Яблучанский Н.І.
головний редактор «Medicus Amicus»
Коли просто важко дихати
Переважній більшості лікарів у своїй практиці волею долі доводиться надавати допомогу пацієнтам з бронхіальною обструкцією. Важкі це пацієнти. Скрутні в діагностиці, важкі в лікуванні. А ще «важкі» в контакті з лікарем. За пошуком причини далеко ходити не треба. Цим пацієнтам просто важко дихати. Повітря — ось він, начебто для всіх, а «взяти» його — аж ніяк.
Бронхіальну обструкцію можна визначити як клінічний синдром, що характеризується порушенням бронхіальної прохідності в результаті часткової обтурації або звуження (спазм бронхіальної мускулатури, набряк слизової, гіперпродукція в’язкого слизу, фіброзно-склеротичні зміни) дихальних шляхів, що проявляється нападоподібний кашлем, експіраторной задишкою, приступами ядухи, порушеннями газообміну і зниженням показників функції зовнішнього дихання.
Захворювань, які супроводжуються бронхіальною обструкцією, «хоч греблю гати», досить подивитися на витягнутий з МКБ10 перелік деяких найбільш важливих з них. Найпоширенішим є Хронічне Обструктивне Захворювання Легень (ХОЗЛ). Термін цей з’явився близько 30 років тому в додатку до повільно прогресуючої і незворотною обструкції дихальних шляхів, насамперед у курців хворих. ХОЗЛ пишеться і розуміється в однині тому, що сьогодні хронічний обструктивний бронхіт та емфізема легенів розглядаються як його природні складові.
Бронхіальна обструкція — серйозна соціальна проблема. У Північній Америці тільки одна ХОЗЛ знаходиться на четвертому, а в країнах Євросоюзу разом з бронхіальною астмою і пневмонією — на третьому місці серед всіх основних причин летальності. Саме бронхіальна обструкція при загостренні зумовили його захворювань є однією з найбільш частих причин звернення пацієнтів за медичною допомогою. Тяжкість загострення варіює від легкої, коли можна обмежитися допомогою в домашніх умовах, до фатальної дихальної недостатності, що потребує інтубації з штучною вентиляцією легень у відділеннях інтенсивної терапії.
Завдання терапії станів, пов’язаних з бронхіальною обструкцією, в обов’язковому порядку включають з’ясування і усунення причин загострення, зниження навантаження на органи дихання і підвищення прохідності дихальних шляхів (обов’язково з мобілізацією і видаленням бронхіального секрету), підвищення сили і витривалості дихальної мускулатури. Консервативна терапія цих станів у відповідності з міжнародними і національними консенсусами і рекомендаціями (українські не виняток) базується на використанні в різних комбінаціях в першу чергу інгаляційних бета-2-агоністи, антихолінергічні та кортикостероїдних препаратів. При цьому якось зовсім стороною обходять муколітики. І це, коли перераховані до муколітиків групи препаратів аж ніяк не вважаються вчиненими в задачах мобілізації та видалення бронхіального секрету, коли між надлишковою секрецією слизу і числом госпіталізацій у пацієнтів з вираженими порушеннями вентиляційних функцій існує тісна кореляція. І це, коли доведено, що ні бета-2-агоністи, ні антихолінергічні, ні кортикостероїдні препарати не продовжують життя пацієнтів з бронхіальною обструкцією. З даної завданням «справляється» тільки кисень.
А нечистим сажотрусів …
Світ багатобарвний. Медицина теж. Ставлення до муколитикам при бронхообструктивных синдромах не є винятком. У Великобританії, США або Австралії їх, м’яко скажемо, терплять. В більшості країн Євросоюзу, навпаки, вони улюблені.
Правда на чиєму боці?
Я прихильник муколітиків. І не тому, що «гаряча голова», а з суто прагматичних позицій. Для мене чудес не буває, і як печі потрібен сажотрус, так і дихальні шляхи при бронхообструкції від надлишку слизу, вважаю, треба звільняти. Ні для кого не секрет, що надмірне слизеобразование — не просто «візитна картка» більшості хронічних захворювань з бронхообструкцией, але механізм розвитку, підтримки і обважнення порушень бронхіальної прохідності зі зниженням якості та скороченням життя пацієнтів. До трагічного результату у зв’язку з гостро розвинулась асфіксією. Не вірите? Тоді запрошую слідувати за мною далі.
Щоб не загрузнути
У термінологічному словнику пульмонолога один з найбільш часто вживаних термінів — мокрота. Під нею розуміють слиз, отделяемую з трахеобронхіального дерева пацієнта з бронхообструктивним синдромом при кашлі. Ту ж слиз, але отриману при лаважі трахеобронхіального дерева у такого пацієнта під час бронхоскопії мокротою вже назвати не можна. Як не можна також назвати всяке слизуваті виділення під час кашлю мокротою, бо його походження може бути зовсім іншим.
