Інфекційний ендокардит 5

ІНФЕКЦІЙНИЙ ЕНДОКАРДИТ

ВИЗНАЧЕННЯ: інфекційний ендокардит — захворювання, що характеризується полипозно-язвнным ураженням клапанного апарату серця або пристінкового ендокарда, викликане патогенними мікроорганізмами і супроводжується системним ураженням внутрішніх органів на фоні зміненої реактивності організму.

КЛАСИФІКАЦІЯ:

• по етіології:
  • бактерії: ГР(-), Гр(+), бактеріальні асоціації
  • гриби
  • рикетсії
  • віруси
• клініко-морфологічна форма:
  • первинна (на незмінених клапанах)
  • вторинна:
    • ревматичні,
    • сифілітичні,
    • атеросклеротичні,
    • травматичні,
    • вроджені клапанні вади серця
• патогенетична фаза:
  • інфекційно-токсична
  • інфекційно-алергічна
  • дистрофічна
• за ступенем активності:
  • висока,
  • помірна,
  • мінімальна
• варіант перебігу:
  • гострий,
  • абортивний,
  • хронічний (рецидивуючий)
• ведуча органна патологія:
  • серце:
    • інфаркт,
    • порок,
    • міокардит,
  • судини:
    • васкуліт,
    • тромбоемболія
  • нирки:
    • нефрит,
    • ниркова недостатність,
    • нефротичний синдром,
    • інфаркт
  • печінка:
    • гепатит,
    • цироз
  • селезінка:
    • інфаркт,
    • абсцес
  • легкі:
    • пневмонія,
    • інфаркт,
    • абсцес
  • нервова система:
    • абсцес,
    • менінгоенцефаліт

ЕТІОЛОГІЧНІ ФАКТОРИ:

• етіологічний агент:
• найчастіше (30-40%) — стафілокок
• стрептокок — 10-15%
• Гр(-) бактерії — 6-10%

• шляхи потрапляння:
• операції: порожнина рота, великі, аборти
• операції на клапанах серця
• тривалий час перебування катетера у відні
• наркоманія (праві відділи)

ПАТОГЕНЕТИЧНІ МОМЕНТИ:

• потрапляння бактерій — неповноцінність імунної системи — бактеріємія
• вторинне вогнище інфекції на клапані, особливо, при їх попередньому ураженні
• руйнування клапана
• 1 фаза — руйнування клапана, генералізація за рахунок сепсису, ПЕ
• 2 фаза — генерализованныя імунна реакція з утворенням ЦВК — васкуліти висцериты
• 3 фаза — дистрофічні зміни – головне ПК і ПочН

КЛІНІЧНА КАРТИНА:

ОСНОВНІ СИДРОМЫ:

• сидром загальної інтоксикації, септицемії
• синдром клапанних уражень
• синдром тромбоемболічних ускладнень
• синдром імунних поразок органів і систем

СКАРГИ:

• симптоми загальної інтоксикації: озноби, поти, висока (септична) гарячка, важка інтоксикація, однак може бути і приховане течние з невмотивованою довгостроково протікає лихоманкою
• астено-вегетативні скарги
• кардіалгії
• прояви недостатності кровообігу
• артралгії та оссалгии
• тромбоемболічні осложения: серце, легені, печінка, селезінка, мезентеріальні судини, мозок гловной

АНАМНЕСТИЧНІ ВІДОМОСТІ

• частіше — гострий початок після перенесеної гострої інфекції
• фактори ризику
  • операції, у т. ч. і малі — стоматологія, гнійні операції
  • наркоманії в/в введенням наркотику
  • травми
• частіше — швидке прогресування захворювання з переважанням симптомів НК

ФІЗИКАЛЬНІ ДАНІ:

• загальний огляд:
  • схуднення
  • блідість шкірних покривів із жовтувато-сірим відтінком («кава з молоком»)
  • петехіальні крововиливи, особливо помітні в місцях зіткнення з одягом, в інших областях, де легко травмується
  • при далеко зайшов — набряки
  • збільшення лімфатичних вузлів

