Нейроаксиальный блок і тромбопрофилактика: огляд

Дзядзько М. А.,

кафедра анестезіології та реаніматології БелМАПО, Мінськ, Білорусь

Введення

Дані значної кількості досліджень говорять про безпеку нейроаксиальной анестезії у пацієнтів, які отримують антикоагулянти. Основні принципи ведення таких пацієнтів базуються на знанні фармакології антикоагулянтів, контроль основних показників згортаючої системи, даних про частоті епідуральних/субдуральних гематом, клінічному досвіді. Отже, регулюється час інвазивного втручання (епідуральна/субдуральна пункція, установка або видалення катетера) щодо останнього введення антикоагулянту. Американським суспільством регіонарної анестезії (ASRA) та Європейським товариством регіонарної анестезії (ESRA) розроблені стандарти ведення нейроаксиальной анестезії у пацієнтів, які отримують антикоагулянтну терапію. З розвитком сучасної фармакології і появою нових препаратів, що впливають на систему гемостазу, все важче і важче виробити чіткі критерії і рекомендації для анестезіологів.

Стандартний гепарин, так само як і низькомолекулярні гепарини (НМГ) досить часто застосовуються в хірургічній практиці для профілактики тромбозів і емболій у пацієнтів периоперацонном періоді. З іншого боку, нейроаксиальный блок сам по собі сприяє зниженню післяопераційних ускладнень, таких як інфаркт міокарда, пневмонії, тромбози та емболії. Однак використання таких методик на тлі триваючої або початку антикоагулянтної терапії істотно підвищує ризик виникнення епідуральних і спінальних гематом.

Огляд результатів зарубіжних досліджень показав, що частота спонтанних епідуральних гематом становить 1 на мільйон, в той час як на тлі проведення антикоагулянтної терапії ризик зростає до 0,2%, проте однозначно ці дані тлумачити не можна, так як необхідно враховувати режим призначення та тип препаратів-антикоагулянтів. Ризик виникнення епідуральної гематоми після пункції або витягання катетера без наявності антикоагулянтів у схемі терапії коливається від 1:190 000 до 1:200 000 випадків; для спінальних гематом це співвідношення становить 1:320 000. Порушення в системі гемостазу істотно підвищують ризик розвитку гематом. Призначення гепарину в профілактичних дозах безпосередньо після виконання нейроаксиального блоку істотно збільшує ризик – 1:70 000 для епідуральних пункцій і 1:100 000 для спинальних. У разі, коли гепарин вводився через годину і більше після виконання анестезії, ризик знижувався до 1:100 000 для епідуральних блоків і 1:150 000 для спинальних. Травматична пункція (багаторазові спроби пункції, пункція 2 і більше сегментів) у пацієнтів на тлі антикоагулянтної терапії істотно збільшує ризик розвитку епідуральних гематом до 1:8 700, а спінальних гематом – до 1:13 000. Сумісне призначення інших антикоагулянтів (наприклад, гепарин та аспірин) також призводить до збільшення ризику епі/субдуральних гематом до 1:8 500 для епідуральних і 1:12 000 для спинальних.

Установка епідурального катетера також представляє небезпеку для розвитку травматичної гематоми. Згідно даних деяких авторів частота розвитку спінальної гематоми після установки епідурального катетера в 20 разів вище, ніж після звичайної пункції епідурального простору і разового введення анестетика (т. зв. one-shot epidural). Витяг епідурального катетера також є істотним фактором розвитку гематоми, від 30 до 60% гематом розвиваються після вилучення катетера.

Регіонарна анестезія у пацієнтів, які отримували тромболітичну терапію.

