Імунотерапія у пацієнтів з продовженим ростом глиобластом

В. О. Олюшин, Р. С. Тиглиев, О. В. Острейко, М. В. Філатов

Російський Нейрохірургічний Інститут ім. професора А. Л. Полєнова, р. Санкт-Петербург, Росія

Пухлини головного мозку займають 9-10 місце в структурі онкологічної захворюваності в розвинених країнах. Найбільш часто зустрічаються первинними пухлинами головного мозку у дорослих є злоякісні гліальні пухлини, їх частка становить 35%, переважають гліобластоми [5].

Сучасна терапевтична стратегія злоякісних гліом ” заснована на хірургічному видаленні пухлини, з подальшим проведенням хіміотерапії та променевого лікування. Досягнення в хірургічній техніці та анестезіологічне забезпечення дозволили значно зменшити післяопераційну летальність (1.9% при анапластических астроцитомах і 4.3% при глиобластомах) [3]. Застосування променевої терапії з сумарною вогнищевою дозою 60 Гр дозволило збільшити тривалість життя пацієнтів від 4 до 12 міс [10]. Хіміотерапія препаратами нитрозометилмочевины сприяє збільшенню виживаності пацієнтів зі злоякісними гліальними пухлинами, але лише з химиочувствительными варіантами, на частку яких, за даними різних авторів припадає від 25 до 33.9 % пацієнтів [3, 6, 9]. При цьому застосування хіміотерапії не призводить до збільшення середньої виживаності у всієї групи пацієнтів, а лише збільшує пропорцію пацієнтів з виживаністю 18 міс [10].

Все ж таки, результати комплексної терапії злоякісних гліом”, особливо глиобластом залишаються незадовільними. Якщо середня виживаність хворих з анапластичними астроцитомами становить близько 24 місяців, то ситуація у пацієнтів з гліобластомами значно гірше. Так, за оцінками різних авторів середня тривалість життя хворих цієї групи рідко перевищує 12 місяців [1], 5 річна виживаність 3-5.5% (для порівняння: у загальній онкології показник 5-річної виживаності хворих на рак становить 60%) [4].

Таке положення справ визначає прагнення удосконалити променеве і химиолечение, і проводити посилений пошук нових терапевтичних технологій, що сприяли поліпшенню результатів лікування пацієнтів з гліобластомами головного мозку. Серед нових методів, таких як, наприклад, генна та вірусна технології, терапія, перешкоджає росту судин, особливе місце займає ціла мережа иммунотерапевтических підходів. Особливе місце останніх засноване на їх відносної фізіологічності, якщо врахувати теорію “імунологічного контролю”, згідно якої в нормі пухлинні клітини виявляються і знищуються імунною системою. Іншою позитивною рисою иммуннотерапевтических підходів є поєднання їх з іншими традиційними методиками і, більше того, здатність компенсувати імунодефіцитні стани, спричинені останніми.

Імунна система є природним бар’єром на шляху виникнення злоякісних новоутворень, і активація специфічного і неспецифічного імунного відповіді давно розглядається як потенційно ефективний шлях боротьби з пухлинними захворюваннями. Підтвердженням служать факти, які вказують, що імунодефіцитні стани призводять до підвищення частоти виникнення онкологічних захворювань, що пухлини виробляють иммуносупрессирующие фактори для подолання обмежень, що накладаються на їх зростання імунною системою, і позитивні результати імунотерапії злоякісних новоутворень, отриманих на експериментальних моделях і в клінічних дослідженнях, як з пухлинами ЦНС, так і екстракраніальної локалізації.

Модельні системи показали, що найбільш ефективним протипухлинною зброєю є специфічний клітинний імунітет, що базується на активації цитотоксичних Т-лімфоцитів.

Серед апробованих иммунотерапевтических методик, цитокиновая імунотерапія, в першу чергу з використанням IL-2 показала субтерапевтическую ефективність, так як введення адекватних доз інтерлейкіну пов’язане з ускладненнями, у першу чергу з набряком мозку. Невисока ефективність при клінічному дослідженні LAK-терапії, серотерапії гліом”, а також новітні знання в області імунології сприяли появі нової технології, заснованої на використанні професійних антиген-що представляють клітин, найбільш ефективними з яких є дендритні клітини. Останні експресують в достатній кількості костимулирующие молекули, необхідні для запуску протипухлинної імунної відповіді. Деякі дослідники вважають, що Т-клітини можуть активуватися тільки тоді, коли антиген представлений дендритными клітинами. Такі клітини здатні підійти до пухлинних клітин, ізолювати антигени пухлини і активувати Т-кілери (CD8), навіть минаючи підтримку Т-хелперів (CD4) [8]. Результати використання даної методики на експериментальних моделях показали високу ефективність — 60 % лікованих тварин увійшли в групу довго живуть [7].

