Випадок 1.
Класичним прикладом латентного перебігу туберкульозу сечостатевої системи є історія хвороби А-на. У 20-річному віці він звернувся до лікаря з приводу ущільнення в мошонці. Це ущільнення він виявив ще рік тому, але, оскільки особливих неприємностей воно йому не приносило, то і до лікаря А-н не квапився. Жодних виписок з того часу не збереглося, відомо лише, що в урологічному відділенні районної лікарні була виконана эпидидимэктомия, гістологічно виявлено туберкульоз і А-ну рекомендовано продовжити лікування в протитуберкульозному диспансері.
Але, як ми знаємо, наш пацієнт був не з тих, хто охоче відвідує лікарів. Рана зажила первинним натягом, ніде нічого в А-на не боліло, і він вирішив, що він абсолютно здоровий. І добре відчував себе ще 25 років. До 45-річчя отримав у профкомі путівку на курорт і пішов оформляти санаторну карту. Природно — здав сечу на аналіз, — а там еритроцити і лейкоцити суцільно покривають поля зору. Був направлений в НИИТ, де виявили кавернозний туберкульоз лівої нирки (всього лише!), туберкульоз сечоводу з формується стриктурой. На тлі поліхіміотерапії була виконана пластична операція, пасаж сечі повністю відновлений. В органах статевої системи активний туберкульоз не знайдено.
Туберкульоз сечостатевої системи багатоликий і підступний, але в наших силах приборкати це небезпечне захворювання.
Випадок 2.
Випадок, що стався з А-ко, — ще один приклад сумного результату безсимптомного нефротуберкулеза. 32-річна А-ко — доярка в неблагополучному щодо туберкульозу господарстві. Що називається, сам Бог велів бути насторожі! Однак, коли А-ко, вагітна третьою дитиною, приходить в жіночу консультацію ставати на облік і, як належить, здає сечу на аналіз. Виявлену лейкоцитурию пояснюють забрудненням піхвовими виділеннями. Тим більше, що А-ко ніяких скарг не пред’являє. Їй рекомендують перездати сечу після ретельного туалету статевих органів, але знову знаходять лейкоцитурию. До самих пологів у А-до зберігалася лейкоцитурія, і до самих пологів вона вислуховувала зауваження акушерки з приводу недотримання правил гігієни, ставали все більш роздратованими, але від цього нітрохи не більш дієвими.
Терміновими пологами без ускладнень А-до вирішилася доношеній дівчинкою. А на другу добу піднялася температура до 400, з’явилася інтенсивний біль в поперековій області, ниркова коліка праворуч. У пологовому будинку пиурию укупі з скаргами розцінили правильно і миттєво перевели А-ко в урологічне відділення Обласної лікарні. Там першим ділом виконали хромоцистоскопию: зліва індигокармін здався на 10 хв., справа його не було протягом 15 хв. Спроба провести катетер виявилася безуспішною, тому хворий була накладена нефростомія. У сечі скопически виявлені мікобактерії туберкульозу (МБТ); згодом отриманий суцільний ріст чутливого до всіх препаратів збудника. При типировании встановлений бичачий вид мікобактерії. Рентгенологічно — поликавернозный двосторонній нефротуберкулез з різким зниженням функції. Саме енергійне лікування тим не менш дозволило лише продовжити життя хворий на 3 роки, після чого вона загинула на тлі наростання ниркової недостатності. Троє дітей (молодшій дівчинці всього 3 роки) залишилися без матері.
Історія не знає умовного способу, але чомусь здається, що, якщо б А-ко вчасно була спрямована до уролога, таких трагічних наслідків можна було б уникнути.
Гострий перебіг туберкульозу сечостатевої системи.
Випадок 1.
Прикладом гострого перебігу нефротуберкулеза може служити історія хвороби З., 36 років. Мати двох здорових дітей, благополучна сім’я. З. з чоловіком працювали на промисловому підприємстві, де суворо підходили до диспансеризації. Ніколи ніяких скарг не пред’являла, відхилень в аналізах не знаходили, флюорограми також були без патології. У 1986 р. через 2 місяці після чергового профогляду, де З. була визнана практично здоровою, на тлі повного здоров’я з короткочасним (1 доба) продромальний період розвинулася лихоманка з приголомшливими ознобами, головний біль, слабкість. Дільничним лікарем був виставлений діагноз ГРЗ, призначено відповідне лікування. На 3-й день з’явилася біль в поперековій області, дизурія, макрогематерия. На щастя, ці симптоми насторожили лікаря; при детальному розпитуванні він з’ясував, що місяць тому у хворої був тісний сімейний контакт з хворим на туберкульоз дідусем,
який приїжджав погостювати з села.
Хвора терміново була доставлена в ННИИТ, де в перші ж дні була виявлена микобактериурия. На екскреторних урограмах функція лівої нирки була відсутня до 6 годин спостереження. На ретроградної пиелограмме — множинні порожнини розпаду. Інтенсивна поліхіміотерапія стабілізувала стан пацієнтки. Зважаючи на безперспективність консервативного лікування, була виконана нефректомія. Гістологічно — ексудативний тип туберкульозного запалення.
Поєднання нефротуберкулеза і нефролітіазу.
Випадок 1.
