Яблучанский Н.І., головний редактор Medicus Amicus
Визначення
Середній отит з випотом (Otitis Media with Effusiom — OME) визначається як наявність рідини без ознак чи симптомів інфекції в середньому вусі, або як запалення з акумуляцією рідини в середньому вусі, але без ознак і симптомів гострого запалення.
Епідеміологія
OME — часте явище у дітей і дорослих. У США і Західній Європі понад 90% населення переносять його хоча б 1 раз в житті. У країнах СНД він виявляється значно рідше, що, однак, слід пов’язувати з недодиагностикой.
Фактори ризику, ймовірні причини та основні механізми
Факторами ризику OME є аномалії в системі повітроносних шляхів і зниження імунітету (частіше при інфекціях).
Найбільш часто OME розвивається на тлі запальних захворювань порожнини і пазух носа, носоглотки, коли порушується прохідність слухової труби. Як результат, в барабанній порожнині створюється негативний тиск з транссудацією в неї рідини, спочатку стерильною.
Запальний процес у середньому вусі, як реакція на пошкодження, носить всі риси асептичного, що і визначило назву OME. Тільки після попадання в зону запалення збудника воно набуває інфекційний характер. Гнійний отит не входить в тему цього повідомлення.
У хворих з OME найчастіше знаходять пневмокок (Streptococcus pneumoniae), гемофильную паличку (Haemophilus influenzae), рідше — моракселлу (М. catarrhalis) і стрептокок (S. pyogenes). Є повідомлення про виділення Chlamydia pneumoniae. Серед вірусних збудників визначають риновіруси, коронавіруси, віруси грипу і парагрипу. Рідше зустрічаються респіраторно-синцитіальний вірус, аденовіруси, ентеровіруси, реовіруси та пикорнавирусы. З можливих шляхів проникнення інфекції в середнє вухо — тубогенного, травматичного та гематогенного — найбільш частий тубогенный.
Клініка
OME проявляється болем, виділеннями з вуха, зниження слуху, шумом у вухах, аутофонией, гіперемії барабанної перетинки, її вибухне, згладженню або відсутністю розпізнавальних знаків, підвищенням температури тіла. Найбільш часто гострий OME характеризується легким перебігом зі спонтанним одужанням і повним відновленням анатомічних структур і функцій середнього вуха протягом 2-3 діб, але не більше 3 тижнів. При тривалості від 3 тижнів до 3 місяців говорять про затримку або рецидивуючому отиті, більше 3 місяців — про хронічний. При затримці у дозволі та хронічному перебігу OME в дитячій клініці важливо не випустити з поля зору дітей з ризиком порушень мови, загального розвитку і поведінкових проблем.
При приєднанні інфекції і розвитку гнійного середнього отиту існує ймовірність розвитку ускладнень: менінгіту, абсцесу мозку, тромбозу сигмовидного синуса, лабиринтита, парезу лицьового нерва, мастоидита, сепсису.
Діагностика та менеджмент
Діагностику і менеджмент розглянемо, скориставшись люб’язним дозволом The National Guideline Clearinghouse™ (NGC http://www.guideline.gov), на основі виконаного їм синтезу рекомендацій з діагностики, лікування та ведення OME, підготовлених American Academy of Family Physicians (AAFP), American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery (AAOHNS), American Academy of Pediatrics (AAP), Cincinnati children’s Hospital Medical Center (CCHMC), Scottish Міжвузівських Guidelines Network (SIGN) і University of Michigan Health System (UMHS).
nedug.ru/common/data/pub/images/articles/86762/4378.jpg” align=”baseline border=”0″>
1. Діагностика
Діагностика гострого середнього отиту базується на типових скарг і даних інструментального дослідження.
Отоскопія повинна використовуватися як діагностичний метод у всіх випадках OME, при цьому перевага віддається пневматичної отоскопії. У рекомендаціях SIGN при підтримці застосування пневматичної ото-скопії робиться зауваження, що вона не всюди поширена і тому не може використовуватися у рутинній лікарській практиці. При отоскопії зазвичай визначаються гіперемія і потовщення барабанної перетинки з її вибухне і порушенням рухливості.
