План лекції:
1. Введення
2. Мляві паралічі,етіологія,патогенез,діагностика,кліні-
ка,профілактика контрактур і деформацій,лікування,наслідки,прогноз.
3. Центральні (спастичні)паралічі. Основні клінічні
форми,етіологія,патогенез,діагностика,клініка,попередження й ле-
чення деформацій і контрактур.
4.Висновок
Введення. Основною відмінністю млявих (периферичних) і спастиче
ських (центральних) паралічів є збереження або руйнування
периферичного мотонейрона.При його схоронності,а також при цог-
ранности його аксона,параліч буде носити характер центрального
(спастичного), а при руйнуванні параліч буде носити характер
млявого або периферичного.
Ми в цій лекції розглянемо периферичний (в’ялий)параліч
на прикладі відомого захворювання — полиомиэлита.
ПОЛИОМИЭЛИТ
Полиомиэлит,дитячий спинальний параліч,передній гострий поліо-
миэлит,хвороба Гейне-Медіна — описаний у 1840 році.
Полиомиэлитом хворіють зазвичай діти 2-3 річного віку,але за-
болевание може зустрічатися і в більш старших вікових групах і
у дорослих.
Збудник захворювання — вірус. Основні ворота інфекції —
шлунково-кишковий тракт.
Протягом полиомиэлита розрізняють 4 стадії:початкову або пре-
паралітичну (2-5 днів),паралітичну,відновну,резидо-
ально або стадії залишкових явищ,
Форми захворювання: абортивну,невротична, спінальна.
Паралічі з’являються через 24-48 годин,іноді пізніше. Відновлення
вительный період може тривати до 8 років,але,в основному,розрахунок на
відновлення функцій паралізованих груп може бути в найближчі
1-2 роки. Надалі ймовірність відновлення втрачених функ-
ций мала,якщо не має місце псевдопараліч з-за деформації,сопро-
вождающейся перерозтягання м’язів і порушенням їх біомеханіки.
Поряд із загальним лікуванням при полиомиэлите велике значення
має попередження хибних положень кінцівок з метою профі-
лактики перерозтягнення м’язових груп і розвитку контрактур. Наступ-
дме вказати,що важкі паралітичні інформації після полиомие-
літи і млявих паралічів іншого походження є наслідком
недооцінки ортопедичекого лікування цих хворих в ранні терміни. При
поліомієліті хибне положення протягом кількох днів вже не-
рідко призводить до розвитку стійкої контрактури. Таким чином, ор-
топедическая профілактика контрактур повинна проводитися вже з пер-
вих днів паралітичного періоду. Завданням хірурга дільничної та
сільській районної лікарні є не тільки знання профілак-
тичних заходів, але і навчання їм персоналу дитячого інфекційного від-
ділення.
Завдання ортопедичного лікування хворих поліомієлітом за ста-
диям захворювання можна сформулювати наступним чином:
1.У гострому періоді на початку паралітичної стадії всі заходи слід-
дме направляти на укладання кінцівок та їх сегментів у функціо-
нально-вигідне положення з метою профілактики контрактур.Тут
можна користуватися укладками в ліжку з допомогою валиков6легких
вантажів на область колінних суглобів,підставок під стопу,гіпсовими
і пластмасовими шинами.
2. У відновній стадії лікування повинно переслідувати
наступні завдання:лікування виникли контрактур і профілактика знову
виникають контрактур і деформацій в результаті випадіння функції
різних м’язових груп,створення оптимальних умов для віднов-
становлення уражених м’язових груп.
3.У резидуальної стадії основним завданням є реабілітації-
ція хворого,що включає розділи фізичної,трудової,соціальної та
побутової реабілітації. Тобто хворий повинен отримати можливість про-
служивать себе,звільнитися від максимально ортопедичних апара-
тов,знайти своє місце в трудового життя і ,по можливості, прибли-
зить вигляд хворого,ходу і побутову життя до життя звичайного здо-
рового людини.