Проведення інвазивних процедур у цієї групи хворих може супроводжується високим ризиком розвитку гематом взагалі і епідуральних чи спінальних гематом зокрема. Перед початком тромболізису бажано знати, чи були у даного пацієнта недавні люмбальні пункції, спінальна або епідуральна анестезія. Позитивна інформація повинна викликати настороженість персоналу. При плановому призначенні фібринолізу або тромболізису необхідно мати на увазі, що після пункції великих неспадающихся судин або спінального/епідурального простору повинно пройти не менше 10 днів. Даних про часовому інтервалі після тромболізису, коли можна виконувати нейроаксиальные блоки, немає.

У випадку, коли був виконаний тромболізис безпосередньо після епідуральної або спінальної пункції, кожні 2 години необхідний неврологічний моніторинг за станом пацієнта протягом перших діб. Якщо був встановлений епідуральний катетер, то слід віддати перевагу лікарські препарати з мінімальним моторним і сенсорним блоком, щоб не маскувати ймовірне настання неврологічних розладів. Також немає певних рекомендацій щодо вилучення катетера у пацієнтів у разі екстреного тромболізису. Слід спиратися на показники рівня фібриногену.

Регіонарна анестезія у пацієнтів, які отримують нефракціонований гепарин.

Протоколи ведення пацієнтів, що отримують нефракціонований гепарин (стандартизований гепарин — СГ) були розроблені близько 20 років тому і з тих пір практично не змінилися.

Призначення 5000 МО гепарину підшкірно один раз в день є ефективним методом профілактики тромбоемболічних ускладнень, у той же час такий режим дозування не є протипоказанням до нейроаксиальным блокам. Ризик епідуральної або спінальної гематоми може бути знижений шляхом затримки наступної ін’єкції гепарину. При тривалій гепаринопрофилактике може спостерігатися тромбоцитопенія, що потребує відміни гепарину мінімум на 4 дні з подальшим виконанням регіонарної анестезії або видалення катетера.

Поєднання нейроаксиальной блокади з інтраопераційної гепаринотерапією (наприклад, при операціях на судинах) допустимо з урахуванням таких особливостей:

Уникати виконання епідуральної/спінальної анестезії у пацієнтів з коагулопатією іншого генезу;

Введення гепарину – не менше ніж через 1 годину після епідуральної/спінальної блокади;

Видалення катетера виконується через 2-4 години після останнього введення гепарину, необхідно оцінити коагулограму. Повторне введення гепарину – через 1 год після видалення катетера.

Спостереження за неврологічним статусом пацієнта протягом перших діб;

При пункції або установці катетера намагатися застосовувати найбільш атравматичну техніку.

Одночасне призначення інших антиагрегантів або антикоагулянтів істотно збільшує ризик розвитку епідуральних гематом у пацієнтів, які отримують гепарин.

Регіонарна анестезія у пацієнтів, які отримують низькомолекулярні гепарини.

Низькомолекулярні гепарини являють собою фракціонований гепарин, молекулярна маса якого становить 1/3 стандартного. Основні відмінності НМГ від СГ полягають у наступному:

довший період напівжиття (4-7 годин проти 1-3 годин);

більш висока біодоступність (99,9%);

не впливає на тромбоцитарний гемостаз і ліполіз.

Необхідно диференціювати підходи до пацієнтів, які отримують профілактичні і лікувальні дози НМГ. Застосування високих (терапевтичних) доз НМГ пов’язано з досить високим ризиком розвитку нейроаксиальных гематом, з іншого боку, профілактичні дози НМГ також підвищують ризик розвитку гематом, але при дотриманні часових інтервалів між маніпуляціями і останнім/подальшим введенням небезпека ускладнень мінімальна.

На тлі тромбопрофілактики НМГ дослідження рівня анти-Ха фактора плазми інформативно, так як не дозволяє прогнозувати ризик розвитку гематоми. Антиагреганти або пероральні антикоагулянти в поєднанні з НМГ суттєво збільшують ризик ЕГ. Наявність крові в голці або катетері при його установки (при виключенні внутрішньосудинного пункції або введення) не є підставою для скасування операції, проте в цьому випадку ін’єкція НМГ має бути відстрочено на 24 години з моменту закінчення операції.

