Набряк легенів при гестозу слід розглядати як крайній прояв респіраторного дистрес-синдрому дорослих, РДСВ (Mabie W. C.,1992, Papadakos P. J.,1993, Ulrich S.,1996, Martinez de Ita A. L.,1998). До клініці гестозу тяжкого ступеня приєднується задишка змішаного характеру, акроціаноз, вологі хрипи в легенях, пінисте харкотиння з рота, кашель, підвищення ЦВТ, збільшення печінки. Як правило, РДСВ ускладнює перебіг HELLP-синдрому, крововтрати на тлі гестозу, печінково-ниркової недостатності, гнійно-септичних ускладнень.
Причинами набряку легень можуть бути:
ПІДВИЩЕННЯ ВНУТРІШНЬОСУДИННОГО ГІДРОСТАТИЧНОГО ТИСКУ:
Підвищення тиску в лівих відділах серця (вади серця, артеріальна гіпертензія, феохромоцитома, тиреотоксикоз гіперволемія, аритмії, перикардит, кардіоміопатія).
Підвищення тиску в легеневих венах (оклюзія, вроджені аномалії, фиброзирующий медіастиніт).
Висотний набряк.
Нейрогенний набряк (ЧМТ, судоми, гострий судинне ураження).
ЗНИЖЕННЯ ІНТЕРСТИЦІАЛЬНОГО ГІДРОСТАТИЧНОГО ТИСКУ:
Механічна вентиляція.
ПДКВ.
Руйнування сурфактанту.
Розправлення звуженого легені.
Гостра обструкція дихальних шляхів.
ЗНИЖЕННЯ ОНКОТИЧНОГО ТИСКУ
(менше 20 мм рт. ст.)
ЗНИЖЕННЯ ЛІМФАТИЧНОГО ДРЕНАЖУ
Можна виділити на основі клініко-лабораторних і рентгенологічних даних наступні стадії РДСВ:
1 — фаза пошкодження. Явних клінічних і лабораторних ознак не має. Це стадія формування гестозу та його прогресування.
11 — наростання дихальної недостатності . Задишка, гіпоксемія 80 — 70 мм рт. ст., гипокапния, але немає явної гіпоксії. Рентгенологічно — розширення коренів легень і посилення легеневого малюнка. Є поодинокі вогнищеві затемнення без тенденції до злиття. Показана активна респіраторна допомога — ШВЛ.
111 — прогресуюча дихальна недостатність. Виражена задишка, артеріальна гіпертензія, тахікардія. Розвиваються гіпоксемія менше 60 мм рт. ст. і гипокапния. При киснетерапії позитивного ефекту немає. Підвищується бронхіальна секреція. Явні ознаки синдрому ДВЗ крові. В легенях сухі і вологі хрипи. Рентгенологічно — вогнищеві затемнення у всіх відділах, схильні до злиття.
Абсолютно показана ШВЛ.
1У — термінальна. . Супроводжується порушенням свідомості, ішемією міокарда з розвитком альвеолярного набряку легень. Виражена гіпоксемія поєднується з гіперкапнією. Розвиваються артеріальна гіпотонія, олігурія, метаболічний ацидоз. Рентгенологічно — картина субтотального або тотального затемнення в легенях.
Абсолютно показана ШВЛ.
ЗАХОДИ ПЕРШОЇ ЧЕРГИ
МАНІПУЛЯЦІЇ:
Венепункція або катетеризація центральної вени.
Переклад на апаратну ШВЛ в умовах тотальної міорелаксації в режимі нормовентиляции (рСО2 -30-40 мм рт.ст)з ПДКВ + 5 см вод.ст, режим CMV, FiO2 -50-60%, вдих/видих -1:2, 1:1.
Катетеризація сечового міхура.
Рис. Рентгенологічна картина набряку легенів
ОБСТЕЖЕННЯ:
Обов’язкове:
R-графія легенів.
Загальний аналіз сечі — оцінка протеїнурії.
Загальний білок і його фракції — концентрація альбуміну.
ЦВТ.
ЕКГ.
Натрій, калій.
При можливості необхідно визначити:
Осмолярність плазми, сечі.
Параметри системи гемостазу.
КЩС і гази крові.
МОНІТОРИНГ
Неінвазивне ПЕКЛО
ЧСС
Пульсоксиметрія
ЕКГ
Температура тіла
Рис. 2. Показники тиску в правих відділах серця і легеневої артерії по мірі просування катетера Сван-Ганц.
Саме розвиток набряку легень є показанням для катетеризації легеневої артерії та вимірювання тиску заклинювання (ТЗЛА). Проведення інтенсивної терапії, особливо інфузійної, проводиться під контролем ТЗЛА.
МЕДИКАМЕНТОЗНА КОРЕКЦІЯ:
1. Гіпотензивна терапія спрямована на зниження переднавантаження і починається з прийому нітрогліцерину 1 таб. під язик через 15 хв, потім нітропрусид натрію крапельно під моніторингом АТ. Показано застосування простенон 1 мг крапельно в/в, допмин 3-5 мкг/кг / хв мікроструйно. Допмин застосовується, виходячи з його наступних гемодинамічних ефектів (табл.).
Швидкість інфузії нітрогліцерину і допмина регулюється таким чином, щоб артеріальний тиск залишалося в межах 130-150/80-90 мм рт. ст.
Гемодинамічні ефекти допмина залежно від дози.
|
Доза, мкг/кг хв |
Е ф ф е к т |
|
2-5 |
Розширення ниркових і мезентеріальних судин |
|
5-10 |
Бета-стимулюючий ефект на серце, зниження ОПВ, розширення судин нирок |
|
10-20 |
Позитивний інотропний ефект, тахікардія, підвищення артеріального тиску (стимуляція альфа-адренорецепторів) |
|
20-30 |
Різка тахікардія, спазм судин, підвищення артеріального тиску |
2. При перекладі на ШВЛ вступний наркоз бензодіазепінами та ГОМК, наркотичними анальгетиками, миоплегия досягається антидеполяризуючими міорелаксантами: ардуан 0,05 мг/кг (тракриум 0,5 мг/кг).
3. Інфузія: кристаллойды 200 мл під контролем ЦВТ і діурезу ( не менше 50 мл/год).
4. Мембраностабилизаторы.
5. Стимуляція діурезу лазиксом та еуфіліном.
6. KCl 3% 100 мл на 10% глюкози повільно.
7. Враховуючи швидке приєднання пневмонії, — раннє застосування антибіотиків (кейтен, роцефін,тієнам).
ПОЗИТИВНИЙ ЕФЕКТ:
АДсист. не більше 140, а АДдиаст. не більше 90 мм рт. ст. еукінетичній або гіпердинамічний тип кровообігу ЦВТ не більше 150 мм вод. ст.
Рожеві шкірні покриви.
Діурез понад 50 мл/год .
Загальний білок більше 50 г/л.
Немає виділення пінистої мокроти з ендотрахеальної трубки і грубих вологих хрипів у легенях.
рО2 більше 80 мм рт. ст., рСО2 в межах 30-40 мм рт. ст.
Після досягнення позитивного ефекту ставиться питання про розродженні.
НАЙБІЛЬШ ПОШИРЕНІ ПОМИЛКИ:
— спроба консервативного лікування (без ШВЛ) набряку легень, який є поєднанням двох типів набряку — на тлі нормальної та підвищеної судинної проникності;
— надлишкове введення інфузійних середовищ (понад 1000 мл), особливо у післяопераційному періоді.