перелічені завдання повинні вирішуватися в комплексі,т. к.,напри-
заходів, при замиканні (артродезе) кульшового суглоба при паралічі
сідничних м’язів дозволяє повернути людині активну ходу, але при
множинному ураженні м’язових груп,буде перешкоджати біль-
ному виконувати роботу канцелярського типу, яка стане його ос-
новной формою трудової діяльності.
Отже,у відновний період одним із завдань є лече-
ня виникли вже контрактур і деформацій, що досягається сліду-
такими методами:
-етапними гіпсовими пов’язками,
-гіпсовими пов’язками з закрутками з Момзену та ін.,
-різними апаратами типу Волкова — Оганесяна,Ілізарова,
-лікувальною гімнастикою,
-коррегирующими остеотомиями типу Ріпці,Кочова,клиновидно,по-
перцевої,шарнірної та ін.,
— в окремих випадках — подовження сухожиль(слід пам’ятати,
що при подовженні сухожиль по мірі відновлення втраченої фун-
пункції може виникнути зворотна деформація).
Другий завданням відновлювального періоду є необхід-
тість усунути небезпеку рецидиву наявної деформації та розвитку
нових,що досягається призначенням ортопедичних апаратів,коро-
сетів,ортопедичного взуття з компенсацією наявного укорочення( у
хворих з поліомієлітом спостерігається відставання в рості хворий ко-
нечности),часових ( на ніч) гіпсових та пластмасових шин;лечеб-
ной гімнастикою і т. д.
Третьої завданням відновлювального періоду є створення-
максимально оптимальних умов для відновлення функції пора-
ваних м’язів. слід при цьому пам’ятати ,що деякі м’язи знахо-
дяться псевдопаралитическом стані внаслідок їх перерастяже-
ня,порушення біомеханіки(наприклад, у разі різко вираженої пя-
точної стопи точки прикріплення ахіллового сухожилля і вісь голенос-
топного суглоба можуть виявитися майже на одній прямій лінії). В
цьому разі усунення контрактур консервативними методами може
привести до відновлення функції м’язів, тобто і буде оптимальним
умовою її відновлення.
Крім того,для відновлення функції уражених м’язів примі-
няють медикаментозне лікування (прозерин, дибазол, вітаміни В-1,В-6,
В-12),фізіотерапію (вовняне укутування, фарадизация уражених
м’язів,ионогальванизация з йодистим калієм,новокаїном,загальні ванни),
лікувальна гімнастика,масаж.Слід ,однак,пам’ятати,що физиопроце-
дурепи,масаж і гімнастика повинні починатися поступово,з нарастаю-
щей силою і тривалістю ,інакше функціональні навантаження на
уражені м’язи можуть стати надмірними і привести до посилювання
дегенеративно – дистрофічного процесу.
У резидуальної стадії хворим з наслідками поліомієліту
проводиться повний комплекс ортопедичного лікування.У цій стадії
також проводяться всі перераховані способи лікування наявних конт-
рактур.Попередження нових контрактур здійснюється такими ме-
тодами ,які б виключили або зробили малоймовірним рецидив
контрактури.У ці терміни широко використовують сухожильно-м’язову
пластику,тобто пересадку м’язів і м’язових груп,артроризы(опера-
ції,спрямовані на обмеження рухів в суглобах шляхом формування-
вання кісткових виступів,зміни форми суглобових поверхонь-
приклад, при піднятті заднього краю блоку таранної кістки створюється
перешкода для эквинусной деформації), артродезы — тобто опера-
ції,обездвіжівающіе суглоб,тенодезы – операции6ограничивающие дви-
вання в суглобах шляхом підшивання сухожиль до суміжних сегментах —
наприклад,фіксація сухожилля передньої великогомілкової м’язи до нижньої
третини великогомілкової кістки; подовження і укорочення конечнос-
тей,вправляння паралітичних вивихів і т. д7 Використовуються також
коригуючі остеотомії і коригують етапні гіпсові пов’язки
і закрутки типу Момзена,лікування контрактур за допомогою апаратів ти-
па Ілізарова,Волкова-Оганесяна та ін.
