Рак легені (методична розробка)

СМОЛЕНСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

ЛІКУВАЛЬНИЙ ФАКУЛЬТЕТ

КАФЕДРА ГОСПІТАЛЬНОЇ ХІРУРГІЇ

Обговорено на методичній нараді

і рекомендована для занять

«22» грудня 2003р.

(Протокол №3)

МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА

ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ

Тема: «РАК ЛЕГЕНІ»

Методичну розробку

склав: Ю. І. ЛОМАЧЕНКО

 

МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА

(для студентів)

до практичного заняття на кафедрі госпітальної хірургії

Тема: «Рак легені»

Тривалість заняття — 5 годин

I. План проведення заняття

№ п/п	Е т а п и з а н я т і я	Місце проведення	В р е м я
1	Участь в ранковій конференції лікарів клініки госпітальної хірургії	Конференц-зал кафедри	20 хв.
2	Організаційні заходи	Навчальна кімната	10 хв.
3	Перевірка вихідних знань по темі	-«-	20 хв.
4	Курація хворих	Палати, перев’язочна	50 хв.
5	Розбір хворих курируються	Палати	30 хв.
6	Обговорення теми заняття	навчальна палата	50 хв.
7	Контроль засвоєння матеріалу	-«-	20 хв
8	Тестовий контроль знань	-«-	15 хв.
9	Рішення ситуаційних задач	-«-	30 хв.
10	Визначення завдання до наступного заняття	-«-	5 хв.

II. Мотивація.

Стрімке зростання захворюваності на рак легкого набуває характер епідемічного лиха. Протягом ХХ століття поширеність раку легені в розвинених країнах збільшувалася у багато разів швидше, ніж поширеність пухлин інших локалізацій, у зв’язку з чим, його профілактика, діагностика та лікування вважається не тільки медичною, але і соціальною проблемою. Більш ніж у 28 країнах світу рак легені є однією з основних причин смерті від злоякісних новоутворень чоловіків середнього віку.

При загальному обліку рак легені складає в нашій країні 6% від усіх виявлених раків, що забезпечує йому у структурі захворюваності 6-7 місце, але у великих індустріальних центрах країни частота бронхогенного раку збільшилася до 18%, що забезпечує йому вже друге місце. Частіше уражаються особи у віці 50-70 років. Співвідношення чоловіків і жінок серед хворих раком цієї локалізації становить 7-8 : 1.

За даними Лондонського Королівського коледжу смертність у курців в 10 разів більше, ніж у некурящих. Велику роль у виникненні раку легені відіграють хронічні запальні захворювання легень. У ряді випадків реалізується спадкова схильність до онкологічного захворювання. Санація навколишнього середовища, відмова від куріння, профілактика хронічних захворювань легенів — служать профілактиці раку легені, а його рання діагностика — поліпшенню результатів лікування. На жаль, I-II стадія захворювання виявляється лише у 15-18% хворих з вперше виявленим раком легені, Ш стадія – у 47-52% і IV стадія – у 30% Наведені низькі показники багато в чому є наслідком лікарських помилок організаційного і тактичного характеру при діагностиці та лікуванні хворих на рак легені.

1. III. Цілі вивчення.

Студент повинен вміти (див. Пункт VII):

? оцінювати скарги хворого, виявляючи ознаки не тільки характерні для важких стадій пухлини легені (біль, кровохаркання, анемія, задишка), але і для його ранніх стадій, особливо зміна клінічної картини хронічних захворювань легень;

? докладно збирати анамнез, звертаючи особливу увагу на перебіг хронічних захворювань легень, їх загострення, частоту, тяжкість, методи застосовуваного обстеження і лікування;

? виявляти у віддаленому анамнезі перенесені захворювання, у тому числі — туберкульоз, оцінювати спосіб життя і умови праці, збирати сімейний анамнез;

? звертати увагу на стан шкірних покривів, периферичних лімфовузлів, наявність ознак внутригрудний компресії, характер одержуваних даних при фізикальному дослідженні;

? оцінювати дані лабораторного та рентгенологічного досліджень;

? здійснювати забір мокротиння для цитологічного дослідження.

