Порівняльна ефективність високою епідуральної післяопераційної аналгезії морфіном та лідокаїном при экстраплевральной задневерхней лікувальної торакопластика і торакотомії з резекцією легені

Моісеєнко Ю. І.

Челябінський обласний протитуберкульозний динспансер, відділення Анестезіології і Реанімації.

Пацієнти. З травня 1990 по лютий 2001 року проведено 21 післяопераційних аналгезий при резекціях легенів і задневерхних лікувальних торакопластиках з приводу туберкульозу. Чоловіків – 16, жінок – 4.

Вироблено резекцій легенів з приводу фіброзно-кавернозного, інфільтративного туберкульозу, туберкулом, диссеминаций легень неясної етіології через бокову торакотомію – 10, торакопластик – 11, у тому числі 3 резекції легенів з интраплевральной 3-реберної торакопластикой.

Матеріали і методи. Безпосередньо перед операцією, в операційній, всім хворим проводилася катетеризація епідурального простору (ЕП) на рівні Т3-4, Т4-5, із застосуванням техніки «втрати опору», або серединним околосрединным доступом. Для катетеризації використовувалися малі епідуральні набори “Portex” 16-18 G. Після катетеризації проводилася тест-проба 2% розчином лідокаїну, з додаванням адреналіну (як індикатора внутрішньосудинного введення): після аспіраційної проби в епідуральний катетер вводиться 2 мл 2% лідокаїну, через 10 хвилин, при відсутності ознак внутрішньосудинного потрапляння анестетика і спінального блоку, — ще 2 мл Інтраопераційно в ЕП вводиться також 0,05 мгкг морфіну (пригнічення модуляції), фракційно по 2 мл через 10 хвилин – 1% лідокаїн, як компонент анестезії (пригнічення трансмісії). Також, на початку операції внутрішньом’язово вводили 30 мг кеторолаку (пригнічення трансдукції). Базис-анестезія здійснювалася фентанілом (3-5 мкгкг у годину) — і фторотаном, в умовах міоплегії ардуаном. Таке поєднання препаратів і методів відповідає вченню про збалансованої анестезії [1] і забезпечує оптимальну аналгезії в післяопераційному періоді, з мінімізацією морфологічних змін нервової системи в області операції та нейроендокринних реакцій, і створює оптимальні умови для якнайшвидшого переведення пацієнта на адекватне спонтанне дихання.

Післяопераційна аналгезія забезпечувалася эпидуральным фракційним введенням морфіну (0, 05 мгкг) кожні 8 -12 годин і 1% розчину лідокаїну (6-8 мл) кожні 4-6 годин. Біль оцінювалась за 10 – бальною візуально-аналоговою шкалою (VAS) через добу після операції. Статистичний аналіз даних здійснювався за допомогою системи STATISTICA 5.5 for Windows (StatSoft inc., USA).

Статистичний аналіз і результати.

Пацієнти були розділені на дві групи: 1– бокова торакотомія з резекцією легені (10 пацієнтів), 2– задневерхняя экстраплевральная торакопластика, резекція легені з интраплевральной 3-реберної торакопластикой (11 пацієнтів). Обидві вибірки були перевірені на нормальність розподілу. Для цієї мети використовувалися: тест Shapiro-Wilky, Колмогорова-Смирнова, асиметрія і ексцес, а також графічне представлення вибірок на тлі кривої Гауса. Оскільки дані не задовольняють умовам застосування параметричних критеріїв (відсутня нормальність розподілу – див. рис № 1 і № 2, таблицю № 1),

Таблиця № 1.

враховуючи також малий обсяг вибірок, вирішено було скористатися критерієм U Mann-Whitney. Результати статистичного аналізу подані в таблиці № 2 та на малюнку № 3.

Таблиця № 2.

Таким чином, доведена статистична достовірність різниці рівня болю за 10-бальною візуально-аналоговою шкалою при двох типах операцій: резекціях легенів через бокову торакотомію і торакопластических лікувальних втручань.

Обговорення результатів. Висока епідуральна аналгезія морфіном та лідокаїном, за описаною вище методикою, менш ефективна при экстраплевральных задневерхних лікувальних торакопластиках і резекціях легенів з интраплевральной трехреберной торакопластикой, ніж при резекціях легенів через бокову торакотомію. Це пояснюється, очевидно, великим травматизмом і протяжністю операційного поля при торакопластиках. Однак, слід зазначити, що, не дивлячись на відносно більш високий рівень оцінки болю за VAS при торакопластиках, в абсолютному значенні він не настільки високий (середня — 3,4 бала за VAS), що свідчить про задовільної ефективності описаної методики знеболювання при даних операціях. Застосування сучасних місцевих анестетиків (бупівакаїн, ропивакаин), комбінація їх з клонідином і фентанілом, морфіном, тривалі епідуральні інфузії сучасними инфузорами, епідуральна аналгезія, контрольована пацієнтом, — все це, можливо, може дозволити поліпшити ефективність аналгезії при хірургічних втручаннях на грудній клітці.

Література.

Післяопераційна біль. Під редакцією Ф. Майкла Ферранте, Тімоті Р. ВейдБонкора. М., «Медицина», 1998.

Популярне введення в програму Statistica. В. П. Боровиків. КомпьютерПресс, М., 1998.

Методи математичної обробки в психології. Е. В. Сидоренко. Соціально-психологічний центр, Санкт-Петергбург,

1996.