ВВЕДЕННЯ
Захворюваність населення Росії злоякісними пухлинами сечового міхура щорічно зростає. Абсолютне число хворих в 2000 р. склало 11958 людина. «Грубий» показник захворюваності злоякісними пухлинами сечового міхура складає 8,24 на 100000 населення Росії. За період 1991-2000 рр. приріст «грубого» показника захворюваності склав 34,4%. Летальність хворих зі злоякісними новоутвореннями сечового міхура протягом першого року з моменту встановлення діагнозу у 2000 р. становить 29,3%.
Злоякісні пухлини сечового міхура I і II стадій виявляються у 45,8% хворих (з числа хворих з вперше в житті встановленим діагнозом по Росії в 2000 р.), III стадії — у 35,2% хворих, IV стадії — у 13,6%.
Сечовий міхур може також залучатися в пухлинний процес при пухлинах прямої, сигмовидної кишки, пухлинах геніталій, заочеревинних пухлин, пухлинах стінки таза.
Серед хірургічних втручань з приводу раку сечового міхура в даний час використовуються в основному органосохранные операції (трансуретральна резекція сечового міхура, резекція сечового міхура), після яких частота рецидивів пухлин становить 50 — 90%. «Золотим стандартом» при раку сечового міхура є оперативне втручання в обсязі цистпростатвезикулэктомии.
На сьогоднішній день методики імплантації сечоводу, що застосовуються при резекції сечового міхура з резекцією гирла сечоводу, при цистектомії або цистпростатвезикулэктомии з формуванням сечового резервуара мають ряд недоліків, які призводять до таких післяопераційних ускладнень, як міхурово-сечовідний рефлюкс, стриктура резервуарно-сечовідного анастомозу, каменеутворення в порожнині резервуара.
В якості пластичного матеріалу для створення сечового резервуара використовують шлунок, клубову, сліпу, сигмовидну кишку, торако-дорзальный клапоть та ін. Способи імплантації сечоводів можна розділити на тонельные (підслизові, субсеррозные, полнослойные) і безтонельные. Так при тонельном способі пересічені сечоводи імплантують в сечовий міхур шляхом створення тунелю в підслизовому шарі резервуара і формування на кінці имплантируемого сегмента сечоводу розщепленої манжетки. При цьому необхідність створення довгого тунелю в стінці кишки вимагає достатньої довжини имплантируемого сечоводу і великої рухливості сечового резервуара, що буває важко дотримати в результаті збереження радикальності оперативного втручання. Створення підслизового тунелю підвищує в післяопераційному періоді ризик розвитку обструкції имплантируемого сегмента сечоводу, особливо в разі його зміненої стінки на тлі уретерогидронефроза. Додаткове розсічення стінки сечоводу при створенні манжетки сприяє порушенню його кровопостачання, що найбільш часто виникає у розширеному на тлі уретерогидронефроза сечоводі. Використання внутрипросветных швів підвищує ризик формування сечових конкрементів.
Іншим варіантом імплантації сечоводу в сечовий резервуар є безтонельный спосіб. При цьому сечовід проводиться через розсічену стінку сечового міхура, що підвищує ризик звуження просвіту сечоводу за рахунок її рубцювання і збільшує небезпеку розвитку рефлюксу. Устя сечоводу представлено лише двошарової манжеткою за рахунок вивертання стінки сечоводу, зануреної в просвіт сечового міхура. Підшивання выворачиваемой стінки сечоводу до основного його стовбуру створює умови для порушення його кровопостачання дистальних відділів, особливо в умовах гидроуретеронефроза. Використання внепузырного занурення сечоводу не виключає наявності внутрипросветных швів (в даному випадку це кетгутовые шви при формуванні манжетки, які виявляються в просвіті міхура після занурення сечоводу), які підвищують ризик каменеутворення, особливо в разі використання кишкового сечового резервуара.
