ЯРОСЛАВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ
Кафедра акушерства і гінекології
Факультет післядипломної освіти
Посібник для лікарів і інтернів
Видання 3-е, перероблене і доповнене
ЯРОСЛАВЛЬ
2007
Автори:
професор, д. м. н. M. Б. Охапкин, доцент, к. м. н. Д. Л. Гур’єв, професор, д. м. н. М. В. Хитров, (кафедра акушерства і гінекології Ярославської Державної медичної академії – зав. каф. професор М. Б. Охапкин).
Рецензент:
професор, д. м. н. Н.І. Коршунов (зав. каф. терапії ФПДО).
Методичний посібник рекомендовано Методичною радою з післядипломної освіти Ярославської Державної медичної академії. Затверджено центрально-координаційною радою академії. Рекомендовано Правлінням Ярославської організації Російської асоціації акушерів-гінекологів.
Пролапс мітрального клапана
Стан, при якому одна, частіше задня, або обидві стулки мітрального клапана вибухають в порожнину лівого передсердя у другу половину систоли. В основі захворювання лежить патологія сполучної тканини: миксоматозная дегенерація, зачіпає стулки клапана, його кільце і хорди. Зустрічається з частотою 2-4% у загальній популяції, і у жінок в два рази частіше (6-8%), ніж у чоловіків.
Клінічно проявляється клацанням в середині систоли, який може супроводжуватися шумом в середині або в пізню систолу. При Ехокг видно, що мітральний клапан пролабує в порожнину лівого передсердя. Ситуації, що ведуть до зниження наповнення лівого шлуночка, збільшують ступінь пролапсу. Вагітність у зв’язку з збільшенням наповнення судинного русла впливає на прояви пролапсу: змінюється час клацання, коротшає за часом і стає більш «м’яким» шум. У значної частини пацієнтів під час вагітності за даними Ехокг пролапс мітрального клапана зникає. Більшість жінок з пролапсом мітрального клапана не мають симптомів захворювання.
У осіб з пролапсом мітрального клапана можуть зустрічатися серцебиття, аритмії, біль у грудях, непритомність, втома і панічні стану, але з такою ж частотою ці ж симптоми зустрічаються і в осіб без діагнозу пролапсу за даними Ехокг. У жінок молодше 45 років з неускладненим перебігом пролапсу ризик серйозних ускладнень не перевищує 0,2% в рік.
Ведення вагітності
У вагітних при діагнозі пролапсу мітрального клапана необхідно уточнити наявність аритмії, і вони повинні утримуватися від кофеїну, алкоголю, куріння і прийому бетамиметиков.
Потрібно особливу увагу при поєднанні пролапсу з шлуночковою тахікардією та перебоями у роботі серця, коли з’являється ймовірність раптової смерті вагітної. При наявності клінічних симптомів захворювання (аритмії, частіше суправентрикулярної тахікардії, загрудинний болів, не залежних від фізичної активності і не знімаються нітрогліцерином) потрібна медикаментозна терапія: можливе застосування дигоксину або ?-блокаторів.
При відсутності вираженої мітральної регургітації вагітність і пологи протікають без ускладнень, а пролапс клапана не впливає на їх результати.
У рідкісних випадках вираженої мітральної регургітації і порушення функції лівого шлуночка, як наслідок перевантаження об’ємом, зі збільшенням лівого передсердя та розвитком легеневої гіпертензії, але менш вираженою, ніж при мітральному стенозі, виникає небезпека розвитку серцевої недостатності і постає питання про можливість вагітності.
Вагітність протипоказана при фракції викиду менше 35%. У цих випадках можливе хірургічне відновлення клапана, що веде до поліпшення функції лівого шлуночка та можливості безпечної вагітності.
Під час пологів застосування антибіотиків для профілактики бактеріального ендокардиту доцільно у пацієнтів з тривалим перебігом захворювання, вираженою регургітацією і миксоматозной дегенерацією стулок клапана, які значно потовщені при Ехокг (Додатки 4,5).
Ревматичні вади серця
Раніше в світі ревматичні пороки серця складали 90% захворювань серця у вагітних, а серед них 90% припадає на мітральний стеноз. В економічно розвинених країнах в даний час серед всіх захворювань серця у вагітних ревматичні вади мають значно меншу питому вагу (60%), як за рахунок зниження їх частоти: частота ураження клапанів сьогодні становить лише 14%, так і за рахунок значного збільшення частки хворих з вродженими вадами серця: більше 30%.
Загальні положення
Ураження клапанів серця є наслідком імунологічної реакції у відповідь на інфекцію бета-гемолітичними стрептококами групи А.
При вагітності внаслідок зростання ОЦК і ЧСС можливий розвиток серцевої недостатності та набряку легень: до 38%, порушень ритму серця: до 15%.
Результати вагітності прямо залежать від функціонального класу пацієнтки: при погіршенні функції серця вагітної зростає частота затримки росту плода і недонашивание.
Головними принципами ведення вагітних з захворюваннями серця ревматичної етіології є профілактика серцевої недостатності (водний баланс, фізична активність) і бактеріального ендокардиту.
