СМОЛЕНСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСЬКОЇ ХІРУРГІЇ
Методична розробка для хірургів-інтернів по темі:
«Рак прямої кишки. Діагностика. Лікувальна тактика. «
1. АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ. Частота раку прямої кишки в різних регіонах світу піддається значним коливанням. У США щороку захворюють на рак прямої кишки в середньому 35 тис. осіб, з яких помирає
8800. Максимальна захворюваність відмічена серед чоловічого населення штату Коннектикут 17, 7 випадків на 100 тис. зведеної міжнародній статистиці висока поширеність раку прямої кишки, крім США спостерігається в європейських країнах:Данії, Чехословаччині, Англії, Угорщини, а також у Новій Зеландії. Згідно з даними наведеними в літературі , захворюваність на рак прямої кишки у міського населення вище, ніж у сільського. Дані останніх років свідчать про те, що частота раку прямої кишки постійно збільшується. Найбільш високий приріст відзначений у групі китайського населення Сінгапуру, у народності Маорі в Новій Зеландії, Японії.
В СРСР протягом останніх десятиліть також спостерігався виразний зростання захворюваності на рак прямої кишки. Так, у 1980 р. загальне число хворих на рак прямої кишки у яких діагноз був встановлений вперше в житті перевищила 21 тис. осіб. У Росії частота раку прямої кишки в 1983 р. становила 10. 1
2. ПИТАННЯ, ЩО ПІДЛЯГАЮТЬ ВИВЧЕННЮ.
1. Передракові захворювання прямої кишки.
2. Епідеміологічна характеристика раку прямої кишки.
3. Патологічна анатомія, метастазування.
4. Класифікація раку прямої кишки.
5. Клініка і діагностика раку прямої кишки.
6. Хірургічне лікування раку прямої кишки:
— передопераційна підготовка;
— вибір методу операцій;
— показання та протипоказання до операції;
— методика формування колостом;
— радикальні і паліативні операції;
7. Ведення післяопераційного періоду.
8. Результати хірургічного лікування, профілактика ускладнень.
3. КОРОТКИЙ КОНСПЕКТ ОСНОВНИХ ПОЛОЖЕНЬ.
Серед захворювань прямої кишки на тлі яких достовірно частіше, ніж у здорових людей виникає рак, провідне місце займають аденоми, дифузний поліпоз і неспецифічний виразковий коліт. Етіологія поліпів не з’ясована. По мірі зростання поліпів змінюється їх структура, все більш чітко простежується залежність між збільшенням розмірів, наростанням ворсинчатости і частотою малігнізації. В основі зміни характеру аденом лежить полиферация епітелію, яка з невідомих поки причин часто прогресує і призводить спочатку до розвитку в аденомі війкових структур, а потім і ракових змін. Практично більшість аденокарцином прямої кишки має або мала в основі аденому. Злоякісне переродження поліпа найчастіше відбувається у осіб у віці 50 років і старше, час малігнізації в середньому 2-3 роки.
За микроскопическому будовою поліпи прямої кишки поділяються: 1 — Тубулярні аденоми (залізисті поліпи), являють собою обра-
тання невеликих розмірів, мають як правило, виражену ніжку. При
дослідженні прямої кишки пальцем і ректороманоскопії вони виглядають як
гладке, неизъязвленное , рухливе утворення, не отличающиееся ні
консистенції ні за кольором від навколишнього слизової оболонки.
2 — Ворсинчасті аденоми прямої кишки мають злегка часточкову поверхню, нагадуючи ягоди малини. Верхівка їх пофарбована дещо інтенсивніше ніж навколишня слизова оболонка, і за розмірами такий поліп як правило буває більше тубулярної аденоми.
До полиповидным утворень прямої кишки , які не мають такої , як аденоми вираженої тенденції до озлокачествлению, належать ювенільні поліпи. На відміну від аденом в них посилюються процеси секреції, а не проліферації. До рідкісним неэпителиальным полипоидным утворень прямої кишки, описуваним зазвичай як казуїстика, відносяться карциноиды, ліпоми, лейоміоми та ін. Клінічні прояви поодиноких і групових поліпів прямої кишки вкрай убогі, а патогномонічних симптомів для них немає.
Принцип лікування хворих з поліпами прямої кишки один – всі виявлені поліпи слід видаляти:низько розташовані шляхом трансанального видалення, знаходяться на більш високому рівні з допомогою електрокоагуляції через ректоскоп.
3 — Дифузний поліпоз — це облигатный передрак , при якому індекс малігнізації поліпів наближається до 100%. У більшості випадків дифузний поліпоз успадковується за ознакою аутосомной домінанти, вражає кілька членів сім’ї, неминуче закінчується малігнізацією поліпів. Діагностика не важка. На підставі результатів біопсії поліпів на різних рівнях встановлюють форму хвороби і ступінь морфологічної диференціювання поліпів. Лікування дифузного поліпозу тільки хірургічне. Виробляють по можливості одномоментне видалення всієї ураженої поліпами товстої кишки із збереженням тих ділянок, які можуть бути сановані і за якими після операції можна здійснювати постійне ендоскопічне спостереження.
