Зупанець І. А.
докт. мед. наук, професор
Безугла Н.П.
канд мед. наук, доцент
Кафедра клінічної фармакології
з фармацевтичною опікою
Національний фармацевтичний
університет
За даними ВООЗ, біль у суглобах зустрічається у 30% населення, при цьому 20% з них потребують постійної терапії під наглядом лікаря.
Основною причиною болю виступає запальний суглобовий синдром. В його структурі провідне місце займає остеоартроз, частота зустрічальності якої у популяції зростає з 50% у осіб старше 40 років до 90% у осіб старше 70 років. Іншими причинами запального суглобового синдрому виступають реактивні, інфекційні артрити, артрити при системних захворюваннях сполучної тканини (ревматичний, ревматоїдний), травматичні артрити (травма побутова, спортивна), подагра, ін.
В Україні число хворих з запально-дегенеративними захворюваннями та ураженнями суглобів перевищує 3 млн., і за частотою вони поступаються тільки хвороб органів кровообігу і травлення [1, 2].
Незалежно від природи запальні захворювання і ураження суглобів, різко обмежують працездатність і в значному числі випадків протягом найближчих 2-5 років приводять до інвалідності. Саме тому головною метою терапії є не просто усунення болю, але придушення запального процесу з призупиненням, якщо не вдається повністю припинити, деструктивних змін суглобів.
Сучасний лікар має досить широким арсеналом засобів лікування запальних захворювань та уражень суглобів, серед яких перше місце належить нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП).
На сьогодні фармацевтичний ринок пропонує практичного лікаря 104 НПЗП (INN), представлених 3009 торговими марками. Причому цей ринок постійно поповнюється. Так, в останні роки з’явилися 16 нових препаратів, такі як лізину ацетилсалицилат, теноксикам, мелоксикам, німесулід, лорноксикам, целекоксиб, рофекоксиб, вальдекоксиб, парекоксиб, эторикоксиб та ін.
Про виняткову важливість НПЗП у лікарській практиці свідчать хоча б такі два факти:
щорічно в світі НПЗП купуються на суму понад 6 млрд. доларів;
мінімум 30 млн. чоловік на планеті щодня споживають НПЗП, причому у зв’язку зі старінням популяції це число постійно збільшується.
Широку і різнорідну групу НПЗП об’єднує єдиний механізм дії — пригнічення синтезу простагландинів, пов’язаний з придушенням ними активності циклооксигенази (ЦОГ) — ключового ферменту метаболізму арахідонової кислоти. На початку 90-х рр. Дж. Вейн встановив, що в організмі людини одночасно існують дві ізоформи ЦОГ: ЦОГ-1 та ЦОГ-2. Функція їх різна: ЦОГ-1 відповідає за вироблення простагландинів, що беруть участь в захисті слизової оболонки шлунково-кишкового тракту, регуляції функцій тромбоцитів і ниркового кровотоку, а ЦОГ-2 бере участь у синтезі простагландинів при запаленні. У здорових тканинах ЦОГ-2 відсутня і утворюється під дією тканинних факторів, що запускають запальну реакцію.
Терапевтичний ефект НПЗП реалізується за рахунок гальмування активності ЦОГ-2, а побічні ефекти з’являються якраз саме при інгібування ЦОГ-1. До найбільш частих і небезпечних побічних ефектів НПЗП належать шлунково -кишкові ускладнення. Термін «NSAID-gastropathy», введений в 1986 р. S. H. Roth, означає ерозивно-виразкові гастроінтестинальні ураження на фоні прийому НПЗП.
Існує низка факторів, які сприяють підвищенню ризику НПЗП-гастропатії. До них відносять вік (старше 60 років), наявність патології шлунково-кишкового тракту в анамнезі, прийом високих доз НПЗП або одночасний прийом декількох НПЗЗ, одночасний прийом нестероїдних протизапальних засобів і глюкокортикоїдів, тривала (понад 3 міс.) терапія антикоагулянтами та/або антиагрегантами [5].
Природним шляхом профілактики НПЗП-гастропатій є використання нових НПЗП, які отримали назву специфічних інгібіторів ЦОГ-2, які навіть у високих дозах не втрачають своєї ЦОГ-2 селективності (на відміну від селективних інгібіторів ЦОГ-2, швидко втрачають це своє властивість при простому збільшенні дози). Висловлювалися зовсім недавно побоювання щодо можливих побічних кардіоваскулярних ефектів цих препаратів не підтвердилися, і вони на сьогоднішній день повністю «реабілітовані». Як повідомляло агентство The Associated Press «Vioxx Could Rejoin Painkillers on Market» ще в лютому цього року, спеціально створена при уряді США експертна рада з коксибам 18 лютого 2005 року прийняв рішення про доцільність подальшого їх застосування в клінічній практиці, оскільки «користь перевищує ризик».