Якщо НМГ були призначені до операції, то такі пацієнти входять у групу ризику, тому епідуральна або спінальна пункція, установка/видалення катетера повинні проводитися через 10-12 годин після останнього введення НМГ. Наступна доза НМГ – через 12 годин після маніпуляцій зі спінальним/эпидуральным простором.

У разі призначення терапевтичних доз НМГ (еноксапарин 1-1,5 мг/кг, дальтепарин 120-200 ОД/кг, тинзапарин 175 ОД/кг) аналогічні інтервали збільшуються в 2 рази.

Слід уникати застосування нейроаксиальных блоків у разі,

якщо ін’єкція НМГ була зроблена за 2 години до операції, так як її виконання припадає на піку плазмової концентрації антикоагулянту.

При планованому призначення НМГ після операції існують відмінності в тактиці в залежності від режимів дозування.

Режим 1Х12 (одноразово кожні 12 годин, США)

Перша доза НМГ призначається не раніше, ніж через 24 години після операції, незалежно від методу анестезії та за умови адекватного хірургічного гемостазу. Епідуральний катетер повинен бути видалений не менш, ніж за 2 години до початку тромбопрофілактики.

Режим 1Х24 (одноразово кожні 24 годин, Європа)

Перша доза НМГ призначається через 6-8 годин після операції, друга доза – через 24 години після першої. Видалення катетера – через 10-12 годин після останнього ведення, а наступне введенням НМГ – через 2 години після видалення катетера.

Регіонарна анестезія у пацієнтів, які отримують пероральні антикоагулянти.

На даний момент не існує єдиної думки про ведення хворих, які отримують пероральні антикоагулянти (варфарин). Ухвалення рішення повинне ґрунтуватися на знаннях фармакології, биометаболизме вітаміну К і лабораторних даних про систему гемостазу.

У разі надходження в хірургічний стаціонар пацієнта, що перебуває на пероральної антитромботичної терапії, епідуральну або спинальну пункцію слід виконувати не раніше, ніж через 4-5 днів після відміни цих препаратів. Необхідний контроль ПТІ, однак при його нормальних значеннях може спостерігатися дефіцит факторів II, VII, IX і X. Одночасне призначення НПЗП (включаючи аспірин), тиклопідину, клопідогрелю, СГ та НМГ різко підвищує ризик розвитку гематом. Видалення ЕК повинно проводитися при показниках МНО менше 1.5 (ПТІ > 0.7). Таке значення відповідає відновленню функцій системи згортання більш ніж на 40 %. Якщо під час видалення катетера МНО було більше 1,5, необхідний добовий моніторинг неврологічного статусу хворого. При показниках МНО більше 3 необхідно знизити або скасувати пероральні антикоагулянти до відновлення МНО не вище 1,5 (ПТІ не нижче 0,8).

Регіонарна анестезія у пацієнтів, які отримують антиагреганти.

Антиагреганти, що включають НПЗП, тиенопиридины (тиклопедин, клопідогрель) та антагоністи рецепторів GP IIb/IIIa (абсиксимаб, энтифибатид, тирофибан) чинять виражену дію на функцію тромбоцитів. Фармакологічні особливості кожного з препаратів не дозволяють виробити загальні рекомендації для препаратів. У випадку, коли пацієнт приймає препарати, антиагреганти, необхідно досліджувати не тільки ПТІ, але і АЧТЧ.

НПЗП вносять найменший внесок у ризик розвитку нейроаксиальных гематом. Ізольоване застосування НПЗП практично не підвищує ризик розвитку епідуральної/спінальної гематоми. Селективні інгібітори ЦОГ 2 мінімально впливають на систему згортання.