Студент повинен знати:

n Рак легені не має патогномонічною клінічної картини. Його прояв і протягом схоже з різними іншими захворюваннями легенів. Є тільки ознаки, за якими він може бути запідозрений.

n Основним методом активного виявлення хворих раком легені

раніше є профілактична флюорографія у осіб старше 45 років, у хворих хронічними неспецифічними захворюваннями легень, з залишковими змінами в легенях після перенесеного туберкульозу, довгостроково (15 років) і багато (1-2 пачки цигарок на день) курців, а також у осіб, що піддаються впливу несприятливих виробничих факторів.

n З-за недостатнього, або несвоєчасного рентгенологічного обстеження зростає кількість запущених випадків захворювання.

n Виявлення раку легенів на ранній стадії реально можливо, засноване на лікарській онкологічної настороженості, яка передбачає формування та обстеження груп підвищеного онкологічного ризику.

n При раку легені описані паранеопластические синдроми, які можуть бути єдиним клінічним проявом ранніх етапів канцерогенезу. Нерідко їх розвиток пов’язують зі здатністю до секреції гормоноподобних субстанцій (найчастіше АКТГ або його метаболічних попередників). Клінічно у хворих на рак легені виявляються артралгічний і ревматоїдний синдроми, симптом барабанних паличок, легенева остеоартропатія, гінекомастія. Рак легені може супроводжуватися тромбофлебітом, різними варіантами нейро – та міопатії, своєрідними дерматозами.

n Проведення забору мокротиння для цитологічного дослідження і пункційна аспіраційна біопсія пальпуємих утворень є доступними для лікаря будь-якої кваліфікації, вимагають тільки необхідних медичних знань і не вимагають спеціальних навичок.

n Вибір методу лікування раку легені визначається морфологічною формою, локалізацією та поширеністю пухлинного процесу.

n Результати лікування раку легені не задовольняють лікарів, п’ятирічна тривалість життя не перевищує 5-10% від первинно зареєстрованих хворих.

IV-A. Базисні знання.

1. Хірургічна анатомія легенів.

Лекції з топографічної анатомії.

1. Хірургічна анатомія бронхіального дерева.

Лекції з топографічної анатомії.

1. Морфологічні форми раку легені.

Лекції з патологічної анатомії.

1. Хронічні бронхіти.

Лекції з внутрішніх хвороб.

IV-Б. Література за новою темою.

Основна:

1. Хірургічні хвороби / Під ред. М. І. Кузіна (ММА). Підручник МОЗ. –

   Вид-во «Медицина», 2000.

2. Хірургічні хвороби / Підручник МОЗ. – Вид-во «Медицина», 2002.
3. Хірургія / Під ред. Ю. М. Лопухіна, В. С. Савельєва (РГМУ). Підручник УМО МОЗ. – Вид-во «ГЭОТАРМЕД», 1997.
4. Хірургічні хвороби / Під ред. К. Ю. Шевченка. Підручник МОЗ. – 2 томи. – Вид-во «Медицина», 2001.
5. Онкологія / Н.Н.Трапезников, А. А. Шайн. Підручник МОЗ. – Вид-во «Медицина», 1992.
6. Лекції за курсом госпітальної хірургії.

Додаткова:

1. Рання онкологічна патологія / Під ред. Б. Е. Петерсона, в. І. Чиссова. – М: Медицина, 1985. – С. 167-203.
2. Шпитальна хірургія: практикум / А. М. Игнашов, Н.В.Путовий. – СПб.: Пітер, 2003. – Гл. 12. – С. 579-634.
3. Діагностика раку легені (Методичесчкие рекомендації для студентів старших курсів, інтернів і ординаторів медичних вузів) / С. В. Коренєв, в. І. Соловйов. – Смоленськ, 1997. – 27с.
4. Методична розробка кафедри по темі «Рак легені».
   1. V. Питання для самопідготовки:

а) за базисним знань:

1. Поділ легенів на сегменти.
2. Будова бронхіального дерева.
3. Клініка і перебіг хронічних бронхітів.
4. Морфологічні форми раку легені.

б) за новою темою:

1. Передпухлинні захворювання легенів.
2. Клініко-анатомічна класифікація раку легені.
3. Фактори, що визначають характер, інтенсивність, сукупність і послідовність появи окремих симптомів у хворих на рак легені.
4. Симптоматологія і клініка центрального раку легені.
5. Симптоматологія і клініка периферичного раку легені.
6. Рідкісні форми периферичного раку легені.
7. Атипові форми раку легені.
8. Методи дослідження при раку легені.
9. Диференціальна діагностика раку легені.
10. Лікування раку легені.
11. Класифікація раку легені за стадіями і клінічним групам.
12. Прогноз при раку легені.
13. VI. Зміст заняття.