4 — Неспецифічні коліти. До захворювань, на тлі яких частіше, ніж у здорових людей, виникає рак прямої кишки, відносяться неспецифічний виразковий коліт та гранулематозний коліт ( хвороба Крона товстої кишки). При тривалому перебігу виразкового коліту з частими загостреннями необхідно регулярно виконувати біопсію на різних рівнях. Якщо визначається виражена дисплазія, то може виникнути питання про виконання
«профілактичної колектомії», яку досить широко застосовують зарубіжні автори. Ракове переродження гранульоматозного коліту відбувається рідше, ніж виразкового.
Епідеміологічна характеристика.
У харчуванні населення країн з високим рівнем захворюваності на рак прямої кишки переважають рафіновані продукти з великим вмістом тваринних білків і жирів, у той час як у країнах , де відзначається низька частота даної форми раку в раціоні харчування населення переважають рослинні компоненти. Дослідники припускають, що найбільш істотним моментом у розвитку раку є освіта эндоканцерогенных речовин, головним чином, з жирів і білків, що містяться в їжі. Виявлено, що надлишкове введення тваринного жиру впливає на рівень жовчних кислот в організмі, які розглядають як потенційно канцерогенні речовини через структурної подібності з циклічними вуглеводнями, що володіють властивостями промоторів канцерогенного процесу.
Припускають, що за 50 років життя людини через його кишечник проходить до 1300 р. різних канцерогенів. У зв’язку з цим велике значення має тривалість кишкового пасажу, яка в свою чергу залежить від вмісту в їжі рослинної клітковини. Захисна дія рослинної клітковини полягає також у збільшенні обсягу калових мас, в результаті чого знижується концентрація канцерогенних агентів.
Патологічна анатомія раку прямої кишки, метастазування.
У прямій кишці ракова пухлина може рости в просвіті кишки — екзофітна форма, або навпаки, проростати в глибину кишкової стінки — ендофітна форма. Між цими крайніми формами існують перехідні, виділяється самостійна група блюдцеобразного раку, що поєднує в собі елементи екзо – і эндофитной пухлини.
Екзофітні форми раку. Розрізняють три основні групи: полиповидные, бляшковидные, крупнобугристые.
Ендофітні форми: два різновиди — ендофітний-виразкова і дифузно-інфільтративна. Ендофітні пухлини не мають таких чітких меж, як екзофітні і частіше мають внутристеночным зростанням, що має істотне значення при виборі меж резекції.
Згідно нової Міжнародної гістологічної класифікації пухлин товстої кишки розрізняють наступні форми злоякісних епітеліальних пухлин:
1. Аденокарциноми з виділенням трьох ступенів
диференціювання 80, 4 %
2. Слизова аденокарцинома ( синонім слизовий
або колоїдний рак ) 12, 0 %
3. Персневидно-клітинний ( слизеобразующий ) рак 4, 4 %
4. Плоскоклітинний рак 2. 13 %
5. Залозисто — плоскоклітинний 0, 07 %
6. Недифференцируемый рак 1, 0 %
7. Неклассифицируемый рак
Клінічні та патологоанатомиические спостереження свідчать про те, що велика частина злоякісних пухлин прямої кишки має овальну форму. При цьому найчастіше довга вісь пухлини розташовується не вздовж осі кишки, а поперек. А. С. Холд (1962) пояснює такий поперечний зростання сегментарним характером розподілу кровоносних і лімфатичних судин, особливо добре виражених у підслизовому шарі.
Метастазування раку прямої кишки
Частота метастазування раку прямої кишки в регіонарні лімфовузли коливається за даними ряду авторів, від 31 до 61 %.
Гематогенне метастазування. Пухлинні елементи іноді повністю обтурируют просвіт вени, утворюючи так звані ракові тромби.
Посилення фібринолізу сприяє викиду ракових клітин у кров’яне русло. Частота ураження печінки знаходиться в прямій залежності від глибини проростання стінки кишки пухлиною і частіше локалізується в правій частці печінки, ніж у лівій. Діагностуються в 13, 4 — 20 %.
Імплантаційні метастази. Цей тип метастазування частіше спостерігається при перенесенні живих ракових клітин по поверхні очеревини або слизової оболонки. Одним з прикладів такого метастазування є карциноматоз очеревини, що розвивається в деяких випадках при проростанні пухлиною серозного покриву кишки. Досить характерні імплантаційні метастази в області анастомозів.
Класифікація раку прямої кишки.