Тиклопідин, клопідогрель і антагоністи рецепторів GP IIb/IIIa впливають на агрегаційну здатність тромбоцитів. Справжній ризик гематоми при пункціях епідурального простору для тиклопідину, клопідогрелю, антагоністів рецепторів GP IIb/IIIa не відомий. Якщо пацієнт приймає тиклопідин, то нейроаксиальный блок слід виконувати не менше, ніж через 14 днів після відміни, у разі терапії клопідогрелю цей інтервал повинен становити не менше 7 днів.

Антагоністи рецепторів GP IIb/IIIa повинні бути скасовані за 24-48 годин для абсиксимаба і за 4-8 годин для решти. Призначення антагоністів рецепторів GP IIb/IIIa протипоказано протягом 4 тижнів після операції.

Спільне застосування пероральних антикоагулянтів, СГ, НМГ і препаратів, антиагрегантів різко підвищують ризик розвитку епідуральних гематом.

Висновок

У висновку необхідно відзначити, що розумний підхід до вибору методу анестезії, ретельна оцінка позитивних і негативних сторін нейроаксиальной анестезії і показань для неї,

а також професійно володіння технікою епідуральної/спінальної блокади дозволяють ефективно і безпечно застосовувати у пацієнтів, які отримують тромбопрофилактику. У наведеній нижче таблиці узагальнюються інтервали введення антикоагулянтів і виконання нейроаксиального блоку.

Таблиця. Інтервали введення антикоагулянтів і виконання нейроаксиального блоку

Примітка: при призначенні НМГ після операції епідуральний катетер слід видаляти мінімум за 2 години до початку тромбопрофілактики; при 12-годинному інтервалі дозування НМГ перше введення НМГ – через 24 години після операції,

при 24-годинному режимі – перша доза через 6-8 годин після операції, друга – через 24 години після першої дози НМГ.

Додаток

Показники гемостазу, при яких допускається виконання нейроаксиальных блокад:

ПТІ не менше 0,7

МНО (INR) не більше 1,5

Кількість тромбоцитів: не менше 100 х109

ПТІ – протромбіновий індекс: ставлення Протромбінового Часу контрольної нормальної плазми до Протромбиновому часу пацієнта.

Протромбіновий час — час згортання цитратної плазми в присутності тромбопластину і оптимальної концентрації іонів Са2+.

МНВ – міжнародне номализованное ставлення

Розрахунок МНО:

МНВ=(1/ПТІ)ISI

ISI= міжнародний індекс чутливості (МІЧ або ISI), є характеристикою лабораторного тромбопластину.

Література

Gogarten W, Van Aken H, Wulf H, et al -Regional anesthesia and thromboembolism prophylaxis / anticoagulation. Anaesthesiol Intensivmed, 1997; 12: 623-628.

Horlocker TT — Low molecular weight heparin and central neuraxial anesthesia. Asra

Horlocker TT Postoperative Epidural Analgesia and Oral Anticoagulant Therapy. Anesth Analg, 1994; 79:89-93

Josi R. Nociti. The anticoagulation controversy continues: How big is the problem? ESRA, 2003

Liu SS, Mulroy MF — Neuraxial anesthesia and analgesia in the presence of standard heparin. Regional Anesthesia and Pain Medicine, 1998; 23 (6) Suppl 2: 157-163.

Paul Zetlaoui, Bruno Dartayet. Protocoles d anesthesia reanimation, 8 ed., Bicetre, France, 1994

Regional Anesthesia in the Anticoagulated Patient — Defining the Risks. ASRA, 2003

Tryba M — Epidural regional anesthesia and low molecular heparin: Pro. Anaesthesiol Intensivemed Notfallmed Schmerzther, 1993; 28: 179-181.

Tryba M — European Practice Guidelines: Thromboembolism prophylaxis and regional anesthesia. Regional Anesthesia and Pain Medicine, 1998; 23 (6) Suppl 2: 178-182.

Профілактика післяопераційних венозних тромбоемболічних ускладнень. Російський консенсус. Проект. М., 2000

Ф. Майкл Ферранте, Тімоті Р. ВейдБонкор “Післяопераційна біль”, Москва,М., 1998р