Клінічне застосування СГ, як правило, складається з двох етапів: (1) -насичення, або дигіталізація; 2 — підтримуюча терапія.
Насичення має на меті накопичення в організмі такої кількості препарату, при якому буде отримано оптимальний клінічний ефект. Це кількість СГ називається дозою насичення.
Підтримуюча терапія спрямована на збереження досягнутого при насиченні рівня СГ в організмі, а отже і отриманого ефекту, протягом тривалого часу. Забезпечується шляхом щоденного прийому СГ в підтримуючій дозі (ПД), яка розраховується за формулою:
ПД=доза насичення*добова екскреція, %/ 100%
Таким чином, підтримуюча доза СГ повинна бути дорівнює тій кількості препарату, що виводиться з організму протягом доби.
У свій час один з основоположників клінічної фармакології академік БЕ. Вотчал запропонував три методу (темпу) насичення СГ — швидкий, помірно швидкий і повільний. При цьому він попереджав, що, орієнтуючись на середні дози насичення, необхідно враховувати можливість індивідуальної реакції пацієнта на СГ, яка потребує ретельного контролю і своєчасної корекції дози. За його влучним висловом «…кожен випадок застосування глікозидів — це клінічний експеримент».
Накопичений протягом багаторічного застосування СГ клінічний досвід свідчить про те, що використання швидкого і помірно швидкого насичення пов’язане з високим ризиком розвитку глікозидній інтоксикації. Тому в даний час ці методи застосовуються дуже рідко і тільки в умовах спеціалізованого стаціонару.
Швидке насичення передбачає введення середньої дози насичення обраного СГ (табл. 1) за одну добу. Її ділять на 4-6 рівних частин і вводять через рівні проміжки часу до отримання бажаного ефекту. Кожне наступне введення здійснюється не раніше ніж через 1 годину після розвитку та оцінки максимального ефекту попередньої дози і при відсутності симптомів інтоксикації. Після досягнення оптимального ефекту або появи ознак токсичної дії насичення припиняють. Сумарна доза препарату, яка введена до цього моменту, є дозою насичення для даного хворого. З наступного дні препарат вводять у підтримуючій дозі, яку розраховують за формулою (1). Швидке насичення може проводитися тільки в умовах спеціалізованого стаціонару.
ФАРМАКОДИНАМІЧНІ ПАРАМЕТРИ СЕРЦЕВИХ ГЛІКОЗИДІВ (табл.1)
|
Препарат |
Шлях введення |
Початок дії, хв |
Максимум дії, годину |
Тривалість дії, дні |
сдн, мг |
спд, мг |
|
Строфантин К |
в/в |
3-10 |
0,5-1,5 |
2-3 |
0,3-0,5 |
0,25 |
|
Дигоксин |
в/в |
10-20 |
0,75-2 |
5-6 |
0,75-1,25 |
0,25-0,5 |
|
Дигоксин |
Всередину |
45-60 |
2-4 |
5-6 |
1,25-1,5 |
0,25-0,5 |
|
Дигітоксин |
Всередину |
120-180 |
8-12 |
5-6 |
1,25-1,5 |
0;25-0,5 |
Помірно швидке насичення — більш безпечний метод, але використовується суворо за показаннями (серцева недостатність, яка потребує швидкого активного лікування, при відсутності факторів ризику глікозидній інтоксикації) в умовах спеціалізованого стаціонару. Середню дозу насичення вводять протягом 3 діб: в першу добу — 50% загальної дози; у другу — ще 50%, і на треті — решту дози насичення (з урахуванням добової екскреції препарату кожні з попередніх діб) до отримання бажаного ефекту. Добову дозу ділять на 3-4 введення, причому кожне чергове проводиться тільки після оцінки максимального ефекту попереднього.
Повільне насичення
Найбільш поширений метод. Ризик глікозидній інтоксикації при його використанні менше, ніж при швидкому і помірно швидкому насиченні, тому повільне насичення може проводитись як у стаціонарі, так і в амбулаторних умовах. Хворому щодня призначається фіксована доза СГ, близька до середньої підтримуючої дози (табл. 3). При цьому вміст препарату в організмі поступово наростає, як показано на номограмою. Через проміжок часу, рівний 5 періодам напіввиведення обраного СГ, цей процес закінчується і встановлюється динамічний баланс між щодня введеною дозою та добовою екскрецією СГ, тобто створюється рівноважна концентрація препарату в сироватці крові.
Кількість СГ в організмі, введене до даного моменту (тобто максимально можливе насичення через п’ять періодів напіввиведення — МН5Т1/2). можна визначити за формулою:
МН=добова доза, мг*100%/добова екскреція
Якщо до цього часу отриманий бажаний терапевтичний ефект, то вміст СГ в організмі є для даного хворого індивідуальною дозою насичення, а добова доза з цього моменту стає індивідуальною підтримуючою дозою.
У випадку, коли бажаний ефект від застосування СГ через 5 періодів напіввиведення не досягнуто, можна підвищити добову дозу і оцінювати її максимальний ефект знову через 5 періодів напіввиведення. При цьому не слід збільшувати добову дозу вище зазначених меж для середніх підтримуючих доз (наприклад, для дигоксину вище 0,5 мг), оскільки, як вже зазначалося, при досягненні певних концентрацій у крові розвивається гранично можливий інотропний ефект. Подальше підвищення дози СГ може призводити до надмірної кальцієвої перевантаження кардіоміоцитів і стимуляції їх програмованої загибелі (апоптозу).
При розвитку терапевтичного ефекту за менший, ніж 5 періодів напіввиведення, проміжок часу подальше введення СГ у попередній дозі буде небезпечним, так як вміст його в організмі буде наростати і може призвести до розвитку глікозидній інтоксикації. Тому необхідно припинити насичення і перевести хворого на підтримуючу дозу. Для її визначення спочатку розраховують за формулою (2) максимально можлива кількість СГ в організмі, яке може бути досягнуто при обраної добовій дозі. Потім за номограмою (рис.3) визначають % насичення (від максимально можливого) на даний момент у відповідності з кількістю минулих періодів напіввиведення застосовуваного СГ. Виходячи з % насичення, обчислюють за формулою (1) то кількість СГ, яка буде індивідуальною дозою насичення для даного пацієнта.
Якщо первісне введення дигоксину здійснювалося внутрішньовенно, то при переведенні хворого на пероральний прийом необхідно враховувати відсоток всмоктування препарату в ШЛУНКОВО-кишкового тракту (табл.4) і розраховувати підтримуючу дозу (ПДВНуТрь) за наступною формулою:
ПД(всередину)=підтримуюча доза в/в,мг*100%/ всмоктування в ШКТ,%