Виходить, мокрота, якщо верифіковано, приватний випадок слизу.
Слиз в трахеобронхиальном дереві, однак, природний продукт і необхідна умова її функціонування в фізіологічних умовах. І відрізняється дуже сильно від слизу пацієнта з бронхообструктивним синдромом за своїм так званим фізико-хімічних і, обов’язково, біологічними характеристиками. Щоб у термінологічних нетрях «не загрузнути», буду говорити про слизу. Маючи на увазі і мокротою звану теж. І щоб крапки над «і» розставити, спочатку зупинюся на фізіологічному значенні слизу у здорових.
Стрічка мукоциліарного ескалатора
Слизова трахеобронхіального дерева вистелена війчастим епітелієм з включеннями залізистих келихоподібних клітин. У фізіологічних умовах чисельні пропорції між цими типами клітин суворо утримуються на одному рівні. Секретується бокаловидними клітинами слиз являє собою водний розчин глікопротеїнів, утворює під дією війок епітелію так звану стрічку мукоциліарного ескалатора, що звільняє повітроносні шляхи від потрапляють і утворюються в них сторонніх частинок мікроскопічних розмірів. За рахунок зв’язування окремих місць окремих глікопротеїнові молекул один з одним і утворюється названа стрічка, що володіє низькою в’язкістю як за рахунок глікопротеїнів, так і інших, що входять в її структуру компонентів. Слиз обволікає частинки і захоплює їх з легких. Висока концентрація імуноглобулінів в слизу, ферментів, інших біологічно активних речовин наділяє її в додаток до цього протимікробними властивостями, і вона, по суті, виявляється одним з найважливіших бар’єрних форпостів нашого організму в контакті з зовнішньої (повітряної) середовищем.
Щоб стрічка мукоциліарного ескалатора ефективно реалізовувала покладені на неї функції, багато умов повинно виконуватися. Серед найперших і найважливіших — збереження характерних для фізіологічних умов властивостей слизу.
Куди не кинь …
При бронхообструкції «клин» — надлишкове слизеобразование. Його патогенетичною основою виступає запальний процес в трахеобронхиальном дереві і паренхімі легень з «джентльменським набором». Це добре відомі судинні реакції, клітинна імміграція і проліферація, звільнення медіаторів запалення, таких як лейкотрієни, цитокіни, організація і так далі.
Інфільтрація і руйнування війчастого епітелію «виливається» залозистої метаплазія бронхіального дерева, коли збільшуються в неподдающемся контролю числі келихоподібні клітини з «ретельністю» секретують слиз. Війчастий епітелій «рідшає і блідне», просто «захлинаючись» у своїх функціях. Слизу стає «до неподобства» багато. Запальний процес не просто підсилює слизеобразование, але впливає на її властивості на всіх етапах, насамперед за рахунок глікопротеїнів. Глікопротеїни, «сшиваясь» один з одним поперечними дисульфідними зв’язками, порушують властивості слизу. Насамперед вони підвищують її в’язкість і утворюють нові для неї досі, багаторазово посилюються адгезивні властивості. Крім дисульфідних в цьому процесі беруть участь також водневі та кальцієві зв’язку. Слиз завдяки цим змінам набуває склоподібний характер, і тепер вона вже реальний фактор бронхіальної обструкції. Ситуація ще більше загострюється, коли слиз при полімеризації глікопротеїнів «пришивається» до оголеної від епітелію підслизової бронхів. З такими місцями природно пов’язувати повну втрату слизової бронхів її бар’єрних функцій, що при розгляді з позицій мікроорганізмів слизу як цілком прийнятної живильного середовища робить прогресування запалення неминучим, а ще, що так само важливо, погіршення бронхообструкції. При зменшенню запалення і нормалізації фізико-хімічних властивостей слизу кількість дисульфідних «зшивок» між глікопротеїнами зменшується і можлива стабілізація описаних змін. Циклічний характер процесу в бронхах різного калібру, до бронхіол включно, при хронічних запальних бронхообструктивных синдромах має наслідком ремоделювання їх стінок з підвищеним колагеноутворенням і рубцевим заміщенням органоспецифичных структур. Необоротна обструкція дихальних шляхів стає справою часу.
Все змішується в бронхіальної обструкції:
надмірне слизеобразование, полімеризація і затримка виведення слизу; залозиста гіперплазія і метаплазія слизового епітелію;
набряк слизової бронхів;
розвиток і поширення запалення на глибокі шари стінок бронхів з соединительнотканным заміщенням його структур та необоротними деформаціями і звуженням просвіту;
компенсаторна гіпертрофія гладкої мускулатури бронхів;
втрата фізіологічної мобільності бронхів з бронхоспастическими та іншими порушеннями;
зниження вентиляційної функції легень;
інші порушення.