При тунельному способі формування сечовідного сполучення знижується ризик розвитку рефлюксу, але зростає небезпека обструкції, і навпаки, при бестоннельном способі число випадків рефлюксу збільшується більш ніж в 2 рази, при відносно низькому рівні обструкції — 4,2%. Найчастіше ускладнення виникають при формуванні анастомозів на тлі уретерогидронефроза, коли просвіт сечоводу розширено, стінки його стоншена. Розвивається при цьому обструкція сечовідного сполучення може досягати 50%. Розробка оптимальних варіантів імплантації розширеного сечоводу є актуальною проблемою онкології так як в умовах дотримання радикальності оперативного втручання необхідна резекція сечоводу на великому протязі, а це в свою чергу обмежує можливість створення певної довжини внутрішньоорганного тунелю через небезпеку натягу тканин і подальшого порушення їх живлення в зоні імплантації сечоводу.
З урахуванням зазначених недоліків існуючих способів імплантації сечоводу в сечовий резервуар,
триває пошук нових варіантів створення резервуарно-сечовідного анастомозу. У МНИОИ їм. П. А. Герцена розроблено спосіб імплантації сечоводу в сечовий резервуар у даної категорії онкологічних хворих.
ФОРМУЛА МЕТОДУ
Розроблено спосіб імплантації сечоводу в сечовий резервуар допомогою формування тунелю і манжетки на кінці имплантируемого сегмента сечоводу. Ця методика відрізняється від існуючих тим, що тунель формують з полнослойной стінки сечового резервуара шляхом її вворачивания в просвіт сечового резервуара, а манжетку з дистального кінця имплантируемого сегмента сечоводу шляхом вивертання його стінок і накладання внепросветных вузлових швів між стібками сечового резервуара і сечоводу.
Патент РФ на винахід №2170057 «Спосіб імплантації сечоводу в сечовий резервуар». Дата реєстрації 10 липня 2001 року.
ПОКАЗАННЯ ТА ПРОТИПОКАЗАННЯ ДО ЗАСТОСУВАННЯ МЕТОДУ
Показання: метод застосовується у хворих зі злоякісними пухлинами сечового міхура після резекції сечового міхура з резекцією гирла сечоводу, цистектомії або цистпростатвезикулэктомии з формуванням сечового резервуара, а також при залученні сечового міхура в пухлинний процес при ураженні інших органів малого тазу.
Протипоказання: неможливість достатньою мобілізації сечового резервуара.
МАТЕРІАЛЬНО-ТЕХНІЧНЕ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ МЕТОДУ
Спосіб здійснюється з використанням лікарських засобів та виробів медичного призначення, дозволених до медичного застосування в установленому порядку (Державний реєстр медичних виробів, — М, 1996, 1999; Державний реєстр лікарських засобів, — М., 2000).
Стандартне хірургічне обладнання.
Матеріали шовні хірургічні, реєстраційні номери 93/1010-6, 96/955, 97/1534.
Катетери рентгеноконтрастні урологічні, Росія, реєстраційний номер 97/17-184.
Катетери латексні одноразового застосування типу Малеко, Росія, НДІ гумових та латексних виробів. Армавірський завод латексних виробів, реєстраційний номер 97/17-186.
Катетери латексні.типу Фолея, Росія, реєстраційні номери 98/219-189, 98/219-190.
Трубки дренажні полімерні стерильні, Росія, реєстраційні номери 94/271-35, 97/17-128-1.
Фурациліну розчин 0,02%, Росія,
реєстраційний номер 71/566/23.
ОПИС МЕТОДУ
Положення хворого на спині. Під комбінованим наркозом виконують середньо-нижню серединну лапаротомію. За загальноприйнятою методикою проводять оперативне втручання в обсязі резекції сечового міхура або цистектомії, або цистпростатэктомии з одночасною цистопластикой. Сечовід (або обидва сечоводу) перетинають, як правило, відступивши 3 см від місця впадання у стінку сечового міхура або близько 2 см від проксимальної межі поразки (у разі залучення сечоводу в пухлинний процес при первинному пухлинному ураженні інших органів малого тазу).