1. Передпухлинні захворювання легень: хронічний рецидивуючий бронхіт і локалізований пневмофіброз. У книзі «Передракові стани» (1987) в якості можливих передракових фонових процесів розглядається туберкульоз легенів.

2. Клініко-анатомічна класифікація раку легені:

1). Центральний рак:

? ендобронхіальний (поліповідний, вузлуватий);

? перибронхіальних (вузлуватий, розгалужене);

? неклассифицируемый

2). Периферичний рак:

? вузлуватий;

? пневмониеподобный.

3. Характер і інтенсивність, сукупність і послідовність появи окремих симптомів у хворих на рак легені залежить від наступних факторів:

? локалізації пухлини (ураження великих бронхів протікають інакше, ніж сегментарних і дрібних периферичних);

? макроскопічної форми росту пухлини та ступеня порушення бронхіальної прохідності (при ендобронхіальной спрямованості зростання ряд симптомів більш чітко виражений, ніж при экзобронхиальных і особливо перибронхіальних раках;

? найбільш часто і рано прохідність бронхів порушується при екзофітних раках, зростаючих ендобронхіально;

? стадії захворювання (чим більше розміри пухлини, протяжність ураження бронхіального дерева, тим вираженіша клінічна картина захворювання; метастази в регіонарні і особливо у віддалені органи, вихід пухлини за межі легкого проявляються низкою додаткових симптомів, які можуть займати домінуюче положення в загальній картині захворювання);

? приєднання вторинної інфекції з розвитком пухлинного пневмоніту, абсцедування, бронхоектазів;

? супутньої патології інших органів і систем;

? особливостей нервово-психічного стану організму хворого (низький поріг больової чутливості, невиразність кашльового рефлексу, неувага до свого здоров’я, боязнь діагнозу і т. д.).

4. За даними Московського науково-дослідного онкологічного інституту жоден хворий раннім центральним раком легені (T₁N₀M₀) не був виявлений в доклінічному періоді захворювання і при флюорографічному дослідженні. Клініка центрального раку складається з кашлю з мокротинням і болю в грудній клітці. Кровохаркання відзначається при будь-яких розмірах пухлини в 22,2%. Ріст пухлини призводить до обтурації бронха, розвитку ателектазу і супутнього обтурационного пневмоніту. Пневмоніт починається гостро з підйому температури, загального нездужання та посилення кашлю, що розцінюється як гостра пневмонія. Пневмоніт легко піддається антибактеріальній терапії, але знову рецидивує. Рентгенологічно не відзначається динаміка і після ліквідації симптомів пневмоніту.

5. Хворі з периферичним раком легенів на ранній стадії (T₁N₀M₀) можуть бути активно виявлені при профілактичному флюорографічному і випадковому рентгенологічному дослідженнях. При цьому у половини з них відзначається безсимптомний перебіг захворювання. У решти хворих найбільш характерними симтомами є постійні болі в грудній клітці на стороні поразки, сухий кашель і загальна слабкість. На прицільних томограмах для периферичного раку характерні волнистостть, нечіткість, полицикличность, як би розмитість контурів тіні, своєрідна лучистість навколо неї (corona maligna).

6. До рідкісних форм периферичного раку легені відносяться:

1) пневмониеподобная форма раку з інфільтративним характером росту окремих вузлів, захоплюючих поступово цілу частку. Відрізнити цю форму раку клінічно і рентгенологічно від пневмонії надзвичайно важко;

2) рак верхівки легені (рак Панкоста), що характеризується болями в плечовому суглобі, плечі, що супроводжується атрофією м’язів дистальних відділів верхньої кінцівки і синдромом Горнера.

7. Атиповими називаються форми раку легені, коли ознаки ураження легкого відсутні, а клінічна картина складається із симптомів ураження метастазами окремих органів. Найбільш важливі наступні форми: медіастинальна, кісткова, мозкова, серцево-судинна, шлунково-кишкова, печінкова.