Змішується дійсно все. Але слиз, її властивості, кількісні і якісні, рівні (якщо не ключові) з іншими названими «гравці» на полі бронхіальної обструкції. І не рахуватися з нею тут, виходить, немає підстав. Порушення властивостей слизу при бронхіальній обструкції не просто її посилення. Погіршується легенева вентиляція, створюються умови для прогресування та хронізації запального процесу. Ремоделируется легке, а не тільки трахеобронхиальное дерево. Всі впевнено рухається у легеневу, а потім і легенево-серцеву недостатність. Дихати стає по-справжньому важко.
Слиз при бронхіальній обструкції, виходить, «задачка не з легких» для мукоциліарного елеватора. Тим більше, що в місцях «зшивання» слизу з оголившейся підслизової ремоделированных, з «сплюндровану» геометрії в першу чергу бронхів утворюються «затори». І без фізичних зусиль, виходить, не обійтися ніяк. Фізичне зусилля, спрямоване на видалення з трахеобронхіального дерева слизу, і отримало назву кашлю. Трактується кашель у сучасній літературі абсолютно правильно — захисний рефлекс, спрямований в нашому випадку на звільнення дихальних шляхів від слизу. До речі, кашель тривалістю понад 3 тижнів — хронічний.
Питання, м’яко кажучи, до терпимо відносяться до муколитикам природно напрошується: «Кашель, захисний рефлекс пацієнта з бронхіальною обструкцією, надмірною слизеобразованием, склоподібної, в’язкої до неможливого слизом, «зшитою» з бронхіальною стінкою так, що «зубами не відірвати», не підтримати?». То-То й воно.
Наостанок зауважу — пацієнт відчуває полегшення, якщо тільки кашель успішний, дозволяється отхаркиванием, ось тепер вже можна точно сказати, мокротиння.
Назустріч легкому подиху
Консенсуси та рекомендації узагальнюють досягнення сучасної пульмонології для допомоги пацієнту з бронхіальною обструкцією, дозволяють досягти більш високих результатів лікування при мінімальному ризику побічних ускладнень, і на них обов’язково необхідно орієнтуватися.
Немає допомоги пацієнту другорядного. Першорядне все: його навчання, обмеження факторів ризику з обов’язковими рекомендаціями припинення куріння, профілактика, моніторинг хвороби, лікування.
Лікування комплексне, з індивідуально підібраними програмами лікувальної фізкультури і тренування дихальної мускулатури, дієтичними заходами, нормалізацією маси тіла, багатьом іншим.
А ще, дуже важливо, з перерахованими в першому параграфі статті бронхоактивными препаратами в сучасних формах доставки — від аерозольних зі спеціальними пристосуваннями до порошкових інгаляторів. Ціна всім цим заходами, однак, гріш, якщо лікар і пацієнт не подбають про звільнення його трахеобронхіального дерева від слизу з відновленням бронхіальної прохідності.
Пацієнти, доведені до стану, коли слиз із трахеобронхіального дерева треба «вигрібати», що називається, «в польових умовах» з «обернутої в красиву упаковку» лікувальної бронхоскопії, не є докором нехтування спеціальними і такими потрібними вчасно заходами по відновленню бронхіальної прохідності? І чи не тому я стільки уваги приділив мукоциліарному ескалатору у фізіологічних умовах і при бронхіальній обструкції?
Щоб поліпшити відходження слизу, потрібно докласти багато зусиль. І постуральний дренаж, і перкусійний і вібраційний масаж, …, і лікувальна бронхоскопія з насильницьким вилученням слизу, якщо запізнилися.
Але найпершими повинні бути надлишковий прийом рідини і муколітики.
І якщо «больові» точки бронхіальної обструкції — підвищена в’язкість і «зшивання» слизу з бронхіальною стінкою, найпершим муколитиком, звичайно ж, є саме АЦЦ.
Наш вибір — ацетилцистеїн!
АЦЦ, муколитик першого вибору в країнах Євросоюзу, завдяки своїм сульфгидрильным групам володіє багатостороннім дією. Насамперед він надає розріджує на слиз дію. Саме завдяки його сульфгидрильным групам розриваються дисульфідні зв’язки полимеризовавшихся мукополісахаридів слизу «зі стажем» і її в’язкість зменшується. Зменшення в’язкості асоціюється з розрідженням слизу. Але щоб мокрота відокремлювалася, цього мало. Необхідно розірвати такі ж зв’язки її мукополісахаридів з мукополісахаридами деэпителизированной стінки бронхів. АЦЦ руйнує ці зв’язки і мобілізує слиз. Розріджена мобілізована слиз, якщо докласти зусиль, може бути виведена з трахеобронхіального дерева з кашлем. Більше правильних зусиль — і результат буде краще.