важливо домогтися такого стану,щоб хворий максимально ос-
вободился від ортопедичних апаратів і ортопедичного взуття в
водночас не піддався небезпеки рецидиву.
Серед приватної патології у хворих з поліомієлітом субордина-
тору слід знати також деякі найбільш часто зустрічаються де-
формації. Такі,як деформація кульшового суглоба(приводячи-
ний,згинальні контрактури внаслідок ураження сідничних
м’язів;паралітичний вивих стегна), колінного суглоба(згинальна
контрактура,розхитаність),стопи(отвисшая стопа,эквинусная дефор-
мація,п’яткова стопа,відвисання першої плеснової кістки,паралитичес-
кая клишоногість,паралітична плоско-вальгусна стопа),плечового
суглоба(призводить контрактура,розхитаність внаслідок паралічу
дельтоподібного м’яза),сколіоз та деякі інші.
Слід звернути увагу,що ортопедичне лікування боляче-
го поліомієлітом має виходити з інтересів не тільки побутовою ,
але і соціальної реабілітації.Лікування зазвичай буває багатоетапним, в
зв’язку з чим хворий повинен досліджуватися досить детально з урахуванням
вже виробленого стереотипу,план лікування повинен носити перспек-
тивні і систематичний характер .Зазвичай ортопедичне лікування
починають від «кореня»кінцівки(якщо нижня кінцівка, то від тазо-
стегнового суглоба,
поступово опускаючись до периферії). При цьому
слід враховувати,що наявні деформації можуть носити конкордан-
приватний (взаимнокомпенсирующий) і дискордантний(взаимоотягощающий)
характер.
ГОЛОВНЕ В ЛІКУВАННІ ХВОРОГО З МЛЯВИМИ ПАРАЛІЧАМИ — ПРОФІЛАКТИКА
ДЕФОРМАЦІЙ,Т. К. РОЗВИНУЛИСЯ ДЕФОРМАЦІЇ ПРЕДСТАВЛЯЮТЬ ІЗ СЕБЕ ПРАЦЮ-
ВУ ОРТОПЕДИЧНУ ЗАВДАННЯ.
ДЕФОРМАЦІЯ КІНЦІВОК НА ҐРУНТІ СПАСТИЧНИХ ПАРАЛІЧІВ.
Спастичні(або центральні) паралічі виникають у тих випад-
ях ,коли збережений периферичний мотонейрон. Ці паралічі часто
бувають наслідком церебральних паралічів,які,як відомо,
можуть носити пірамідальний,экстрапирамидальный або можжечковый ха-
характер.При *пирмидальном характер церебральних паралічів розвиваю-
ються спастичні паралічі; при экстрапирамидальном варіанті — гі-
перкинезы;при можжечковом — атаксія. Т. о. хірурга-ортопеда зазвичай
доводиться мати справу з хворими,що страждають пірамідальною формою
спастичних паралічів.
найбільшу групу хворих зі спастичними паралічами склад-
становлять хворі з хворобою Литтля.
Спастичні паралічі можуть бути розділені на допологові,родо-
виє і післяродові.
Етіологія спастичних паралічів — гіпоксія головного моз-
га,родова травма,дисплазія головного мозку та ін
Розрізняють легку,середню і виражену форми спастичного па-
ралича(парезу).
При легкому ступені спастичного паралічу інтелект у біль-
кових не порушується або порушується незначно, хворі самостійно-
тельно пересуваються і обслуговують себе. При середньому ступені —
часто визначається порушення інтелекту,слуху,зору,але частина з
цих хворих може бути пристосована до праці.
При різко виражених формах захворювання часто порушена значи-
тельно психіка,є стробизм,слинотеча і ін. симптоми. В тя-
важких випадках є слабоумство,гіперкінези,атетозы.
У хворих спастичним паралічами загальна сила м’язів зниження
на порушена реципроктная іннервація.