8. Крім фізикальних методів дослідження хворих при раку легені величезне значення мають рентгеноскопія і рентгенографія органів грудної клітки, які вважаються основними обов’язковими методами дослідження. Томографія дозволяє вивчити стан трахеї і головних бронхів; паренхіми легені, особливо в ущільнених ділянках; состояниет лімфовузлів кореня легені і середостіння. Наявність метастазів раку легені (як центрального, так і периферичного) в біфуркаційних лімфатичних вузлах виявляється ренгенологическим контрастним дослідженням стравоходу. Бронхоскопія – метод прямого огляду бронхіального дерева – дозволяє встановити в 60-80% морфологічну природу пухлин. Обов’язковим методом дослідження також є цитологічне дослідження мокротиння (не менше 5-6 аналізів). В діагностиці раку легені застосовуються наступні види біопсій: аспіраційна (пункція) і відкрита (ексцизійна і інцизійна) біопсія пальпуємих периферичних лімфовузлів і пухлиноподібних утворень, біопсія непальпируемых надключичних лімфатичних вузлів (прескаленная), медіастинальних лімфовузлів (під час медиастиноскопии), трансторакальна біопсія пухлиноподібних утворень ,у легкому (пункція – у випадках близького прилягання до грудної стінки пухлин діаметром не менше 2-3 см), біопсія плеври, легені під час торакоскопії, діагностичної торакотомії.

9. Центральні пухлини легень доводиться диференціювати з хронічною неспецифічною пневмонією, пневмосклерозом, бронхоэкта-тичної хворобою, туберкульозом. Оскільки найбільш частою формою периферичного раку легені є «круглі» пухлини, то диференціювати доводиться з доброякісними пухлинами (аденоми, гамартомы), кістами легенів, пухлини плеври, метастатичними пухлинами легень.

10. Планування лікування хворих на рак легені не повинно залежати від можливостей лікувального закладу, особистого досвіду і поглядів лікаря. Лікувальна тактика визначається на спеціальному лікарському консиліумі з участю торакального хірурга, променевого терапевта і хіміотерапевта. Основним методом лікування раку легені у всьому світі визнаний хірургічний (лобектомія, пневмонектомія, розширена пневмонектомія).

Протипоказання до оперативного лікування слід розділити на дві групи:

1) з боку пухлини, пов’язані з поширеністю пухлинного процесу;

2) з боку організму, обумовлені функціональним станом найважливіших органів і систем (функціональна неоперабельность).

Таким чином, відмова від проведення хірургічного лікування повинен бути серйозно аргументований з онкологічних і функціональних позицій. Променева і хіміотерапія тільки доповнюють хірургічне лікування або проводяться при наявності протипоказань до операції. Радикальне лікування виявляється можливим лише у 9,2-19,3% від обшего числа хворих на рак легені.

11. Рак легені відноситься до пухлин, що характеризується високою схильністю до метастазування.

Класифікація поширеності раку легені за системою TNM:

Т₁ – пухлина не більше 3 см у найбільшому вимірі;

Т₂ – пухлина більше 3 см у найбільшому вимірі, прилягає до кореневої області (проникає у вісцеральну плевру), часткові ателектази;

Т₃ – пухлина будь-якого розміру безпосередньо переходить на грудну стінку, діафрагму, перикард, медіастинальної плевру, тотальні ателектази;

Т₄ – пухлина будь-якого розміру безпосередньо переходить на середостіння, серце, грудні судини, трахею, стравохід; наявність злоякісного випоту;

N₀ — нема даних про ураження регіонарних лімфовузлів;

N₁ – перибронхиальные або односторонні прикореневі метастази;

N₂ – односторонні метастатичні вузли в середостінні;

N₃ – метастатичні вузли в середостінні протилежного боку, сходові або надключичні метастази;

М₀ – немає ознак віддалених метастазів;

M_l – є віддалені метастази.

Клінічні групи онкологічних хворих (однакові для будь-якої локалізації онкопатології):

1а – підозра на рак, хворі потребують обстеження, строки якого лімітовані 10 добами;

1б – предопухолевая патологія, хворі потребують лікування і контрольних обстеженнях 2 рази в рік;

2а – верифікований діагноз раку, хворим показане радикальне лікування, яке може бути обмежена застосуванням одного методу (хірургічного, променевого чи хіміотерапевтичного);

2б – верифікований діагноз раку, хворим показане радикальне лікування з проведенням комбінованого або комплексного лікування;

3 – верифікований діагноз раку, хворим завершено радикальне лікування, вони потребують контрольних обстеженнях: перші два роки – 4 рази в рік, в подальшому до 5-річного строку – 2 рази на рік;

4 – верифікований діагноз раку, хворим показане симптоматичне та паліативне лікування, спостереження дільничного терапевта.

