Неускладнений гострий інфаркт міокарда

НЕУСКЛАДНЕНИЙ ГОСТРИЙ ІНФАРКТ МІОКАРДА

 

ВИЗНАЧЕННЯ: ГІМ — гостре захворювання, зумовлене виникненням одного або декількох вогнищ ішемічного некрозу в серцевому м’язі у зв’язку з абсолютною або відносною недостатністю коронарного кровотоку.

 

СТАТИСТИКА: захворюваність на ГІМ

20-29 років— 0,08; 30-39 — 0,76; 40-49 — 2,13; 50-59 — 5,81; 60-64 — 17,12 на 1000 осіб у чоловіків; у жінок — на 15 років пізніше, до 50 років — у 5-6 разів рідше, після — різниця нівелюється.

 

ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ:

1. Етіологічні фактори:

  • атеросклероз коронарних артерій, ускладнений тромбозом або крововиливом у атеросклеротическую бляшку (90-95%)
  • спазм коронарних артерій
  • гостре невідповідність обсягу коронарного кровотоку потребам міокарда
  • емболії коронарних артерій
  • тромбоз коронарних артерій (тромбангіїт, коронарит та ін)
  • здавлення гирл коронарних артерій розшаровуючої аневризмою аорти

 

2. Фактори, що сприяють розвитку ГІМ:

  • аномалії будови коронарних судин
  • недостатність колатералей
  • посилення тромбообразующих властивостей крові
  • підвищення потреби міокарда в кисні (тахікардія, гіпертензія та ін)
  • порушення мікроциркуляції в міокарді

 

3. Патогенетичні моменти:

  • припинення припливу крові
  • некроз
    • больовий синдром,
      • зниження скоротливої функції міокарда: гостра ПК частіше за ЛШ-типу, кардіогенний шок
      • порушення ритму і провідності
      • аневризма, розрив,
      • резорбционно-некротичний синдром: кров, лихоманка
      • розвиток СТ на місці кардіоміоцитів:
        • НК
        • аневризма
        • порушення ритму і провідності

 

КЛАСИФІКАЦІЯ:

 

1. В залежності від величини некрозу:

  • великовогнищевий (із зубцем Q) — трансмуральний
  • дрібновогнищевий (без Q)
    • інтрамуральні
    • субэпикардиальный
    • субэндокардиальный

 

2. По локалізації:

  • лівого шлуночка:
    • передня стінка:
      • передньо-септальний
      • боковий
      • великий передній
      • задня стінка:
      • задньо-діафрагмальний
      • задньо-базальний
      • іншої локалізації: ПЖ, передсердя.

 

3. Період течії:

  • продромальний — нестабільна стенокардія, що вперше виникла, прогресуюча, варіантна
  • найгостріший (від 30 хв. до 2 годин)
  • гострий (до 10 днів)
  • підгострий до кінця 4-8 тижнів)
    • постінфарктний (2-6 міс. з моменту утворення рубця)

 

4. Клінічні форми:

  • типова (больова)
  • з атиповою локалізацією болю
  • астматична
  • арітміческая
  • абдомінальний (гастралгічною)
  • церебральна
  • безсимптомна

 

5. За характером перебігу:

  • затяжний (тривалий — від декількох днів до тижня — збереження больового синдрому, уповільнення зворотного розвитку по ЕКГ, збереження резорбционно-некротичного синдрому)
  • рецидивуючий (нові вогнища некрозу утворюються в терміни від 72 години до 8 тижнів, тому все, що раніше 72 годин — не рецидив, а подовження або розширення зони ГІМ)
  • повторний (термін — більше 2 місяців)

 

6. Ускладнення ГІМ:

  • в найгостріший період:
  • важкі порушення серцевого ритму і провідності
  • ОСН (кардіогенний шок, набряк легенів)

 

  • у гострий період:
    • порушення ритму і провідності (ПТ, АВ-блокади, МА, ФШ та ін)
    • кардіогенний шок (істинний, аритмічна, рефлекторний)
    • серцева астма, набряк легенів
    • гостра аневризма серця
    • розриви серця (зовнішні, МЖП, відрив сосочкової м’язи)
    • тромбоемболічні ускладнення (в БКК і МКК)
    • парез шлунка і кишечника, ерозивний гастрит з кровотечею, панкреатит

 

  • у підгострий період:
    • тромбоэндокардит з тромбоэмболическим синдромом (частіше по БКК)
    • пневмонія
    • постінфарктний синдром (Дресслера, передньої грудної стінки, плеча)
    • психічні зміни (неврозоподібні синдроми)
    • ХНК по ЛШ-типу
    • ХНК по ПЖ-типу (вкрай рідко — думати про розрив МЖП, ГІМ правого шлуночка, ТЕЛА)
    • початок формування хронічної аневризми серця