У стінці сечового резервуара формують отвір, співмірну з діаметром просвіту имплантируемого відділу сечоводу. В порожнину сечового резервуара через сформований отвір проводять сечовід. Між стінками сечового резервуара і сечоводу накладають внепросветные вузлові шви. Формують манжетку із стінки, яка виступає в просвіт резервуара сечоводу за рахунок вивертання цих стінок, формують своєрідний тунель, переважно за рахунок вворачивания стінок сечового резервуара. У просвіт імплантованого сечоводу з порожнини сечового резервуара проводять сечовідний катетер або сечовідний стент, розмір якого підбирається в залежності від діаметра просвіту сечоводу. Вищевказані етапи операції здійснюються одномоментно.
Операція закінчується виведенням сечовідних катетерів через контрапертуру на передню черевну стінку, установкою двох двухпросветных дренажів в малий таз, однопросветного дренажу в черевну порожнину, пошарового ушивання операційної рани (див. рис.).
Рис. Загальний вигляд сформованого резервуарно-сечовідного анастомозу. 1 — стінка сечового резервуара, 2 — сечовід.
В післяопераційному періоді щодня здійснюють двох-триразове промивання порожнини сечового резервуара і сечовідного катетера антисептичними розчинами. Рентгенологічний контроль здійснюють на 7 добу. Сечоводо катетери видаляють на 10 — 14-ту добу. Ендоскопічний контроль проводиться через 1,5 — 2 міс. після втручання.
ЕФЕКТИВНІСТЬ ВИКОРИСТАННЯ МЕТОДУ
Даний спосіб формування резервуарно-сечовідного анастомозу застосований у 101 випадку у хворих на рак сечового міхура і зі злоякісними пухлинами прямої і сигмовидної кишки,
заочеревинні неорганными пухлинами, пухлинами геніталій, причому у 45 хворих виконаний на тлі уретерогидронефроза II і III ступенів. В контрольній групі (за методикою Le Duc) в 66 випадках.
Використання в клінічній практиці запропонованого способу дозволяє:
запобігти розвитку міхурово-сечовідного рефлюксу;
знизити ризик розвитку рубцевого стенозу в зоні анастомозу;
знизити ризик розвитку сечових конкрементів у сечовому резервуарі у віддаленому післяопераційному періоді.
Післяопераційний міхурово-сечовідний рефлюкс діагностований у 1,4% випадків (в контролі — 9,7%) (р<0,01). Післяопераційна обструкція сечовідного сполучення виявлено у 2 хворих — 2,8% (у контролі — 8,1%) (р<0,01). Не виявлено формування сечових конкрементів у сечовому резервуарі в зоні імплантації сечоводу (максимальний термін спостереження за пацієнтами становив 60 місяців) (у контролі — 18%).
Крім того, запропонована імплантація сечоводу дозволяє полегшити післяопераційний рентгенологічний і ендоскопічний контроль за станом сечовідного сполучення і поліпшити показники медичної реабілітації пацієнтів після важких оперативних втручань на органах сечової системи.
Висновки:
формування тунелю для проведення имплантируемого відділу сечоводу за рахунок полнослойной стінки мочевою резервуара шляхом її вворачивания в просвіт резервуара перешкоджає розвитку міхурово-сечовідного рефлюксу в результаті того, що сечовід виходить оточеним адвентіціальной або серозною оболонкою (в залежності від органу, який виступає в якості сечового резервуара);
сформований тунель з полнослойной стінки сечового резервуара дозволяє знизити відсоток рубцевих звужень у зоні даного анастомозу за рахунок збереженій скорочувальній функції стінки резервуара, що утворює даний тунель;
при формуванні манжетки на дистальному кінці имплантируемого сечоводу за рахунок вивертання його стінки (слизової оболонки) досягається більш детальне зіставлення кордонів слизових стінки сечового резервуара і сечоводу, що дозволяє оформити своєрідне устя сечоводу, знижує ризик розвитку рубцевого стенозу в даній зоні імплантації сечоводу;
формування внепросветных вузлових швів між стінками сечового резервуара і сечоводу знижує ризик розвитку у віддаленому післяопераційному періоді сечових конкрементів.