Клінічно хворі зі спастичними паралічами мають слідую-
загальні симптоми: по поширеності ураження розрізняють монопаре-
зи,дипарезы,парапарези,геміпарези,трипарезы. Хода у хворих на ха-
рактеризуется найчастіше ходьбою на напівзігнутих в колінних,тазо-
стегнових і гомілковостопних суглобах ногах.При цьому з-за привідного
контрактури ноги перехрещуються таким чином,що сліди правої
ноги розташовуються ліворуч слідів лівої ноги; руки(якщо вони пораже-
ни) зігнуті в ліктьовому суглобі і променевозап’ястному суглобі,пальці кіс-
ти розігнуті і зближені,рот напіввідкритий,на обличчі є гримас-
са,що нагадує посмішку.
При хорошому і послідовному лікуванні у хворих з врятувати-
тичними паралічами,особливо при легкого та середнього ступеня,можна до-
битися значного поліпшення.Деякі з цих хворих закінчу-
вають середні і навіть вищі навчальні заклади і успішно робота-
ють.
Однак, при важких формах прогноз може бути неблагоприят-
вим,що особливо стосується хворих із тяжким ураженням інтелекту.
Лікування хворого зі спастичним паралічем має бути комп-
лексным з участю невропатолога,фахівця з лікувальної гимнас-
тику,фізіотерапевта,хірурга-ортопеда,логопеда,психоневролога.
Серед перерахованих фахівців провідним є невропато-
лог,який бере цих хворих на диспансерний облік. Головною ме-
тодом лікування слід вважати лікувальну гімнастику;медикаментозне
лікування,ортопедичне,масаж покликані створити умови для прове-
дення функціональної терапії.
Для зниження тонусу використовують такі медикаментозні пре-
препарати:глютамінову кислоту,дибазол,тропацин,вітаміни групи В,Е.
Серед засобів фізіотерапевтичного впливу слід наз-
вати такі,як электроводолечение,озокерито-парафінотерапія,іоно-
гальванізація за методикою Інституту дитячої ортопедії і травма-
тологии їм.Р.І.Турнера,по якій електроди накладаються на паль-
цевые відділи кистей рук і стопи та ін.
Масаж при спастичних паралічах проводиться щадними методу-
ми,використовуючи тільки такі елементи, як «погладжування»,отсасывающий
масаж і не включаючи елементів «розминка»,»биття» і пар.
Застосовують також точковий розслабляючий масаж і «потряхіваніе».
Ортопедичне лікування проводиться, переважно,консерва-
тивне:спирто-новокаїнові блокади моторних точок,етапні корреги-
рующие гіпсові пов’язки і лангеты,ортопедичні апарати . Одна-
ко,використовуються та оперативні способи лікування. Але при призначенні
останніх слід пам’ятати,що послаблюючи одну групу,ми створюємо ус-
умови для переважання сили протилежної групи,що може при-
вести до зворотної деформації. У зв’язку з цим оперативні методи ле-
чення намагаються застосовувати тільки при неможливості домогтися еф-
фекта консервативними способами.
Серед операцій при спастичних паралічах застосовують слідую-
щие:низведення спінальної мускулатури,миотомию аддукторів,остеото-
мії кісток,подовження сухожилків,перетворення двусуставных м’язів
односуставные(пересадка литкового м’яза з області надвиростка
стегна на подмыщелковую область великогомілкової кістки і полусухожиль-
ной,полуперепончатой і двоголового м’язів на надмыщелки стегна),невро-
томию та ін.
Одним з провідних методів лікування спастичних паралічів явля-
ється функціональна терапія,яка повинна проводитися безперервно
протягом усього дитячого та підліткового періоду життя дитину-
ка в стаціонарі,вдома, в санаторії. Основною метою лікувальної фіз-
культури є вироблення здатності до розслаблення різних
м’язових груп,виконання цілеспрямованих,особливо в необхідних
побуті,рухів; навчання пользованиюодеждой,побутовими та робочими
інструментами;навчання письма і найпростішим прийомам трудової діяль-
ності.
При легких і середніх ступенях захворювання діти періодично
направляються на санаторно-курортне лікування в спеціалізовані
санаторії.