Корисним доповненням до отоскопії вважається тимпанометрія, яка, за даними SIGN, знову-таки, рідко використовується в загальній лікарській практиці. Ті ж зауваження стосуються і акустичної рефлексометрії (при цьому SIGN її не рекомендують).
2. Менеджмент
Ретельне спостереження
У більшості випадків OME дозволяється самостійно протягом декількох тижнів. AAP і CCHMC рекомендують ретельне спостереження за дорослими пацієнтами з OME протягом не менше трьох місяців. За дітьми SIGN рекомендують спостерігати до 3 років, щоб не випустити з поля зору дітей з ризиком порушень мови, загального розвитку і поведінкових проблем.
Лікарські препарати
Антибіотики. У більшості випадків OME антибіотики не повинні використовуватися. AAP, CCHMC і SIGN не рекомендують антибіотики при OME у фізично нормальних дітей, хоча CCHMC включають їх як альтернативу в схему інтенсивного лікування дітей з високим ризиком розвитку ускладнень.
UMHS рекомендують не поспішати з призначенням антибіотиків у більшості випадків OME, пропонуючи, однак, при необхідності, курс амоксициліну/клавуланату у високих дозах протягом 2-3 місяців.
Інші ліки. Деконгестантів та антигістамінні засоби не повинні використовуватися. Згідно з даними AAP і SIGN препарати цих груп не показали позитивного впливу на результат лікування, при їх використанні можливі лише побічні ефекти. Точно так само всі рекомендації містять думку проти використання системних стероїдів, спираючись на дані багатоцентрових досліджень і відсутність доказів їх позитивного впливу.
Щодо противірусних препаратів зберігає силу твердження J. Barlett: «Немає противірусних препаратів, ефективність яких при лікуванні пацієнтів з інфекціями верхніх відділів дихальних шляхів була б встановлена».
Діти з ризиком
Діти з ризиком для слуху, мови, затримок у розвитку, з анатомічними абнормальностями, такими як розщеплення неба, роздвоєння язичка, а також діти з синдромом Дауна, з клінічними ускладненнями OME вимагають більш активного ведення і рано повинні передаватися педіатром або лікарем загальної практики під спостереження оториноларинголога.
Тестування слуху
При неускладненому OME AAP і CCHMC рекомендують тестування через 3 місяці від початку захворювання.
CCHMC рекомендують тестування у дітей також через 3 місяці, але за наявності виконаного первинного обстеження на момент постановки діагнозу OME. SIGN рекомендує тестування слуху у дітей у віці до 3 років з двостороннім OME зі зниженням слуху більш ніж на 25 dB (для виключення більш серйозної втрати слуху).
Всі рекомендації пропонують невідкладне тестування слуху при затримках розвитку мовлення,
проблеми з навчанням і/або зниженням слуху у дітей з OME незалежно від його тривалості.
Корекція тиском
Всі рекомендації вважають корекцію тиском хірургічним втручанням вибору. При цьому AAP пропонують проводити додатково аденоидэктомию. UMHS рекомендують корекцію тиском всім дітям з неускладненим OME давністю 3-4 місяці, тоді як AAP — лише в разі порушень слуху та інших ускладнень. SIGN, погоджуючись з необхідністю передавати дітей з високим ризиком ускладнень під спостереження оториноларинголога, недвозначно корекцію тиском не розглядають.
Рекомендації, використані National Guideline Clearinghouse
1. American Academy of Family Physicians, American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, American Academy of Pediatrics (AAFP/AAOHNS/ААП). Otitis media with effusion. Pediatrics May 2004;113(5):1412-29.
2. Cincinnati children’s Hospital Medical Center. (CCHMC). Evidence based clinical practice guideline for medical management of otitis media with effusion in children 2 months to 13 years of age. Cincinnati (OH): Cincinnati children’s Hospital Medical Center; 2004 Oct.; 11 p.
3. Scottish Міжвузівських Guidelines Network (SIGN). Diagnosis and management of childhood otitis media in primary care. A national clinical guideline. Edinburgh (Scotland): Scottish Міжвузівських Guidelines Network (SIGN); 2003 Feb. 18 p. (SIGN publication; no. 66).
4. University of Michigan Health System (UMHS). Otitis media. Ann Arbor (MI): University of Michigan Health System; 2002 May. 12 p.
Medicus Amicus #3, 2006