АЦЦ має також протизапальну і репаративну дію. Віддаючи водень, його сульфгідрильні групи нейтралізують окислювальні радикали, чим сприяють згасання запалення і активації відновлювальних процесів. Крім того, вільно проникаючи всередину клітини, він деацетилюється в ній до L-цистеїну, з якого синтезується внутрішньоклітинний глютатіон. Останній, як высокореактивный трипептид, що є потужний антиоксидант, який ловитиме ендо – та екзогенні вільні радикали і тим надає захисну дію на клітини. АЦЦ через підвищення синтезу внутрішньоклітинного глютатіону надає також детоксикуючу дію, і саме з-за цього він отримав, наприклад, застосування як антидоту при отруєнні парацетамолом.
АЦЦ слід використовувати при ХОЗЛ, гострому бронхіті, пневмоніях, бронхоектатичній хворобі, бронхіальній астмі, бронхиолитах, муковісцидозі, тобто у всіх випадках захворювань органів дихання з підвищеним утворенням в’язкого трудноотделяемой мокротиння. Муколітичний ефект АЦЦ посилюється при комбінуванні в інгаляційної та парентеральної або пероральної форми на тлі збільшення споживання рідини.
Важливе зауваження — АЦЦ слід призначати на фоні бронхолітиків.
Ефективний і безпечний
Stey C. з співавторами провів метааналіз досліджень, присвячених оцінці ефективності перорального АЦЦ у хворих на ХОЗЛ. В якості критеріїв використовувалися частота загострень і побічні ефекти препарату. З 39 досліджень відповідно до критеріїв доказової медицини були відібрані 11. Аналізу виявилися доступними дані про 2011 пацієнтів, з яких 996 брали АЦЦ і 1015 плацебо. АЦЦ призначався 2-3 рази на день у добовій дозі 400-600 мг на добу. Терміни лікування становили від 4 до 32 тижнів. У п’яти дослідженнях пацієнти самі оцінювали ефективність лікування, при цьому 61% з них повідомили про поліпшення свого стану, тоді як при використанні плацебо — лише 34,6%. При цьому у них було зафіксовано також статистично достовірне підвищення ОФВ1 з 25% до 30%. Пацієнти з плацебо підвищення ОФВ1 не показали. Автори метааналізу приходять до висновку, що пероральний АЦЦ ефективний і безпечний при тривалому (до 6 місяців) лікуванні пацієнтів з ХОЗЛ.
В ладах з головною заповіддю
Не нашкодь — головна заповідь лікаря. АЦЦ — препарат, який може використовуватися протягом багатьох місяців без побічних ефектів. АЦЦ — препарат, що володіє багатосторонніми позитивними діями у пацієнтів з бронхіальною обструкцією — від простого розрідження слизу і полегшення звільнення від неї повітроносних шляхів до стабілізації запального процесу в трахеобронхиальном дереві.
АЦЦ звільняє трахеобронхиальное дерево від слизу так, як сажотруси чистять димоходи. І як чистий димар є перша умова хорошої тяги в печі, так і чисті повітроносні шляхи є першою умовою легкого дихання. Назустріч легкому подиху при бронхіальній обструкції з підвищеним відділенням в’язкого слизу без АЦЦ — як?
Рекомендована література
1. Наказ МОЗ України від 28.10.2003 р. № 499 «Про затвердження інструкцій щодо надання допомоги хворим на туберкульоз і неспецифічні захворювання легенів».
2. Глобальна стратегія лікування і профілактики бронхіальної астми/ Під ред. Чучалина А. Р. — М.: «Атмосфера», 2002.
3. Фещенко Ю. І., Яшина Л. Я., Горовенко Н.Р. Хронічні обструктивні захворювання легенів. Київ, МОРІОН, 2001.
4. Гриппи М. А. Патофізіологія легенів. Москва; C-Пб: Біном, Невський діалект, 2001.
5. Global Strategy for the diagnosis, management and prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, update 2003 (Based on an April 1998 NHLBI/WHO Workshop)// www.gold.com
6. Reichenberger F., Tamm M. (2002) N-acetylcystein in the therapy of chronic bronchitis. Pneumologie, 56(12), р. 793.
7. Stey C. et al. (2000) The effect of oral N-acetylcysteine in chronic bronchitis: a quantitative systematic review // Eur. Respir. J. V. 16., P. 253.
Medicus Amicus #6, 2004