Ефективність специфічних інгібіторів ЦОГ-2 порівнянна з неселективними інгібіторами ЦОГ або так званими традиційними НПЗП [5]. Ці препарати характеризуються значно більш високою безпекою відносно шлунково-кишкового тракту і впливу на нирковий кровотік [1, 2, 5]. До них повністю відноситься стало в останні роки критерієм для призначення лікарських препаратів поняття фармакоекономічної вигоди: застосування специфічних інгібіторів ЦОГ-2 дешевше застосування неселективних інгібіторів ЦОГ у розрахунку на необхідність подальшого лікування або профілактики гастропатій з допомогою інгібіторів протонної помпи, гастроцитопротекторов та ін. препаратів [4].
Існують різні підходи до терапії пацієнтів із запальним суглобовим синдромом. У разі гострого запального суглобового синдрому (в основному пацієнти з гострим болем в результаті травми) терапія короткочасна і головна вимога — максимальна ефективність з швидким досягненням клінічного результату. При хронічному запальному суглобовому синдромі (пацієнти з хронічними болями, зумовленими захворюваннями і наслідками ушкоджень суглобів та хребта) терапія тривала і основна вимога до терапії — безпека.
У зв’язку з цим останнім часом у веденні пацієнтів з гострим і хронічним запальним суглобовим синдромом все більше уваги приділяється місцевим застосування НПЗП. Переваги використання лікарських форм для місцевого застосування полягають у відносній простоті і безпеки, поєднанні місцевої та резорбтивної дій при слабо вираженому системному дії і, як наслідок, значно меншої вираженості побічних ефектів, в першу чергу з боку шлунково-кишкового тракту. Крім того, використання лікарських форм для місцевого застосування забезпечує високу концентрацію діючих речовин у місці нанесення препарату, дозволяє в одному препараті використовувати декілька активних речовин з різним механізмом і спрямованістю лікувального впливу, дозволяє досягати пролонгованої дії.
Серед безлічі різновидів препаратів місцевої дії на основі НПЗП сьогодні переважно використовуються мазі і гелі, причому гелі мають ряд переваг перед мазями. На відміну від мазей гелі володіють пролонгованою дією, завдяки чому їх можна застосовувати на ніч. Гелі надають зволожуючу дію на шкіру і в порівнянні з мазями краще всмоктуються. Завдяки цьому їх фармакотерапевтична дія більш виражена. Крім того, на відміну від мазей, при попаданні на шкіру або одяг, вони легко змиваються водою, не залишаючи ніяких слідів.
На ринку України представлений тільки один лікарський препарат для місцевого застосування у формі гелю на основі специфічного інгібітора ЦОГ-2 рофекоксиба. До його складу, крім рофекоксиба (1,0 г), додатково входять метилсаліцилат (10,0 г), ментол (5,0 г) і льняне масло (3,0 г). Ця комбінація забезпечує потенціювання ефекту компонентів і багатоступінчастість дії препарату. На першому етапі, відразу після нанесення,
ментол, стимулюючи холодові рецептори шкіри і поверхневі нервові закінчення, надає миттєвий відволікаючий і знеболюючий ефект. Спирти, випаровуючись з поверхні шкіри, додатково забезпечують охолодження і анальгезію. Слідом за цим настає місцевоподразнювальна, анальгетичну та протизапальну дію метилсаліцилату. І нарешті, починається дія специфічного інгібітора ЦОГ-2 рофекоксиба. Гелева основа забезпечує йому достатню біодоступність. При цьому рофекоксиб не просто знімає біль, але надовго усуває її причину запалення. Наступний компонент, лляне масло, забезпечує повільне всмоктування і пролонговану дію метилсаліцилату і рофекоксиба, при тому, що сама володіє антиоксидантними властивостями (у вогнищі запалення формується гіпоксія і пов’язана з цим активація перекисного окислення ліпідів).
Для досягнення більш швидкого клінічного результату поєднують таблетовані та гелеві форми рофекоксиба. При цьому таблетка препарату приймається вранці, а гель втирається на ніч. Рекомендована початкова добова доза рофекоксиба в таблетках становить 12,5 мг і може бути збільшена до 25 мг. Максимальна рекомендована добова доза становить 50 мг.
Рекомендована література
Дзяк Р. В., Вікторов А. П., Гришина Е. І. Нестероїдні протизапальні препарати. К.: Моріон, 1999, 112 с.
Коваленко В. Н., Бортк євич О. П. Остеоартроз. Практичне керівництво. К.: Моріон, 2003, 448 с.
Раціональна фармакотерапія ревматичних захворювань /Під ред. Ст. А. Насонової, Е. Л. Насонова. М.: Литерра, 2003, 507 с.
Фармацевтична опіка: Курс лекцій для провізорів та сімейних лікарів /Зупанець І. А., Чорних В. П., Попов С. Б. та ін; Під ред. В. П. Чорних, В. А. Зупанця, В. А. Усенко. Х.: Мегаполіс, 2003, 608 с.
Яблучанский Н.І. Специфічні інгібітори циклооксигенази-2 та остеоартроз