 

  • у постінфарктний період:
    • порушення ритму серця
    • ХНК
    • хронічна аневризма серця
    • синдром Дресслера

КЛІНІЧНА КАРТИНА:

ОСНОВНІ СИНДРОМИ:

  • больовий синдром
  • гостра і хронічна НК
    • за рахунок зниження скорочувальної здатності
    • за рахунок порушення ритму і провідності
    • резорбтивный синдром

 

РІЗНОВИДИ БОЛЬОВОГО СИНДРОМУ ПРИ ГІМ:

1. Ангінозних болю

2. Залишкові болю

3. Пролонгування ГІМ

4. Перикардіальні і плевроперикардиальные болю

5. Болі при повільно поточному розрив міокарда

6. Рання постинфарктная стенокардія

 

1. Ангінозний больовий синдром:

  • локалізація: від загрудинної до всієї передньої поверхні грудної клітки (+див. атипову локалізацію — за місцем іррадіації)
  • іррадіація: див. стенокардію
  • інтенсивність: частіше інтенсивні, у вигляді хвиль, але без світлих проміжків
  • тривалість: більше 20-30 хвилин
  • від чого виникли: фіз. навантаження, емоції — часто — раптово, в нічний час.
  • ефект від прийому лікарських засобів: не купіруються прийомом нітропрепаратів, треба використовувати ненаркотичні та наркотичні анальгетики
  • чим супроводжується: страх смерті, потовиділення і ін

2. Залишкові болю: Залишкові болю після купірування основного ангінозного синдрому — можуть зберігатися до 2 діб

3. Перикардіальні і плевроперикардиальные болю: при эпистенокардитическом перикардиті — на 2-4 добу., синдром Дресслера — на 4-6 тижні. Може супроводжуватися шумом тертя перикарда, для ІН. — додатково — шум тертя плеври. Зв’язок з диханням, інша локалізація, тривалість, спосіб купірування.

4. Біль при розриві міокарда: резчайшие, частіше — на 2-5 добу

5. Інші варіанти початку ГІМ: див. вище класифікації.

  • Атипові місця виникнення болю: лопатка, шия, щелепу, рука, кисть, зуби та ін.
  • Приступ задухи або вираженої задишки
  • Кардіогенний шок
  • Болі в животі, диспептичні розлади
  • Порушення серцевого ритму — частіше ЖТ, ФШ
  • Неврологічні розлади
  • Може бути безсимптомним

6. Периферичні ознаки порушеної гемодинаміки

7. Резорбционно-некротичний синдром

 

В основному, діагноз неускладненого ГІМ встановлюються за клінічними даними (+ ЕКГ і біохімія), оскільки фізикальні дані не є високо специфічними. М. б.:

  • порушення серцевого ритму: тахікардія, поодинокі екстрасистоли
  • послаблення 1 тону на верхівці серця
  • тенденція до гіпотензії

 

ЛАБОРАТОРНО-ІНСТРУМЕНТАЛЬНІ ДАНІ:

1. Загальний аналіз крові:

  • лейкоцитоз зі зрушенням формули вліво
  • прискорення ШОЕ з 3-5 дня
  • «ножиці»

2. Біохімічний аналіз крові

  • ознаки некрозу міокарда:
    • КФК-МВ, КФК -з перших годин до 1-2 діб
    • АсАТ, АлАТ — з кінця 1 доби до 3-4 дні
    • ЛДГ1,2, ЛДГ — до 10-14 днів
  • мезенхимально-запальний синдром: СРБ, сіалова кислота, фібриноген, a1— і g-глобуліни

3. ЕКГ: локалізація, обширність, стадія, наявність порушень ритму і провідності, формування аневризми серця. При мелкоочаговых — фактор часу — збереження протягом 48 годин з ферментами, а потім — закономірна динаміка.

