ЯРОСЛАВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ
Кафедра акушерства і гінекології
Факультет післядипломної освіти
Посібник для лікарів і інтернів
Видання 3-е, перероблене і доповнене
ЯРОСЛАВЛЬ
2007
Автори:
професор, д. м. н. M. Б. Охапкин, доцент, к. м. н. Д. Л. Гур’єв, професор, д. м. н. М. В. Хитров, (кафедра акушерства і гінекології Ярославської Державної медичної академії – зав. каф. професор М. Б. Охапкин).
Рецензент:
професор, д. м. н. Н.І. Коршунов (зав. каф. терапії ФПДО).
Методичний посібник рекомендовано Методичною радою з післядипломної освіти Ярославської Державної медичної академії. Затверджено центрально-координаційною радою академії. Рекомендовано Правлінням Ярославської організації Російської асоціації акушерів-гінекологів.
Незарощення боталлова протока
Хірургічна корекція цього пороку зазвичай проводиться в дитячому віці. При неоперированном пороці смертність значно зростає у віці понад 40 років. Серед усіх вроджених вад серця у вагітних некоррегированный порок становить менше 5%.
Клініка
Вада проявляється постійним гучним, «механічним» систоло-діастолічним серцевим шумом з максимальною гучністю пізньої систолі. Шум найкраще вислуховується в лівій підключичній області. Його слід відрізняти від венозного шуму («шум дзиги»), який краще вислуховується на шиї, а його гучність сильно змінюється при зміні положення голови. При вагітності через зниження системного судинного опору шунт крові зліва направо може знижуватися, а серцевий шум зменшуватися і зникати.
Прогноз
Частота ускладнень при вагітності визначається діаметром протоки.
Пацієнти з невеликим просвітом протоки зазвичай не мають симптомів захворювання і ускладнень вагітності.
При великому діаметрі протоки і тривалому існуванні характерного шунта зліва направо розвивається легенева гіпертензія, так само зі зменшенням серцевого шуму. При цьому зниження судинного опору при вагітності може привести до зміни напрямку скидання крові та зростання материнської смертності.
Ризик вродженого пороку серця у плода становить приблизно 4%.
При плануванні вагітності необхідно проведення Ехокг для оцінки розмірів протоки і наявності легеневої гіпертензії. При її розвитку рекомендується постільний режим і додаткова подача кисню.
В пологах:
суворо стежити за об’ємом внутрішньосудинної рідини та уникати артеріальної гіпотензії, яка може розвиватися при зміні напряму шунта справа наліво;
можлива катетеризація легеневої артерії з контролем тиску заклинювання;
рекомендується профілактика бактеріального ендокардиту.
Дефект міжпередсердної перегородки (ДМПП)
Найбільш часто зустрічається при вагітності вроджений порок: третина всіх вроджених вад серця. В цілому вагітність добре переноситься, протікає без ускладнень, особливо при нормальної скорочувальної функції міокарда і функціональних класах I і II:
Материнська смертність не перевищує 0,5%.
Серйозні ускладнення, що супроводжують некоррегированные ДМПП, до 40 років практично не зустрічаються. Легенева гіпертензія є рідкісним ускладненням пороку, що зустрічається тільки у літніх пацієнтів.
У більш пізньому віці можлива суправентрикулярная аритмія, супроводжується правошлуночковою недостатністю, що, в свою чергу через зростання периферичних набряків і венозного стазу, може призводити до парадоксальної емболізації з венозного в артеріальний русло.
Хірургічне усунення пороку не попереджає можливу аритмію.
На ЕКГ відзначається неповна блокада правої ніжки пучка Гіса та відхилення осі серця вправо. На рентгенограмі відзначається збільшення правого передсердя і шлуночка, посилення легеневого малюнка.
У новонароджених ризик вродженого пороку серця становить 3 – 10%.
Ведення вагітності
При відсутності вищевказаних ускладнень вагітна підлягає стандартного спостереження. Зважаючи на відсутність у молодих жінок ознак серцевої недостатності лікування діуретиками не проводиться, а суворе обмеження рідини, що вводиться, не потрібно.
Пологи в цілому добре переносяться. Проводиться контроль за серцевим ритмом, артеріальним тиском, а кількість введеної рідини обмежується. Епідуральна анестезія крім знеболюючого ефекту знижує системний судинний опір і може зменшувати ліво-правий шунт. Профілактика бактеріального ендокардиту не потрібно.
Післяродовий період ведеться стандартно. Вітається раннє вставання, знижує ймовірність глибокого венозного тромбозу та парадоксальної емболізації.