У нашій країні прийнята класифікація раку прямої кишки в основу якої покладені одночасно розмір пухлини, глибина її проростання у стінку кишки та ступінь метастазування в лімфовузли. Згідно цієї класифікації виділяють чотири стадії раку прямої кишки. В останні роки широке поширення набула класифікація ТNМ, розроблена спеціальним комітетом Міжнародного протиракового союзу ( 1967 ). Основним принципом системи ТNM є опис первинних нелікованих пухлин та їх поширеності на підставі клінічних і морфологічних методів дослідження.
Клініка і діагностика раку прямої кишки.
За відомостями різних авторів тривалість захворювання від моменту появи перших симптомів до госпіталізації коливається від декількох місяців до 1-2 років. Аналізуючи клінічні прояви раку прямої кишки, можна виділити від 3 до 9 груп симптомів, характерних для даного захворювання. Найбільш характерні з них:
1. патологічні виділення з прямої кишки;
2. розлади функції кишечника;
3. порушення його прохідності;
4. больові відчуття і порушення загального стану.
Найчастішим і постійним симптомом раку прямої кишки є кровотеча. Воно зустрічається як у ранніх стадіях захворювання, так і в більш пізніх і зазначається у 75-90 % хворих. У більш пізніх стадіях захворювання поряд з кров’ю виділяється слиз і гній.
Другим за частотою симптомом раку прямої кишки є різні види розладів функції кишечника:зміни ритму дефекації, форми калу, пронос, запор і т. д. Найбільш обтяжливі для хворих на рак прямої кишки часті помилкові позиви на дефекацію, що супроводжуються виділеннями невеликої кількості крові, слизу, гною.
По мірі росту пухлини запори стають завзятими — періодично здуття живота, бурчання — часткова, або повна непрохідність.
Больові відчуття у хворих на рак прямої кишки з’являються при місцевому поширенні процесу, особливо при переході його на навколишні органи і тканини. Лише при раку анального каналу болю є першим симптомом захворювання на ранній стадії. Ендофітні пухлини, здавлюючи нервові закінчення стінки прямої кишки або поруч розташованого органу можуть викликати больові відчуття в більш ранній стадії захворювання.
Методи діагностики раку прямої кишки.
1. Загальний огляд хворого.
2. Огляд області заднього проходу.
3. Пальцеве дослідження прямої кишки: при цьому можна оцінити стан тонусу сфінктера заднього проходу, виявити і локалізувати пухлину , визначити розміри і характер росту, а також рухливість і ступінь поширення на навколишні тканини та органи, визначити ступінь прохідності ободової кишки в зоні пухлини, виявити стан навколишнього пряму кишку жирової клітковини і що містяться в ній лімфатичних вузлів, дати оцінку характеру виділень з прямої кишки.
4. Піхвове дослідження.
5. Ректороманоскопія.
6. Фіброколоноскопія.
7. Біопсія та цитологічне дослідження пухлинної тканини.
8. Дослідження крові і сечі.
9. Лапароскопія.
Основний метод рентгенологічного дослідження товстої кишки є її ретроградне контрастування. Застосовують в основному три основних варіанти : класичну трехэтапную контрастну клізму (іригоскопія), пневмоколонографию і одномоментне (первинне) подвійне контрастування.
Хірургічне лікування раку прямої кишки
В даний час все частіше застосовують розширені та комбіновані резекції, а також екстирпації прямої кишки. Під розширеними операціями мають на увазі втручання , при яких разом з прямою кишкою видаляють уражені лімфатичні вузли 2 і 3 порядку , або парціальна аорто-тазова лимфаденэктомия. До комбінованим відносять втручання , при яких одночасно видаляють пряму кишку і другий, залучений в пухлинний процес, орган:ампутація або екстирпація матки, резекція або видалення сечового міхура, тонкої кишки, печінки і т. д.
Основні принципи, які необхідно неухильно дотримуватися при здійсненні радикальних операцій з приводу раку прямої кишки, сформовані С. А. Холдиным: 1)радикалізм і абластичність втручання; 2) як можна більш асептичное його виконання; 3) забезпечення кровопостачання залишаються в черевній порожнині , або виводяться з неї ділянок кишечника; 4) створення безперешкодного відходження кишкового вмісту через природне або штучно створений отвір.
Передопераційна підготовка повинна бути комплексною і складається із заходів, спрямованих на відновлення порушених функцій організму і корекцію супутніх захворювань у хворих цієї категорії.
