СМОЛЕНСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

ЛІКУВАЛЬНИЙ ФАКУЛЬТЕТ

КАФЕДРА ГОСПІТАЛЬНОЇ ХІРУРГІЇ

Обговорено на методичній нараді

і рекомендована для занять

«22» грудня 2003р.

(Протокол №3)

МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА

ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ

Тема: «ПЕРФОРАТИВНА ВИРАЗКА ШЛУНКА І ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ»

Методичну розробку

склав Ю. Я. ЧАЙКОВСЬКИЙ

МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА

(для студентів)

до практичного заняття на кафедрі госпітальної хірургії

Тема: «Перфоративна виразка шлунка і дванадцятипалої кишки»

Тривалість заняття – 5 годин

1 План проведення заняття

2 Мотивація.

Перфорація виразок шлунка і дванадцятипалої кишки зустрічається у 5-15% пацієнтів з цим захворюванням, причому у чоловіків в 7-8 разів частіше, ніж у жінок. Вік пацієнтів працездатний – від 20 до 45 років.

Локалізація перфорації частіше відмічена на передній стінці пілородуоденальних каналу і дванадцятипалої кишки.

По локалізації виразки виділяють кардіальні, тіла шлунка, антральные, пілородуоденальні, зацибулеві (постбульбарные ).

Труднощі в діагностиці виникають при атиповому перебігу перфорації, а також в осіб літнього і старечого віку, особливо при пізньому зверненні хворих за медичною допомогою.

3. Мета вивчення.

Студент повинен вміти:

А) оцінювати скарги хворого, звертаючи особливу увагу на початок захворювання, характер болю, наявність виразкового анамнезу. Для діагностики даного захворювання має велике значення дієтичний анамнез, шкідливі звички, спосіб життя та харчування, умови праці та відпочинку.

При фізикальному обстеженні необхідно звернути увагу на наявність симптомів перитоніту (напруга м’язів передньої черевної стінки, подразнення очеревини), відсутності притуплення перкуторного звуку над печінкою.

Оцінка лабораторних даних може виявити ознаки запалення та інтоксикації (лейкоцитоз зі зрушенням формули, зміни в аналізі сечі, біохімічних показників).

Інструментальні методи обстеження можуть дати прямі і непрямі дані, що підтверджують наявність перфорації. У скрутних випадках можливо проведення ФГС і рентгеноконтрастних методів дослідження.

Студент повинен знати:

— на ранніх стадіях захворювання проявляється різкими болями в епігастрії і доскообразным напругою м’язів передньої черевної стінки

— захворювання не має патогмоничной картини, тому що є відображенням картини перфорації порожнистого органу

труднощі своєчасної діагностики пов’язані з перфорацією задньої стінки шлунка або наявністю пізній стадій захворювання

— консервативні методи лікування показано лише при абсолютних протипоказань до операції

— обов’язкові лікування є усунення перфорації порожнистого органу

— несприятливими факторами прогнозу є похилий вік пацієнтів, наявність важкої супутньої патології, наявність розлитого перитоніту при пізньому виконанні оперативного посібники.

4. Базисні знання.

Анатомія шлунка дванадцятипалої кишки – лекції з нормальної анатомії.

Хірургічна анатомія шлунка і панкреатодуоденальної зони – лекції з топографічної анатомії.

Функції шлунка і дванадцятипалої кишки – лекції з фізіології і пропедевтику внутрішніх хвороб.

Література по досліджуваної темі.

1. Хірургічні хвороби (Під ред. М. І. Кузіна.-Медицина-,2000 рік
2. Хірургічні хвороби (Під ред. К. Ю. Шевченка. – Медицина-, 2001 рік.
3. Лекції за курсом госпітальної хірургії.

Питання для самопідготовки:

1. Анатомічні особливості шлунка та дванадцятипалої кишки.
2. Участь шлунка і дванадцятипалої кишки у процесі травлення.
3. Кровопостачання шлунка і особливості його іннервації.
4. Клініка перфорації шлунка в початковій стадії захворювання.
5. Особливості клин5ческих проявів в залежності від стадії перитоніту.
6. Диференціальна діагностика прободений пілородуоденальної зони.
7. Показання до хірургічного лікування.
8. Передопераційна підготовка.
9. Методи і способи оперативного лікування хворих проривної виразкою шлунка і дванадцятипалої кишки.

10. Прогноз після операції.

11. Реабілітація хворих після оперативного лікування і принципи диспансеризації.

12. Зміст заняття.

Шлунок і дванадцятипала кишка знаходяться у верхньому поверсі черевної порожнини, мезоперітонеально по відношенню до очеревині. Основна частина дванадцятипалої кишки розташовані позаочеревинно. У зв’язку з вищевикладеним, розповсюдження випоту і, відповідно, клініка захворювання буде залежати від локалізації перфоративного отвору.

