День життя
Скарги: немає, є…………………………………………………………………
На якому виді вигодовування знаходиться: природне, змішане, штучне
Режим годування: годується по годинах через……години,….. раз; на першу вимогу.
Смоктання: активну, ритмічне, добре ковтає, мляве, засинає, робить часті перерви, поперхується та ін……………………………………………………………..
Зригування (блювання): немає-є — рідкі, часті, нерясні, рясні, фонтаном, під час годування, після годування, між годуваннями, поза зв’язку з годуванням, без запаху, з запахом — кисло-молочний, кислий, смердючий.
Зовнішній вигляд дитини: звичайний, незвичайний (в чому)…………стигми дисэмбриогенеза (які)…….. .видимі каліцтва (які)………………………….
Пропорційність: так, ні (вказати в чому?)……………………………………
Особа (анатомічно в обличчя входять: передній відділ голови, лоб, очі, щоки, губи, рот, верхня і нижня щелепи) — звичайне, незвичайне (у чому, описати)…………….Очі — не змінені, змінені (в чому, описати)………………………………………..
Шия: стан — звичайне, незвичайне; ущільнення — ні, є (вказати бік)………..; ніжки грудино-ключично-соскоподібного м’яза — не змінені, вкорочені (вказати бік)………………………
Крик: гучний, дзвінкий, чистий, лютий з загальним занепокоєнням, різкий, тихий, тихий, пронизливий («мозковий»), без причини, монотонний, гугнявий, сиплий, «котяче нявкання». Супроводжується крик тремором підборіддя, верхніх кінцівок, клонусом гомілковостопних суглобів, симптомом Греффе — ні, так (підкреслити)
Задишка: немає, є (вказати характер — інспіраторна, змішана), патологічне дихання Чейн-Стокса, Биотта, Куссмауля, «загнаного звіра», одышечно-цианотические напади.
Кашель: немає, є (описати)……………………………………………………
Нежить: ні, є.
Поза: звичайна, незвичайна (вказати в чому)……………………………………..
Рухова активність: звичайна (комплекс пожвавлення), знижена (гіподинамія), підвищена (гипердинамия), асиметрія рухів; судоми — ні, є (описати у вигляді чого)……………………..
М’язовий тонус: звичайний, симетричний, знижений, підвищений, дистонія (вказати з якого боку переважає)…………………………………
Сідничні і стегнові складки — симетричні, не симетричні.
Розведення ніг в кульшових суглобах у: повному обсязі, неповному обсязі, симптом «клацання» негативний, позитивний (вказати з якого боку)………….
Шкірні покриви і слизові
Шкіра: звичайного кольору і вологості, еластична, тургор задовільний, суха, в’яла, тургор знижений. Колір змінено — бліда, мармуровість, дифузна почервоніння, плямисте почервоніння, жовтушність, ціаноз. Характеристика ціанозу — постійний, нападоподібний, транзиторний, періоральний, акроціаноз, дистальний; провокуючі ціаноз фактори — плач, занепокоєння, смоктання, без причини.
Гемангіома, лимфангиома, телеангіоектазії, пігментні невуси, венозна мережа, пе-техии, екхімози, гематоми — ні, є (описати, вказати локалізацію і розміри)……………………………………..
Первинні елементи: ні, є — пляма, пухир, вузлик, вузол, бульбашка, міхур, гнійничок (вказати локализацию)………………………………………………………………необильные,обильные.
Припухлості в паховій області: ні, є.
Вторинні елементи: ні, є — лусочки, кірка, * ліхеніфікація, садно, ерозія, виразка, рубець (вказати)………………………………………………….
Гіперестезія шкіри: ні, є.
Описати стан шкіри в місці введення вакцини БЦЖ……………………
Пастозність, набряки: немає, є (вказати локалізацію)……………………………
Нігті: звичайні, незвичайні (вказати в чому)…………………………………..
Волосся: звичайні, незвичайні (вказати в чому)…………………………………..,..
Пупок звичайної форми і положення, сухий, незвичайної форми і положення (вказати). …………………………………… виділення (характер)…………………………..венозна мережа відсутня, виражена; шкіра звичайного кольору, гіперемія, набрякла; судини не пальпуються, пальпуються; дно пупкової ранки чисте, під скоринкою, з грануляціями і ін………………………………………………………..
Кісткова система
Голова: звичайної, незвичайної (вказати в чому) форми…………………………… положення.. ……………………………………… розмір ……див. Кивання голови: ні, є.
Утворення на шкірі голови немає, є (у вигляді чого, локалізація, розміри)……………………………….. Кістки черепа достатньої щільності, м’які, стан швів задовільний, розходження швів…..див. Джерельця: малий, передньо-бокові — закриті, відкриті…..см, великий …см, не вибухає, вибухає, западає, не напружений, напружений, пульсує, перкуторний звук тупий, «тріснутого горщика», асиметричний.
Верхні кінцівки: звичайні, запальні процеси — ні, є (вказати характер процесу)…………………………..вади розвитку (вказати у вигляді чого)………………………………………………..
Нижні кінцівки: звичайні, не звичайні, вади розвитку (вказати у вигляді чого)
Хребет: нормальний, патологія — неправильні вигини, поглиблення, гіпертрихоз, рубці та ін…………………………………………………………………………………
Система органів дихання
Задишка: немає, є (вказати частоту дихання)…..,……………………….,..Піна в кутах рота: ні, є. Грудна клітка: Форма — звичайна, незвичайна (вказати в чому) форми…………………………………….