Вибір методу операції дуже складне завдання. Він залежить від ступеня поширення пухлинного процесу, локалізації пухлини, її макро – та мікроскопічного будови, наявності або відсутності лімфогенних і гематогенних метастазів, а також топографоанатомічних особливостей розташування вище лежачих відділів ободової кишки , будови її судин і загального стану хворого. При розташуванні пухлини в дистальної частини прямої кишки, тобто на відстані не більш 6 см від краю заднього проходу, навіть при відсутності метастазів у регіонарних лімфатичних вузлах слід видаляти всю пряму кишку разом з замыкательным апаратом. Сфинктеросохраняющие операції можуть бути виконані при локалізації пухлини вище цього рівня при її поширенні, відповідному Т1Т1 – Т4Р4, ПХ – або NХ+, МО-. У запущених випадках при проростанні пухлиною параректальної клітковини, наявності метастазів в лімфовузлах 2 і 3 порядку та віддалених метастазів виконувати сфинктеросохраняющие операції недоцільно. Порівняльний аналіз віддалених результатів черевно-промежинної екстирпації прямої кишки і сфинктеросохраняющих операцій показав, що обидва втручання при правильному виборі показань досить радикальні. При локалізації пухлини прямої кишки на відстані 7 см від краю заднього проходу виробляють черевно-анальну резекцію з низведениемм сигмовидної кишки в задній канал. При пухлинах верхнеампулярного і ректосигмоїдного відділів здійснюють передню резекцію прямої кишки. . Абсолютними протипоказаннями до радикальної операції при раку прямої кишки є захворювання серцево-судинної системи в стадії декомпенсації, що супроводжуються набряками, асцитом, збільшенням печінки, ураження легенів з вираженою дихальною недостатністю, декомпенсовані форми цукрового діабету та ін.
Методика формування колостом.
Існує 2 основних типи петльових колостом — тимчасові і постійні. Показанням до формування тимчасової колостоми є виражені перифокальні запальні процеси ( абсцес ), які іноді перешкоджають одномоментного виконання радикальної операції у хворих на рак прямої кишки;перфорація кишки в результаті товстокишкової непрохідності, що викликана пухлиною;післяопераційні ускладнення (частковий некроз дистального відрізка низведеної кишки, неспроможність анастомозу, флегмона клітковини таза).
Накладення постійної двухствольной колостоми показано при неоперабельній формі раку прямої кишки, ускладненнях, що виникли після виконання сфинктеросохраняющих операцій (високий некроз низведеної кишки, висока ретракція низведеної кишки), а також розвитку рецидивів раку в порожнині тазу, що викликають кишкову непрохідність.
Існують наступні види стом: а) плоска двухствольная колостома, б) одноствольная (кінцева) сигмостома, в) плоска колостома (на рівні шкіри), г) плоска черевна сигмостома, д) колостома з імплантацією магнітного кільця.
Паліативні операції виконують хворим з запущеними злоякісними пухлинами прямої кишки. Поширеність раку прямої кишки визначається різними клінічними формами, з яких можна виділити три основні : местнораспространенный процес без віддалених метастазів; первинна пухлина будь-яких розмірів з віддаленими метастазами; генералізація процесу. Розрізняють 2 види хірургічних втручань, вироблених при поширеному раку прямої кишки:перший — операція, при якій видаляють первинну пухлину, другий — відключення кишки, що несе пухлина, методом накладання колостоми.
За ранній післяопераційний період у хворих, яким проведено операцію на прямій кишці, приймають період я 1-го по 4-ий день, а у хворих, які перенесли розширені комбіновані втручання — з 1-го по 6-ий день. В цей період у хворих відновлюється гемодинаміка, функція дихання, моторно-евакуаторна діяльність шлунково-кишкового тракту, відбувається стабілізація гематологічних і біохімічних показників крові. Інфузійно-трансфузійна терапія, що проводиться в цей період, повинна бути індивідуальна і задовольняти наступні вимоги:
1) підтримувати гемодинаміку на оптимальному рівні; 2) сприяти корекції водно-електролітного і білкового дефіциту; 3) заповнювати дефіцит циркулюючого гемоглобіну і заліза; 4) створювати адекватний колораж; 5) стабілізувати системи гемостазу.
Летальність при радикальних хірургічних втручань на прямій кишці з приводу раку ще висока і найбільш частою причиною смерті є перитоніт. Смертність від 3, 1 до 38 %. За даними літератури інтраопераційні ускладнення зустрічаються досить часто — у 6, 5 —
11, 9 % хворих. Частота післяопераційних ускладнень досить висока від 20 до 60 %. Заходами профілактики перитоніту є ретельна підготовка кишечника перед операцією, мінімальна травма тканин, асептична техніка оперування, повноцінний гемостаз, використання інтактного шовного матеріалу. При виникненні перитоніту показана екстрена релапаротомія.
За даними літератури п’ятирічна виживаність становить 31, 3-68% хворих, що вона залежить від багатьох факторів: поширення пухлини по колу кишкової стінки, глибини проростання, анатомічної і гістологічної будови пухлини. Однак, основними факторами, що впливають на прогноз хірургічного лікування, є регіонарний метастазування і локалізація раку.
