Переверзєв А. С., Ярославський Ст. Л., р. Харків
Кінець минулого століття ознаменувався різким підвищенням діагностики раку передміхурової залози, розпізнавання якого виявилося можливим завдяки широкому впровадженню визначення простат – специфічного антигену. Останній, не будучи раково-специфічним молекулярним маркером, як продукт епітеліальних клітин простати, є виключно простат-специфічний одноцепочечным глікопротеїном.
Багатогранність провісних значень рівня сироваткового ПСА полягає в:
· ідентифікації ранніх стадій раку передміхурової залози, верифікованих біопсією;
· підтвердження ступеня поширеності, в тому числі і лімфогенного;
· доказах успішності проведеного лікування-хірургічного, променевого і гормонального;
· оцінці нового прогресування;
· обґрунтованості реального судження про розвиток гормональної рефрактерності.
Незважаючи на таку високу діагностичну та прогностичну роль, до теперішнього часу цілеспрямована система організації виявлення ранніх стадій (Т1-Т2) відсутня. Нас не може не хвилювати сам факт внаслідок чого почастішали частоти раку передміхурової залози, проблеми якого перетворилися на «гарячу тему», ставши однією з найважливіших в порядку практично всіх з’їздів, конгресів та конференцій урологів.
Варто задуматися над конкретними фактами поширеності цього воістину грозного бича літніх чоловіків. Підраховано, що в Об’єднаній Європі та США щорічно помирають 100 тисяч чоловіків тільки від даного виду злоякісних пухлин. У багатьох країнах рак передміхурової залози вийшов на 1-е місце серед онкологічної патології літніх чоловіків. Экскалация раку передміхурової залози — незаперечний факт сучасності. Так, в одному з офіційних повідомлень промайнуло, що в Німеччині щодня діагностується 100 нових захворювань цим видом злоякісних пухлин.
Глибоко засмучують невтішні відомості про частоту раку простати в окремих регіонах України, і, зокрема, в Харківському, підтверджуючись тим обставиною, що якщо цей вид новоутворень у 1990 р. відзначався у 12,6, то в 1999 р., тобто через 10 років показник майже подвоївся і досяг 20,6. Ще більш вражаючими виявилися факти 2001 року, що увійшли в статистичний звіт, за даними якого стандартизований показник зріс до 24,8. Турбує не тільки і не стільки зростаюча частота, скільки надходження в стаціонар пацієнтів з поширеними або дисемінованими формами. Тільки у 2-4% осіб стихійно виявляється стадія Т 2, причому не у зв’язку із здійсненням скринінгової програми, а тільки завдяки наполегливості ентузіастів, які рекомендують пацієнтам старше 60 років зробити тест на предмет визначення рівня ПСА. У світі посилено вишукуються нові пухлинні маркери, які дозволили б виявити потенційних кандидатів для проведення цілеспрямованої біопсії. До речі, самодіяльні біопсійні голки багато в чому поступаються сучасним автоматичним апаратів, що дозволяє атравматична отримати шматочки тканин для морфологічного дослідження.
За даними деяких авторів, виявлення ракових вогнищ досягає 35% при рівні значень ПСА нижче 4 нг/мл Як наочний доказ явного запізнювання з діагностикою ранніх стадій раку передміхурової залози свідчить факт рідкісності проведення адекватних методів лікування — радикальної або лапароскопічної простатектомії, а також брахітерапії. Досить згадати відсутність цільових програм, щоб продемонструвати низьку частоту виконання такої поширеної операції як радикальна простатектомія.
В урологічній клініці ХМАПО перша подібна операція виконана у 2000 році і до теперішнього часу досвід склав всього 19 операцій. Якщо порівнювати кількість радикальних простатэктомий з окремими зарубіжними центрами, то статистика буде явно односторонньою. Так, H. Augustin et al (2003) аналізують частоту інтраопераційних і післяопераційних ускладнень 1243 пацієнтів після радикальної позадилонной простатектомії, виконаних в Гамбурской урологічній клініці за 1999-2002 рр. Багатий досвід операцій з видалення раково-зміненої передміхурової залози дозволив різко зменшити кількість і види ускладнень — у 80,2% їх зовсім не було, великі відзначалися у 4% і малі супроводжувалися у 15,8% оперованих. Можна однозначно сказати, що чим більше операцій виконує хірургічна бригада, тим менше спостерігається різного виду ускладнень. Не можна не згадати і про частоту такого операційного ускладнення, як кровотеча, в основному, виникає через пошкодження дорзального венозного комплексу. Тільки попереджуючий, атравматична перев’язка дозволяє уникнути неприємностей з трепетними і болісними спробами його зупинки. Безсумнівно, що в ситуації, квапливої ситуації може бути пошкоджений рабдосфинктер, внаслідок чого виникає нетримання сечі, або травмуються латеральні судинно-нервові пучки з подальшим розвитком еректильної дисфункції. Ми глибоко переконані в тому, що тільки відмінне знання анатомічних взаємовідносин малого тазу і неквапливе виконання всіх етапів страхують від більшості можливих ускладнень.