Деформація: немає, є (у вигляді чого)………………………………………………..
Молочні залози: не змінені, змінені (в чому)………………………………
Ключиці: симетричні, асиметричні; набряк — ні, є; крепітація — ні, є; надключичні ямки виражені, згладжені і ін…………………………………………………………….
Дихальні рухи: симетричні, асиметричні, бере участь допоміжна мускулатура, западання міжреберних проміжків і яремної ямки (підкреслити),
Пальпація: безболісна, болюча (вказати локалізацію)…………………
Легеневий звук: легеневий; тупий, притуплений, тимпаніт (вказати локалізацію).
Характер дихання: пуэрильное; ослаблене жорстке та ін.
Хрипи: немає, є (вказати характер і локалізацію)……………………………………….
Доповнення ……………………………………………………………………………………………………..
Серцево-судинна система
Область серця: не змінена, змінена (у вигляді чого)………………………………
Верхівковий поштовх: не розлитої, локалізований; розлитої, посилений (вказати межі). …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
«Котяче муркотіння»: ні, є.
Відносна серцева тупість: в межах вікової норми, розширена (вказати її межі і напрям)…………………………………………………………
Серцева діяльність:
ритм правильний, неправильний (у чому)……………;
частота — нормальна, змінена (вказати частоту в 1 хвилину)………………;
тони — гучні, слабкі (вказати найменування тону і його локалізацію)………………………………………………… роздвоєння (розщеплення) — ні, є, (вказати тон)………..
шум — ні, є (найменування, характер, локалізація і поширеність)……
Доповнення…………………………………………………………………………………………………………………………….
Система органів травлення і органів черевної порожнини
Рота: Слизові. Колір — звичайний, незвичайний (вказати)…………………………..вологі, сухі; патологічні елементи — ні, є (вказати — плями, ерозії, виразки, крововиливи, бляшки, білий наліт і ін.)………………………….
Мова: звичайний, незвичайний (вказати)…………,……………..; вологий, сухий; патологічні елементи — ні, є (вказати)………………………………..
Вуздечка мови: достатньої довжини, коротка.
Тверде небо: звичайне, незвичайне (вказати)…………………….порок розвитку (вказати)………………
Живіт: Форма — звичайна, незвичайна (вказати)…………………………………………………………………………
Участь в диханні — бере, не бере участь.
Перистальтика — ні, є (вказати локалізацію)……………………………………………………………………
Не роздутий, роздутий. Пальпація: доступна у всіх відділах, не доступна (вказати де)….,………………….;
болючість (локалізація)…,…………………;
Грижі — ні, є (локалізація)…………………;
Патологічні освіти — немає, є (вказати — локалізацію, форму, щільність, смещаемость, розмір)……………………………………………………………….
Печінка (вказати — розмір, щільність, болючість)……………………..
Селезінка — не пальпується, пальпується на….. см з під краю ребра;
Стілець…. раз. Кал — звичайного кольору, запаху, консистенції, без патологічних домішок, незвичайний (вказати в чому)………………………………………………………
Доповнення………………………………………………………………………………………………………………………………
Сечостатева система
Мочиться досить, не достатньо.
Сеча звичайного кольору і запаху — так, ні (вказати в чому)……………………………
Дизуричні розлади — ні, є (вказати прояви)………………………
Незвичайні виділення — ні, є (вказати які)………………………………….
Зовнішні статеві органи сформовані за чоловічим (жіночого) типу, правильно, неправильно (вказати в чому неправильно)……………………………………
Яєчка у мошонці — є, немає (вказати з якої сторони відсутні)…………..
Водянка яєчка — ні, є (вказати з якого боку)………………………………
Пахово-мошоночная грижа — ні, є (вказати бік)…………………………
Нервова система
Зоровий аналізатор
Слуховий аналізатор
Утримання голови (руху загальні) — До — намагається, тримає, не тримає.
Безумовні рефлекси: хоботковый, пошуковий, смоктальний, долонно-ротовий (Бабкіна), хапальний, Моро, рефлекс опори, автоматичної ходи, повзання (Бауера), Галанта, Переса — (не) збережені. Указатькакие не викликаються або є патологічними. ……………………….
Доповнення………………………………………………………………………………………………………………………….
Діагноз:…………………………………………………………………………………………………………………………………
Група здоров’я: Для оцінки групи здоров’я використовують анамнестичні дані, результати об’єктивного огляду та критерії здоров’я новонароджених
Група (и) ризику:…………………………………………………………………………..
Призначення (рекомендації):…………..
У рекомендаціях повинні бути відображені:
• санітарно-гігієнічний режим (температурний режим приміщення, правила підмивання і купання, час першої гігієнічної ванни і температура води для неї, час перших прогулянок і їх режим тощо);
• вигодовування дитини (правила вигодовування і прикладання до грудей, частота, тривалість, приблизний об’єм тощо);
• рекомендації з харчування матері, збереження лактації та профілактиці маститу;
• рекомендації з обробки пупка;
• частота і регулярність лікарських та сестринських патронажей;
• в тих випадках, коли потрібна консультація, слід вказати спеціаліста, а якщо необхідно лабораторне дослідження, то і його назва;
• в тих випадках, коли у дитини виявляються якісь симптоми, лікування проводиться в залежності від характеру патологічного процесу.