12. Прогноз при раку легені, як і при раку інших локалізацій, залежить від своєчасності виявлення та правильності лікування хворих. Прогноз при раку легені в даний час навіть після проведеного радикального лікування слід вважати сумнівним. П’ятирічна тривалість життя не перевищує 5-10% від первинно зареєстрованих хворих. Разом з тим,

при I стадії захворювання вдається досягти клінічного лікування тривалістю понад 5 років у 50-70% хворих, при II стадії – у 40-50%.

VII. Схема обстеження хворого.

При виявленні скарг особливу увагу звертати не тільки на характерні для пізніх стадій захворювання постійні болі, болісний кашель, кровохаркання, але і на вірогідні ознаки ранніх стадій.

Збираючи анамнез захворювання, відзначити хронічні захворювання легень, частоту загострень, тяжкість перебігу, ефективність застосовуваних методів лікування.

У віддаленому анамнезі звернути увагу на захворювання туберкульозом в сім’ї, умови праці, наявність шкідливих звичок, зібрати сімейний анамнез.

При об’єктивному дослідженні оцінити стан шкірних покривів, опорно-рухового апарату, периферичних лімфовузлів; правильно інтерпретувати функціональні дані.

Оцінити дані лабораторного та рентгенологічного досліджень;

Здійснити забір мокротиння для цитологічного дослідження.

Призначити обов’язкові методи дослідження: рентгеноскопію і рентгенографію органів грудної клітки.

VIII. Ситуаційні задачі.

1. Хворий 47 років поступив в клініку зі скаргами на сухий кашель, задишку, болі в лівій половині грудної клітки, підвищення температури до 37,5 градусів. При обстеженні на рентгенограмі в прямій проекції виявлено виражене затемнення верхньої частки лівої легені, на бічній – трикутна тінь у вигляді «розгорнутого віяла», верхівка якого спрямована до кореня легені, розташована у верхній його частці. Тінь середостіння не розширена.

Ваш попередній діагноз? Яка лікувальна тактика?

Еталон відповіді: У хворого, мабуть, центральний рак верхньої частки правої легені. Для уточнення діагнозу необхідно провести бронхоскопію з бронхобиопсией, бронхографию, цитологічне дослідження харкотиння на атипові клітини. Хворому показана лівостороння верхня лобектомія.

2. Хворий 50 років поступив в клініку зі скаргами на надсадний болісний кашель з виділенням убогою, слизового мокротиння з прожилками крові, задишку і біль в правій половині грудної клітки. Ці скарги з’явилися три місяці тому після переохолодження. Амбулаторно проводилося лікування з приводу правобічної нижньодольової пневмонії. Однак поліпшення не наставало. При повторній многоосевой рентгеноскопії грудної клітини в умовах фіксованого вдиху – зміщення середостіння вправо.

Ваш попередній діагноз? Якими спеціальними дослідженнями можна уточнити діагноз? Яка лікувальна тактика?

Еталон відповіді: Слід запідозрити центральний рак нижньої частки правої легені. Для уточнення діагнозу потрібно провести суперэкспонированные рентгенологічні знімки грудної клітки у двох проекціях (прямій та бічній), бронхоскопію з біопсією. При підтвердженні діагнозу показано видалення нижньої частки правої легені.

3. У хворої 67 років, пред’являє скарги на болі в правому плечовому суглобі, при огляді виявлено правобічний птоз і енофтальм, а також атрофія м’язів дистальних відділів правої руки. При рентгенографії грудної клітини виявлено затемнення в області верхівки правої легені, узурація 1 і

2 ребер.

Ваше ув’язнення за характером захворювання? Як слід лікувати хвору?

Еталон відповіді: У хворої рак верхівки правої легені – рак Панкоста, її слід віднести до 4-ої клінічної групи онкологічних хворих. У цій стадії захворювання операція не проводиться, показані променева і хіміотерапія