  • гостра стадія:
    • зміна зубця Т: збільшення амплітуди, загостреність, равнобедренность.
    • субэндокардиальный — вгору
    • субэпикардиальный і трансмуральний — вниз
    • зміна положення сегмента ST:
      • субэндокардиальный — депресія (не менше 0.5 мм у відведеннях від кінцівок і не менше 1 мм, у грудних — горизонтальна, косонісходящая, корытообразная, рідше — косовосходящая — для неї точка j — за нею в межах 0.08 мс сегмент залишається нижче ізолінії на 1 мм в стандартних і на 2 мм у грудних). Реципрокних немає.
      • субэпикардиальный і трансмуральний — елевація горизонтальний або опуклістю вгору, більше 1 мм. Реципрокно — депресія.
      • гостра стадія:
      • формування патологічного зубця Q
        • шириною більше 0.03-0.04 мс
        • амплітуда — понад 1/4 амплітуди зубця R в тому ж відведенні
        • там, де бути не повинно: V1-V4
      • зміна амплітуди і форми зубця R
      • поява ПБЛНПГ
        • потім — формування негативного зубця Т,
      • підгостра стадія:
      • негативний Т
      • зміщення сегмента ST у напрямку до ізолінії
      • постінфарктний період:
      • сегмент ST на ізолінії
      • Т — вариабельно

ТОПІЧНА ДІАГНОСТИКА:

 

Прямі

Реципрокній

Передньо-септальний

V1,V2,V3,V4, i

III, aVF, D

Передній базальний

aVL, i, V2-V4«

III, aVF, V1, V2

Боковий

I,II, aVL, V1-V6, A, i

V1, (V2, aVR)

Бічний базальний

aVL, V5«, V6«

III, (V1, V2)

Поширений передній

I, II, aVL, V1-V6, A, i

III, aVF, D

Циркулярний в обл. верхівкових нирк.

II, III, aVF, V3-V6, D, A, i

aVR, V1-V2, V3r

Задньо-діафрагмальний

II, III, aVF, D

I, aVL, V2-V5, A

Задньо-базальний

V7-V9, D

V1-V3, V3r, A

Правого шлуночка

V3r, V4r

V7-V9

 

ІНШІ МЕТОДИКИ:

1. Ізотопне дослідження міокарда (при блокади ЛНПГ)

2. Ультразвукове дослідження (зони гіпо – і акинезии)

3. Селективна коронарографія (при показаннях до хірургічного лікування ГІМ)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА:

1. ТЕЛА. У клінічній картині домінує інспіраторний задуха (тихе, без бурління, без чутних на відстані хрипів, без участі допоміжних м’язів, не залежить від положення хворого в ліжку). Різке зниження АТ. Ціаноз шкіри верхньої половини тулуба. Кашель з прожилками крові в мокроті. Синусова тахікардія або тахі-МА. Гостре легеневе серце — пульсація в 2 міжребер’ї праворуч, розширення серцевої тупості вправо, акцент 2 тону на ЛА, систол.шум на ЛА і ТК, різке підвищення ЦВТ, гепатомегалія, набухання вен шиї. На ЕКГ: синдром QIII/SI , поворот правим шлуночком вперед, підйом ST у III, aVF, V1-3 , БПНПГ, легеневий Р, синусова тахікардія або тахі-МА.

2. Гострі захворювання органів черевної порожнини

3. Аневризма, аневризма аорти (велика інтенсивність, відразу — різка, іррадіація вздовж хребта, артеріальна гіпертензія)

4. Спонтанний пневмоторакс

 

ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ НЕУСКЛАДНЕНОГО ГІМ:

1. Режим від постільної з поступовим розширенням до загального

2. Дієта № 10

3. Медикаментозне лікування

  • Купірування больового синдрому
    • нітропрепаратах: під язик і внутрішньовенно
    • НЛА
    • наркотичні анальгетики
    • b-блокатори
    • кисень
    • закис азоту
  • Відновлення коронарного кровотоку: системний тромболізис (стрептокіназа, урокіназа, тканинний активатор плазміногену «Актилиз»
    • Обмеження зони некрозу
    • адекватне знеболення
    • ефективний системний тромболізис
    • раннє призначення антиангінальних засобів незалежно від наявності больового синдрому (нітрати, b-блокатори)
    • покращення метаболізму міокарда (калій, рибоксин, неотон, неробол, кисень)
  • Зменшення коагуляційного потенціалу крові та її в’язкості
    • антикоагулянти прямої та непрямої дії
    • дезаггреганты
  • Профілактика ускладнень (все, що перераховано раніше + протиаритмічні засоби, антибіотики, інгібітори АПФ), профілактика пневмонії, проносні засоби.

4. Хірургічне лікування: балонна ангіопластика, АКШ.

5. Немедикаментозне лікування: ЛФК.

ВАМ ТАКОЖ МОЖЕ СПОДОБАТИСЯ

Зайва вага: правди і вигадки

Амоксиклав: аналоги дешевше і російські, склад антибіотика (діючі речовини)

Хламідійний кон’юнктивіт