2. Початковий відділ шлунково-кишкового тракту бере участь у формуванні харчової грудки, починається обробка травними ферментами, відбувається розщеплення вуглеводів, всмоктування солей про води.

Кровопостачання шлунка і дванадцятипалої кишки дуже гарне, здійснюється з різних ів, що необхідно враховувати при виконанні оперативних прийомів лікування проривної виразок. Найбільш значущою для патогенезу є парасимпатична іннервація та ряд операцій виконуються з урахуванням особливостей парасимпатичної іннервації.

1. Клініка перфорації виразки у вільну черевну порожнину характерна(гострий початок з проявами шоку), і за течією розподіляється на три фази: а) шок – перші 6 годин; б) уявне благополуччя – 6-12 годин; в) перитоніт – через 12 годин з моменту перфорації характеризується явищами поліорганної недостатності.
2. Диференціальна діагностика проводиться з гострою хірургічною патологією, а також деякими формами недостатності кровообігу, базальними плевриту. Особливо складно поставити діагноз при прориві задньої стінки шлунка.
3. Проривна виразка є показанням до оперативного лікування. Протипоказання – агональное стан хворого.
4. Передопераційна підготовка короткочасна і спрямована на корекцію грубих водно-електролітних порушень.
5. Методи лікування проривної виразки вибираються в залежності від термінів після перфорації, наявності або відсутності перитоніту, загального стану хворого, наявності виразкового анамнезу, знахідок під час операції. Операція може бути за обсягом від ушивання до обширних резекцій, в деяких випадках супроводжується ваготомії в тій чи іншій модифікації.
6. Прогноз залежить від давності перитоніту, виду виконаного втручання, загального стану хворого до операції.

10. Після операції хворим необхідно проведення противоязвенного лікування, а диспансеризація здійснюється протягом 3 років після операції.

6. СХЕМА ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО

При зборі анамнезу необхідно звертати увагу на початок захворювання, терміни після початку до госпіталізації, наявність виразкового анамнезу.

При фізикальному обстеженні звернути увагу на наявність симптомів перитоніту, наявності чи відсутності супутньої патології.

При виявленні ознак проривної виразки слід вдаватися до досліджень, що підтверджує наявність запалення в черевній порожнині. До додаткових методів відноситься оглядова рентгенографія черевної порожнини, лапароскопія, іноді ультразвукове обстеження.

7. СИТУАЦІЙНІ ЗАДАЧІ

Хворий 22 років, поступив у клініку через 3 години після появи різких болів в епігастрії, нудоти, блювоти не зазначає. При обстеженні помірна тахікардія, з боку грудної клітки в межах вікової патології. При пальпації живіт напружений в усіх відділах, перкуторно – тимпаніт над поверхнею печінки. При оглядовій рентгенографії органів черевної порожнини – смужка газу під правим куполом діафрагми.

Ваш попередній діагноз? З якими захворюваннями слід дифферецировать дану патологію? Який метод оперативного лікування слід застосувати у даному хворому?

Еталон відповіді. У хворого перфоративна виразка пілородуоденальної зони. Необхідно проводити диференційний діагноз з гострим панкреатитом. Враховуючи невеликий вік хворого, терміни після перфорації, відсутність виразкового анамнезу операцією вибору буде ушивання виразки (лапароскопічне) з подальшою противиразковою терапією.

Хвора, 45 років, поступила в клініку через 24 години після початку захворювання зі скаргами на різкі болі в епігастрії і правому підребер’ї. Страждає виразковою хворобою шлунка протягом 12 років, безуспішно лікувалася, загострення у весняно-літній період. Загальний стан середньої тяжкості. Пульс до 60 в хвилину, артеріальний тиск 110 мм рт ст. Живіт болючий і напружений в епігастрії і в правому підребер’ї. Позитивні симптоми подразнення очеревини. При оглядовій рентгенографії органів черевної порожнини вільного газу під куполом діафрагми не знайдено. Лейкоцитів – 12 тисяч, зрушення формули немає.

Ваш попередній діагноз? Які додаткові діагностичні прийоми необхідно використовувати для правильної постановки діагнозу?

Еталон відповіді. У хворої однаково можливі проривна виразка, гострий холецистит. Для уточнення діагнозу необхідно виконати ультразвукове дослідження органів черевної порожнини, а також лапароскопічне дослідження, а , можливо, фіброгастродуоденоскопію.

Проблема алкоголізму з кожним роком набирає все більших і більших обертів, все більше людей потрапляє в цю підступну пастку. При виявленні подібної проблеми, необхідно допомогти таким людям, направити їх до фахівців, лікування алкоголізму в москві здійснюють безліч клінік, у кожної з яких свої методики і безліч хороших фахівців.