Суханова А. А., к. м. н., доцент кафедри акушерства, гінекології та репродуктології
Національна медична академія післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика
Кандидозний вульвовагініт (КВВ) — одне з найбільш поширених захворювань, що вражає до 75% жінок дітородного віку. Багато питань його етіології та патогенезу, в тому числі розвитку та формування хронічних та ускладнених форм, залишаються спірними і не вирішені до кінця.
Широке поширення КВВ пов’язують з впливом на організм жінки різних факторів зовнішнього середовища, зміною екологічної ситуації, широким застосуванням антибіотиків і їх взаємодією, що призводить до зниження імунологічної захисту організму. Значення мають також інші сприятливі фактори, такі як променева терапія, тривалий прийом оральних контрацептивів, кортикостероїдів і цитостатиків, порушення обміну речовин і функцій ендокринної системи, хронічні захворювання шлунково-кишкового тракту, гіпо – і авітамінози, імунодефіцити, що розвинулися на тлі інфекційного або гематологічного захворювання, онкологічного процесу, інтоксикації і т. д.
КВВ — плата за цивілізацію. Його розвитку сприяє носіння білизни з синтетичних тканин, щільно облягають тіло, коли створюється мікроклімат із підвищеною вологістю і температурою, що призводить до мацерації рогового шару шкіри і створення сприятливих умов для розвитку місцевої мікрофлори, включаючи кишкову. У цій мікрофлорі серед грибів роду Candida найбільш частий збудник КВВ C. albicans становить понад 95%.
Гриби роду Candida відносяться до умовно-патогенних мікроорганізмів і можуть бути виділені з піхви практично здорової жінки. Але при впливі обтяжливих факторів вони набувають патогенні властивості і стають причиною КВВ. Зазвичай КВВ виникає ендогенно як наслідок дисметаболічних розладів та дисфункції імунної системи, але можливе зараження статевим шляхом, хоча така точка зору все ще залишається дискутабельним і статевий шлях передачі у даний час не вважається значущим.
Виділяють неускладнені та ускладнені форми КВВ. Основною причиною майже 90% випадків неускладнених КВВ легкого та середнього ступеня тяжкості є C. albicans, чутливі до протигрибкових препаратів. При ускладнених формах КВВ захворювання набуває важкий перебіг з частим рецидивированием (більше 4 разів у рік) і спостерігається, як правило, у жінок з екстрагенітальною патологією. Основним збудником ускладненого КВВ є Candida spp., не відноситься до виду C. albicans.
Повсюдно збільшується число пацієнток з ВВК диктує необхідність своєчасної постановки діагнозу і проведення раціональної етіотропної терапії.
Препарати, що використовуються в лікуванні ЛКК, призначені як для місцевого, так і/або для системного застосування.
Системна протигрибкова терапія призначається у разі вираженої клінічної картини ВВК, хронічного перебігу захворювання, резистентності до місцевої терапії, при імунодефіциті (ВІЛ-інфекції). Найбільш ефективними препаратами системної дії є азольні сполуки: флуконазол та ітраконазол.
При неускладненому перебігу ВВК застосовують препарати локальної дії протягом 6-7 днів або препарати системної дії (флуконазол 150 мг одноразово, ітраконазол по 200 мг 2 рази на день протягом 3 днів).
У випадках ускладненого перебігу ВВК курс терапії повинен бути збільшений удвічі, при цьому тривалість використання препаратів локальної дії повинна становити 14 днів. Системні антімікотікі (флуконазол, ітраконазол) у всіх випадках хронічного рецидивуючого ВВК рекомендуються в якості основного курсу терапії.
В останні роки відзначається зниження чутливості умовно-патогенних мікроорганізмів до антибіотиків. У зв’язку з цим розробляються нові, патогенетично обґрунтовані методи лікування ЛКК та змішаних бактеріально-грибкових інфекцій піхви, у тому числі з місцевим використанням антисептиків. У розпорядженні гінекологів та їх пацієнток є велика кількість протигрибкових препаратів і антисептиків, придатних або спеціально призначених для лікування ВВК (як за призначенням лікаря, так і без рецепта). При тому, що все більш популярним стає самолікування системними антимикотиками, місцева терапія залишається найбільш затребуваним і безпечним методом лікування. Спеціально проведені дослідження показали, що спеціалізовані интравагинальные форми антимікотиків в даний час найбільш затребувані, займаючи більше половини від використаних методів при самолікуванні і більше чверті — при лікуванні згідно з приписами лікаря в монотерапії.
