ЯРОСЛАВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ
Кафедра акушерства і гінекології
Факультет післядипломної освіти
Посібник для лікарів і інтернів
Видання 3-е, перероблене і доповнене
ЯРОСЛАВЛЬ
2007
Автори:
професор, д. м. н. M. Б. Охапкин, доцент, к. м. н. Д. Л. Гур’єв, професор, д. м. н. М. В. Хитров, (кафедра акушерства і гінекології Ярославської Державної медичної академії – зав. каф. професор М. Б. Охапкин).
Рецензент:
професор, д. м. н. Н.І. Коршунов (зав. каф. терапії ФПДО).
Методичний посібник рекомендовано Методичною радою з післядипломної освіти Ярославської Державної медичної академії. Затверджено центрально-координаційною радою академії. Рекомендовано Правлінням Ярославської організації Російської асоціації акушерів-гінекологів.
Стеноз аортального клапана
Стеноз аорти становить лише 5-10% від всіх ревматичних пороків серця при вагітності і зазвичай поєднується зі стенозом мітрального клапана. Площа отвору клапана в нормі становить 3-4 см2. Градієнт тиску через клапан повільно зростає по мірі звуження отвору до 2 см2, після цього з’являються ознаки обструкції вихідного тракту лівого шлуночка. Градієнт тиску понад 100 мм рт ст свідчить про дуже високий ризик для життя пацієнта. Серцевий викид фіксований, а підвищений тиск у лівому шлуночку призводить до його гіпертрофії і подальшого розширення лівого передсердя, що в подальшому може ускладнюватися тахіаритміями.
Прогноз:
Легкий та помірний стеноз (площа отвору більше 1 см2) відносно добре переноситься при вагітності, не даючи ускладнень з боку серця. Навіть пацієнти з тяжким стенозом в цілому благополучно завершують вагітність при відсутності материнської смертності та з рівнем серцевих ускладнень не перевищує 10%. У деяких дослідженнях при тяжкому аортальному стенозі материнська смертність сягає 7-8%.
Протягом наступних за вагітністю 2 років у 36% пацієнтів захворювання прогресує і потрібне хірургічне лікування.
При вираженому стенозі існує ризик затримки росту плода. При вродженому стенозі ризик вади серця у плода становить 4-12%.
Зниження серцевого викиду може призводити до недостатньої перфузії коронарних і мозкових артерій, що породжує небезпеку раптової смерті.
Після появи болю в серці при фізичному навантаженні середня тривалість життя складає 5 років.
При вродженому стенозі підвищений ризик ендокардиту.
Серйозна небезпека пов’язана з проведенням лікувальних заходів:
додаткове введення рідини може привести до набряку легенів;
застосування вазодилататорів, а також надмірне призначення діуретиків небезпечно розвитком гіпотензії і раптової смерті.
До вагітності необхідно встановити тяжкість стенозу методом Ехокг. При наявності тяжкого стенозу провести його оперативне лікування. При плануванні аборту доцільно спочатку провести хірургічну корекцію стенозу. Можлива балонна вальвулопластика, як тимчасова міра для покращення гемодинаміки, що дозволяє зробити аборт або продовжувати вагітність у більш безпечних умовах.
При вагітності:
доцільно обмежити фізичну активність, стежити за можливими ознаками застійної серцевої недостатності і аритмії;
у жінок з нормальним мітральним клапаном ризик набряку легенів незначний, навіть при помірній перевантаження об’ємом;
через можливу затримку росту показано повторне УЗД плоду;
операція балонної вальвулотомии не рекомендується через високу частоту ускладнень, досягає 10%.
В пологах:
Ретельно стежити за кількістю введеної і виведеної рідини: перевантаження об’ємом може вести до набряку легенів, ще більшу небезпеку являє гіповолемія та гіпотензія зі зниженням венозного повернення і серцевого викиду.
Розглянути можливість інвазивного контролю центральної гемодинаміки (тиск заклинювання в легеневій артерії, центральний венозний тиск).
Пологи слід вести в положенні породіллі на лівому боці.
Застосування епідуральної анестезії вимагає великої обережності і підтримання адекватного внутрішньосудинного об’єму, щоб уникнути гіпотензії. Використання при епідуральної анестезії наркотичних анальгетиків підвищує її безпеку.
Крововтрата підвищує ризик серцевих ускладнень, а при розвитку набряку легенів слід уникати активної стимуляції діурезу через небезпеку зниження венозного повернення.
Для підтримки серцевого викиду може бути використано: введення кисню, морфіну і володіють інотропною дією допаміну і добутаміну. Профілактика ендокардиту за показаннями (Додаток 4,5).
Після пологів триває спостереженням за водним балансом. Зважаючи на можливість прогресування захворювання пацієнти залишаються під наглядом і після завершення раннього післяпологового періоду. У найближчі 2 роки після вагітності багато пацієнти потребують хірургічного лікування.
Недостатність клапана аорти
Як і стеноз аорти, цей порок рідко зустрічається у жінок дітородного віку. Хоча ревматизм — найбільш часта його причина, його частка серед ревматичних пороків серця невелика. Більш рідкісними причинами недостатності аортального клапана є інфекційний ендокардит, системний червоний вовчак, синдром Марфана і сифілітичний аорти (в останніх двох випадках має місце розширення кореня аорти). Можливою причиною недостатності аортального клапана (як і мітрального клапана) може бути прийом препаратів, що пригнічують апетит: фенфлураміну і дексфенфлураміна.
Прогноз:
по мірі прогресування аортальної недостатності серцевий викид підтримується за допомогою розширення та гіпертрофії стінки лівого шлуночка;
у вагітних з падінням периферичного судинного опору і зростанням частоти серцевих скорочень гемодинаміка на фоні пороку стає більш сприятливою через зниження опору потоку крові в аорті в систолу і часу регургітації;
при відсутності дисфункції лівого шлуночка і серцевої недостатності вагітність протікає сприятливо, без ускладнень і пацієнтка не потребує медикаментозному та хірургічному лікуванні;
важкі форми захворювання з розширенням, гіпертрофією шлуночка і високим пульсових тиском рідко зустрічаються при вагітності;
при значному порушенні функції лівого шлуночка або при розмірі його в систолу (Ехокг) понад 5,5 см вагітність протипоказана.
До вагітності необхідно уточнити тяжкість захворювання методом Ехокг. Необхідно пам’ятати, що заміна клапана не рекомендується до появи ознак серцевої недостатності (задишка при фізичному навантаженні) або дисфункції/розширення лівого шлуночка за даними Ехокг.
Під час вагітності у рідкісних випадках при наявності ознак серцевої недостатності необхідно обмеження фізичної активності, застосування дигоксину, діуретиків, вазодилятаторів. При неефективності медикаментозної терапії можливе хірургічне лікування при вагітності.
В пологах, увазі можливість розвитку серцевої недостатності, необхідний контроль водного балансу. Інвазивний контроль центральної гемодинаміки при відсутності ураження інших клапанів, як правило, не потрібно. Оптимальним методом знеболювання пологів є епідуральна анестезія, знижує периферичний судинний опір і тим самим регургітацію.