• серцево-судинна система: найчастіше уражається аортальний клапан, при вторинному ураженні — поєднане ураження аортального та мітрального клапанів
  • місцевий огляд:
    • симптом Лукіна-Лібмана — петехії на кон’юнктиві
    • симптом «щипка» — Гехта
    • симптом «джгута» — Кончаловського-Румпеля-Лееде
    • зміни пальців — «годинникове скло» і «барабанні палички»
    • клапанні ураження:
      • трикуспідального порок: набухання вен шиї, позитивний венний пульс
      • аортальному порок
        • танець каротид
        • судинні симптоми:
          • Мюссе — погойдування голови в такт скорочень серця
          • Псевдокапіллярний пульс Квінке
          • мітральний порок — положення ортопное
  • пальпація:
    • пульс:
      • тахікардія,
      • іноді — малого наповнення
      • при аортальної недостатності — пульс швидкий і швидкий
      • верхівковий поштовх — гіпертрофія ЛШ при ураженні мітрального і аортального клапанів
      • серцевий поштовх — при трикуспідального пороці
      • загрудинна пульсація — при аортальному пороці
      • епігастральній пульсація
        • при трикуспідального пороці за рахунок ПЖ
        • при аортальному ваді — за рахунок гіпердинамічного типу кровообігу
      • діастолічний (аортальний клапан) або систолічний (мітральний клапан) тремтіння
      • перкусія:
        • в залежності від наявності пороку
        • аускультація:
          • ДШ на АТ і т. Б-Е, спочатку непостояный, дме, а потім все більш грубий, починається відразу за 2Т.
          • нерідко перший прояв СШ на АТ внаслідок утворення вегетацій
          • при ураженні мітрального клапана — СШ на ВС, провідний в пахвову область
          • при вторинному ураженні на тлі ревматизму — зміна аускультативной картини пороку
          • іноді — перикардит — шум тертя перикарда
          • АД: як при НАК

• дихальна система:
  • при інфаркті легені — синдром ущільнення легеневої тканини:
    • положення на хворому боці при супутньому парапневмонічних плевриті
    • відставання однієї половини
    • посилення голосового тремтіння
    • тупий перкуторний звук
    • нечітке визначення нижньої межі легкого
    • бронхіальне дихання, у ст. припливу — крепітація, при дозволі — звучні хрипи
    • при плевриті — синдром накопичення рідини в плевральній порожнині
      • выбухающие міжреберні проміжки
      • відсутність голосового тремтіння
      • тупий перкуторний звук, над компресійним ателектазом — притупленою-тимпанічний
      • ослаблення або відсутність дихання

• травна система:
  • септичний або аутоімунний гепатит
  • спленомегалія
  • абсесс печінки або селезінки

• сечостатева система:
  • інфаркт нирки: больовий синдром, гематурія

• нервова система:
  • інсульт

ВАРІАНТИ ПЕРЕБІГУ:

• гострий: 1-1.5 міс. картина сепсису
• підгострий: 3-4 міс. при адекватному лікуванні
• хронічний: з періодами ремісії і загострення

ДОДАТКОВІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ:

• стратегічні напрями:
  • отримання прямих діагностичних ознак ураження ендокарда
  • выявение запальних зрушень
  • виявлення збудника
  • уточнення характеру ураження органів і систем

• загальний аналіз крові:
  • гіпохромна або гемолітична анемія
  • лейкоцитоз зі зсувом вліво
  • прискорення ШОЕ

• загальний аналіз сечі:
  • сечовий синдром при гломерулонефриті
  • гематурія при инфарке нирки

• біохімічні дослідження:
  • гострофазові показники: фібриноген, білкові фракції, сіалова кислота, СРБ
  • ураження печінки

• імунологічні дослідження:
  • ЦВК, Т – і В-лімфоцити
  • НСТ-тест

• посіви артеріальної (венозної крові) для визначення збудника.

• ЕКГ+фоноКГ+УЗД серця
  • уточнити клапанний порок
  • вегетації на клапанах при УЗД
  • інфаркт міокарда: характерна динаміка ЕКГ + зони а – і гіпокінезії на УЗД

• УЗД черевної порожнини:
  • ураження печінки
  • ураження селезінки (інфаркт)
  • ураження нирок
    • гломерулонефрит
    • інфаркт

• рентген:
  • розміри камер серця
  • інфаркт-пневмонії

ДІАГНОСТИКА:

• тривалий перебіг з лихоманкою
• формування клапанного пороку серця за типом недостатності з вегетациями
• позитивна гемокультура
• тромбоемболічні ускладнення

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗ:

• ревматизм:
  • частіше МК, стенози,
  • немає вегетацій, бактеріємії, васкуліту, тромбоемболій

• ГІМ
  • гостре початок, больовий синдром, зміни на ЕКГ
  • м. б. шуми при відриві хорди

• інші захворювання, що супроводжуються тривалою лихоманкою, спленомегалією, в т. ч. пухлинні захворювання, гемобластози, патологія щитовидної залози, ДБСТ

• тромбоемболічні ускладнення

ОСНОВНІ ПІДХОДИ ДО ТЕРАПІЇ:

• режим — залежить від активності
• дієта — №10
• у інфекційно-токсичну фазу — антимікробна терапія
• у імуно-запальну — НСПВС, ГКС, десенсибілізуючі, імуномодулятори
• профілактика тромбоемболічних ускладнень
• санація вогнищ інфекції
• симптоматична терапія: ПК, ТЕ і ін.
• хірургічні методики: протезування або пластика клапанів, санування подклапанних абсцесів