Наведемо в якості ілюстрації поєднаного ураження нирок туберкульозом та сечокам’яною хворобою історію хвороби З., 30 років, у якої вперше лейкоцитурія була виявлена під час вагітності. Після пологів, природно, їй ніколи було займатися собою, проте через рік з гнітючою періодичністю стала повторюватися ниркова коліка. Хвора вдавалася до швидкої медичної допомоги; після купірування коліки давала собі слово честі завтра ж їхати до лікаря, але нікуди було подіти маленької дитини. Нарешті, біль у ділянці нирки стала нестерпною. З. була госпіталізована в урологічне відділення, за урограммам діагностували сечокам’яну хворобу. Запропонували було хірургічне лікування, але з-за супутнього захворювання серцево-судинної системи від операції утрималися і виписали пацієнтку під спостереження уролога поліклініки, рекомендувавши фітотерапію.
Протягом 6 міс. у хворої сформувався абсцес, а потім і свищ поперекової області. Тут уже на супутню патологію уваги звертати не стали, виконали нефректомію. Гістологічно виявився прогресуючий нефротуберкулез в поєднанні з сечокам’яною хворобою (коралоподібні каміні).
Хто винен у ситуації, що склалася? Сімейні обставини пацієнтки? Чи недостатня наполегливість лікуючого лікаря, в результаті якої в сім’ї з малою дитиною тривалий час жив хворий відкритою формою туберкульозу?
Випадок 2.
А ось протилежний приклад. 34-річна Т. тільки що поховала яка померла від туберкульозу легенів мати.
У дітей, природно, віраж туберкулінових проб, їм проводиться профілактичне специфічне лікування. В цей же час у Т. з’являється біль у поперековій ділянці, більше праворуч, прискорене хворобливе сечовипускання, гематурія. Абсолютно логічно припустили туберкульоз нирок, хвору госпіталізували в ННИИТ. Цистоскопически: слизова рожева, на правій бічній стінці — вогнище гіперемії з підритими краями — 1-1,5 см з нечіткими контурами; контактна геморагія. Устя без особливостей. З підозрілою області взята біопсія, патоморфологически — метаплазія епітелію. Вирішено виконати трансуретральну резекцію виразки. Під час операції з правого гирла з’явилися згустки крові. Треба сказати, що променева діагностика у Т. була різко утруднена внаслідок ожиріння 3 ст. — при зрості 168 див. вона важила 112 кг. Тим не менш, на ретроградної пиелограмме були видні 2 конкременту в мисці правої нирки. Множинні посіви сечі на МБТ росту не дали, провокаційні проби були негативними, що дозволило виключити туберкульоз нирок. Таким чином, у хворої було 2 а гематурії — виразка слизової сечового міхура та конкременти в правій нирці. Камені, ймовірно, знаходилися в мисці давно, але раніше пацієнтку не турбували. Стрес, викликаний смертю матері і хворобою дітей, спровокував розвиток виразки. На такому тлі цілком міг би приєднатися туберкульоз, але цього не сталося. Втім, Т. безумовно відноситься до групи підвищеного ризику та підлягає поглибленому обстеженню не рідше 2-х разів у рік.
Випадок 3.
Клінічна картина нефротуберкулеза і сечокам’яної хвороби буває досить схожа, що видно з історії Я-й. Я-я захворіла 20 років тому, коли вперше на тлі повного здоров’я виникла ниркова коліка праворуч. Приїхав лікар «Швидкої допомоги», ввів спазмолітик, колька купировалась. Порекомендувавши хворий пройти обстеження в уролога в плановому порядку, лікар поїхав. Назавтра Я-я відчувала себе добре і до лікаря, природно, не пішла. Через 2 тижні ситуація повторилася — а потім ще і ще раз, і так протягом трьох років. Лікарі наполегливості не виявляли, а Я-я, жінка малообразованная і недалека, дуже дорожила роботою і не розуміла небезпеку того, що відбувається.
Нарешті, після трьох років щомісячних кольок,
хвору госпіталізували в урологічний стаціонар. На жаль, за давністю років всі документи втрачені. Зі слів хворої, їй «чистили нирку», а через 3 міс. після першої операції виконали пластику нижньої третини правого сечоводу. Патоморфологическое і бактеріологічне дослідження операційного матеріалу не проводилося.
В післяопераційному періоді організм Я-ой стрясали безперервні атаки пієлонефриту, що чергуються з нирковою колькою праворуч. Хвора змушена була залишити роботу. Регулярно проходила обстеження в урологічному відділенні, де раніше була оперована, там же отримувала курс антибактеріальної терапії, який, втім, ніякого ефекту не чинив.
Ще через 3 роки стан хворої поступово стабілізувалося, ниркові коліки припинилися. До постійної тупий ниючий біль в області правої нирки хвора якось притерпілася.
У 2003 році — знову погіршення. Але в цей раз — з лихоманкою, виснажливої дизурією (частота болючих сечовипускань — до 80 разів на добу). Все в тому ж стаціонарі хворий виконана нефректомія праворуч — з великими технічними труднощами (ще б пак!). Нарешті зробили патоморфологічної аналіз. Результат — туберкульозний піонефроз, туберкульозний паранефрит на межі абсцедування. З функціонуючим свищєм хвора переведена в ННИИТ.
Зрозуміло, повсякденна рутина «замилює око»; лікарі звикли до пацієнтці, яка спостерігається у відділенні не один десяток років. Діагноз, помилково виставлений при первинному зверненні, бездумно і формально листувався з року в рік, що спричинило за собою помилкове ж лікування. Хоча відсутність ефекту від проведеної терапії мало б спонукати лікаря до осмислення діагнозу, задуматися, в чому причина. Але ні! І 20 років хвора явно відкритою формою нефротуберкулеза мучилася, поки хвороба не вступила в необоротну фазу.
З повагою,
Кульчавеня Катерина Валеріївна,
Доктор медичних наук,
Професор кафедри туберкульозу ППС ППК НГМА,
Головний науковий співробітник ННИИТ