Серед доступних в даний час протигрибкових засобів місцевого застосування є вагінальні супозиторії/кульки або таблетки, а також спеціальні вагінальні креми. Вибір лікарського засобу в кожному конкретному випадку повинен залежати від тяжкості клінічного перебігу ЛКК, наявності микстинфекции, супутньої патології, сприяючих чинників. Діючі речовини включають, як правило, имидазольные або полиеновые антімікотікі. До останніх відносяться різні препарати ністатину і натаміцин. Серед імідазолів найбільш часто використовують препарати клотримазолу. Крім того, є вагінальні форми миконазола, эконазола, изоконазола, омоконазола та інших похідних імідазолу.
Незважаючи на різноманіття наявних методів лікування кандидозних уражень вульви і піхви, їх частота не має тенденції до зниження. Ця обставина спонукає практичних лікарів постійно вести пошук та апробацію нових медикаментозних препаратів,
пропонованих фармацевтичним ринком для лікування цієї патології.
Після того як дуже активні протигрибкові імідазоли були представлені для терапії вульвовагінального кандидозу приблизно 20 років тому, відбулося дві важливі події: одна розширило наше знання патогенезу хвороби, а інше змінило наш погляд на необхідну тривалість ефективного лікування.
Імідазоли залишаються препаратами першої лінії для лікування вульвовагінального кандидозу. Однак визнано, що до 50% пацієнток припиняють лікування після того, як відчувають полегшення симптомів. Щоб підвищити дотримання режиму лікування, лікарі розвинули тенденцію скорочувати час застосування лікарського засобу, і, як результат, курси лікування нітратом миконазола і клотримазолу були вкорочені від первинних 14 днів до 7 і 3. В кінцевому рахунку був розроблений курс лікування, що складається з єдиної дози препарату, завдяки створенню нової биоадгезивной матриці у вигляді крему пролонгованої дії для внутривагинального застосування з 2 % нітрату бутоконазола (бутоконазол 1-BSR). Нітрат бутоконазола був обраний в силу його дуже прийнятного профілю безпеки і доведеної клінічної ефективності. Ретельно проведені аналізи показали його широкий спектр протигрибкової дії: він послідовно показував високу активність по відношенню до найважливішим восьми різновидів Candida, що не належать до класу albicans. Бутоконазол 1-BSR перевершив застосовувані в даний час імідазоли (міконазол, клотримазол, кетоконазол і терконазол) при інгібуванні росту C. albicans і для патогенних різновидів Candida, не належать до albicans.
Ефективні методи терапії з використанням одноразової дози потужних фунгіцидних імідазолів здаються майже ідеальними для клінічного придушення піхвових мікозів.
Для лікаря вони фактично гарантують повне дотримання пацієнткою режиму лікування. Терапія за допомогою єдиної дози зводить незручності довготривалих планів терапії до мінімуму. Повторні введення дози препарату особливо неприємні для фізично активної або часто подорожує жінки. Додаткові незручності — витікання препарату та можливе обмеження статевого життя протягом повторних введень дози препарату.
У цьому відношенні особливий інтерес представляє піхвовий крем з бутоконазолом 1-BSR (2% концентрації), що володіє здатністю прилягати до поверхні слизової оболонки піхви протягом тривалого проміжку часу з безперервним виділенням активної речовини, що забезпечує постійний контакт активної діючої речовини з патогенним агентом і, як результат, його високу протигрибкову активність. Крем не витікає з піхви і не викликає роздратування. Клінічні дослідження і досвід підтверджують, що цей крем зберігається в піхву в два рази довше звичайного вагінального крему, а його системне поглинання в три рази нижче. Одноразова интравагинальная доза бутоконазола (2%) в кремі пролонгованої дії забезпечує швидкість вилікування, порівнянну з швидкістю відомого семиденного режиму терапії щоденними дозами миконазола нітрату (2%) у звичайному піхвовому кремі. Додаткова перевага бутоконазола 1-BSR полягає в значно більш швидке полегшення важких симптомів вульвовагінального кандидозу, яка визначається вже в перший день після введення препарату.
Бутоконазол — протигрибковий імідазол, ефективність якого доведена у лікуванні ЛКК. Яку гарантують дотримання режиму терапії пацієнткою завдяки однократному нанесення препарату, ефективність і дуже сприятливий профіль безпеки підтримує його використання в лікуванні ЛКК в клінічній практиці.
Medicus Amicus #3, 2006