Багатьох талановитих фахівців в області оперативної урології утримує дорожнеча витрат, необхідних для виконання такого складного втручання, якими є радикальна простатектомія.
Торкаючись фінансові та економічні проблеми, слід зупинитися і на лікування дисемінованого раку передміхурової залози. Кастрація визнана «золотим стандартом» лікування цих форм, проте не всі пацієнти дають згоду на такий вид лікування, що супроводжується, до речі, нерідко тяжким кастрационным синдромом.
Більшість спеціалістів віддають перевагу гормональним видів терапії, що включає на сьогоднішній день аналогів ЛГРГ, як у монотерапії, так і в комбінації з антиандрогенами — флуциномом, бикалутамидом і рядом інших нестероїдних препаратів. З групи стероїдних найбільшу популярність придбав андорокур, що впливає двояко — пригнічує вироблення ЛГ-РГ в гіпоталамусі і блокує адренальные рецептори в простаті і метастазах. Використовуються численні варіанти комбінації гормонального лікування, яке, з одного боку, має досить короткими термінами ефективності, що становить, в середньому, близько 26-30 місяців, а з іншого, є досить дорогим.
Зіставляючи реальну цінність ранньої простатектомії з видами медикаментозної терапії запущених форм раку передміхурової залози, мимоволі приходиш до висновку про переважання витрат консервативної терапії. Незважаючи на переконливість подібних доводів, надії на організовану систему раннього виявлення раку залишаються більш ніж примарними, хоч і є достатньо достовірних методів своєчасного виявлення. Поки в цьому захоплюючому двобої всі зусилля лікарів терплять явну поразку. Для розпізнавання ранніх форм раку передміхурової залози пропонується такий алгоритм (Таблиця 1).
Таблиця 1.
Алгоритм раннього розпізнавання раку передміхурової залози
Якщо строго слідувати фактами, то гормонально-рефрактерний рак, що розвивається майже у 100% в процесі гормонального лікування, представляє одну з несприятливих форм даного захворювання. Изыскиваемые методи, в основу яких покладаються принципи системної хіміотерапії, також виявляються мало ефективними, супроводжуючись важкими токсичними реакціями.
Нарешті, повністю неопрацьованою проблемою залишається вивчення якості життя у чоловіків, які страждають на рак передміхурової залози. Цей важливий розділ характеризується особливо тяжкими психологічними порушеннями. Збій в міжособистісних відносинах, крах нездійснених надій і сподівання сумного фіналу — далеко не повний перелік бід ракового пацієнта, який потрапив у сувору колію приреченості.
Сьогодні можна стверджувати, що майбутнє в проблемі раку передміхурової залози визначають два основних напрямки. Перший — наскільки успішно закінчаться пошуки індивідуального розпізнавання молекулярно-генетичних змін. І другий — якого рівня досягне реалізація програми індивідуального і цілеспрямованої гормональної терапії.
Якщо розглядати прицільно кожне з напрямків, то для її реалізації зроблені відчутні кроки в чіткій генетичної детермінації пухлинного процесу, який враховує й такі проблеми як ангіогенез і апоптоз.
Висловлені положення складають малу дещицю величезної проблеми лікування такої зловісної форми захворювання, яким є рак передміхурової залози.
ЛІТЕРАТУРА:
Augustin H., Hammerer P., Graefen M. et al.
Intraoperative and perioperative morbidity of contemporary radical retropubic prostatectomy in a series of consecutive 1243 patients: results of a single center between 1999 and 2002. Eur.Urol., 2003; 43: 113-118.
