов М. М. // Вестн. рентгенології і радіології. — 2000. — № 4. — С. 25-32.

8. Дятлов М. М. // Мед. новини. — 2000. — № 12. — С. 7-14.

9. Дятлов М. М. // Синграальная хірургія. — 1999. — № 4. — С. 25-32.

10. Дятлов М. М. // Мед. техніка. — 2001. — № 1. — С. 15-18.

11. Дятлов М. М. // Мед. новини. — 2001. — № 7 (73). — С. 67-69.

12. Дятлов М. М. // Синграальная хірургія. — 2001. — № 4 (8). — С. 9-14.

13. Дятлов М. М. // Мед. новини. — 2001. — № 10 (76). — С. 54-56.

14. Лазарєв А. Ф. Оперативне лікування пошкоджень таза: Автореф. дис. … …д-ра мед. наук. — М., 1992. — С. 1-39.

15. Лобанов Р. В. // Діагностика і лікування политравм: М-ли Всерос. конф. і IV пленуму Зростав. асоціації ортопедів-травматологів 8-10 сент. 1999 р. — Ленінськ-Кузнецький, 1999. — С. 242-243.

16. Нікольський М. А., Іванов В. П., Лернер А. А. // Ортопедія, травматологія і протезування. — 1980. — № 8. — С. 65-66.

17. Соколов Ст. А., Щоткін Ст. А., Якимів С. А., Гусєв С. В. // Мед.-соц. експертиза та реабілітація. — 1999. — № 4. — С. 29-33.

18. Черкес-Заде Д. І., Лазарєв А. Ф. // Вестн. травматології та ортопедії ім. Приорова. — 1996. — № 4. — С. 27-33.

19. Bone L. B., McNamara K., Shine B., Border J. // J. Trauma. — 1994. — V. 37 (2). — P. 262-265.

20. Brenneman F. D., Redelmeier D. A., Boulanger B. R. et al. // J. Trauma. — 1997. — V. 42 (5). — P. 778-781.

21. Evers B. M., Cryer H. M., Miller F. B. // Arch. Surg. — 1989. — V. 124. — P. 422-424.

22. Ismail B. N., Bellemare J. F., Mollitt D. L. et al. // J. Ped. Surg. — 1996. — V. 31 (1). — Р. 82-85.

23. Luthje P., Nurmi I., Kataja M. et al. // Acta orthop. Scand. — 1995. — V. 66 (3). — P. 245-248.

24. McMurtry R., Walton D., Dikinson D. et al. // Clin. Orthop. — 1980. — V. 151. — Р. 22-30.

25. Muir L., Boot А., Gorman D. F., Teanby D. N. // Injury. — 1996. — V. 27 (3). — Р. 199-204.

26. Rothenberger D. A., Fischer R. P., Perry J. F. // Amer. J. Surg. — 1978. — V. 136. — Р. 660-662.