Для ефективного протипухлинної імунної відповіді може бути недостатньо напрацювання цитотоксичних, спрямованих проти пухлинної мішені, лімфоцитів. Необхідно, щоб вони мігрували в виникаючі осередки пухлини і ефективно взаємодіяли зі своєю мішенню. Відомо, що в стані спокою лімфоцити тяжіють до міграції в центральні лімфоїдні органи (лімфатичні вузли, селезінку та ін), а активовані, тим або іншим способом, можуть ефективно мігрувати в тканини, де очікується зустріч з антигеном. Таким чином, складається ситуація, коли, незважаючи на наявність імунітету до будь-якого антигену, як тільки припиняється активація відповідних лімфоцитів, носії клітинного імунітету йдуть з периферії в центральні імунні органи, і фронт боротьби з потенційним супротивником оголюється. Ця обставина спонукає до довгострокової періодичної активації лімфоцитів для підтримки ефективної дії імунної системи.

Матеріали і методи

У даній роботі представлений аналіз результатів лікування шести хворих у віці від 21 до 61 року, з них 4 чоловіків, 2 жінки з продовженим ростом глиобластом супратенториальной локалізації. Всім хворим перед початком лікування була зроблена в РНХИ краніотомія, видалення максимально можливого об’єму пухлини. При цьому 3 пацієнтів оперовані двічі, 1 — тричі, 2 — чотири рази, у 1 пацієнта спостерігався мультифокальный ріст пухлини в обох півкулях, відзначалося скорочення тимчасового інтервалу від операції до операції. Показанням до повторної резекції пухлини була наявність пухлинного вузла, що володіє мас-ефектом, що викликає наростання внутрішньочерепного тиску, або неврологічного дефіциту. У більшості пацієнтів імунотерапія поєднувалася з променевою і (або) хіміотерапією.

Дані про пацієнтів, що одержують протипухлинну імунотерапію представлені в таблиці.

У пацієнтів з продовженим ростом глиобластом супратенториальной локалізації існують показники, за якими можна оцінювати ефективність проведеного лікування. По-перше, відомо, що часовий інтервал від операції до операції постійно скорочується, по-друге, виживаність після останньої операції у переважної більшості пацієнтів не перевищує інтервалу часу між останніми операціями [2]. По-третє, за даними вивчення виживаності хворих з продовженим ростом глиобластом отримано, що середня виживаність після повторної операції становить 6 місяців, лише у молодих пацієнтів з високим індексом Карновского і тотальним видаленням пухлини вона досягає 9 місяців [2]. Вище зазначені показники дозволили нам оцінювати результати лікування не тільки в узагальнених показниках у всіх хворих, але й індивідуально у кожного пацієнта.

Імунотерапія проводилася за оригінальною методикою, розробленою в РНХИ їм. А. Л. Полєнова спільно з ПИЯФ їм. Б. П. Константинова (подана заявка на винахід “Спосіб лікування злоякісних пухлин головного мозку” від 17.08.2000, № 023265). Імунотерапія здійснюється наступним чином: під час хірургічної операції забирають фрагмент пухлини не менше 1 см3, що містить живі пухлинні клітини і не містить нормальні і некротизовані тканини. Пухлина поміщають в стерильний розчин і передають для виготовлення антигенного матеріалу протягом перших діб. Для приготування антигену фрагмент пухлини опромінюють в дозі 200 Гр, дисоціюють на клітини. Отримані пухлинні клітини відмивають і руйнують шляхом підвищення рН середовища, у якій знаходяться клітини до 11.5 з подальшим зниженням до 6.5. Отриманий з них екстракт білків використовують як антиген для надання дендритным клітинам. Перед кожним раундом лікування проводять забір 40-60 мл периферичної крові хворого в шприц, що містить розчин гепарину. Кінцева концентрація гепарину 30 одиниць на 1 мл Кров надходить на обробку не пізніше 6 годин після забору. З взятої крові виділяють моноцити, які культивуються протягом 7 днів з ростовими факторами (гранулоцит-макрофаги колоние стимулюючий фактор та інтерлейкін-4 в кількості 1000 од/мл) з постійним контролем і зміною середовища. На 6 день до дендритным клітин додають приготовану з пухлини даного хворого антигенний матеріал, і в цей же день антигенний матеріал вводять всередину отриманих дендритних клітин з допомогою електричного розряду (електропорація).

Паркан периферичної крові для приготування активованих лімфоцитів виробляють аналогічно, як і для дендритних клітин, але в кількості 15-20 мл Для приготування активованих лімфоцитів з крові виділяють мононуклеарні лейкоцити, які активують до проліферації з допомогою фітогемаглютиніну і на 4 добу вводять внутрішньошкірно. Мета процедур — активація можливо більшого числа Т-лімфоцитів при переважної стимуляції Th-1 клітинного шляху імунної відповіді.

На 8 добу хворому вводять внутрішньошкірно дендритні клітини, при цьому в розчині містить дендритні клітини, знаходиться лізат клітин пухлини хворого. Кількість введених клітин варіює від 2×105 до 107. Курс лікування складається з трьох ін’єкцій активованих лімфоцитів і трьох ін’єкцій дендритних клітин. Інтервал між курсами 2-3 місяці.

Таким чином, імунотерапія має 3 складові: дендритні клітини, навантажені пухлинними антигенами, активовані аутологичные лімфоцити і лізат клітин пухлини (рис.1).

Результати

Всі пацієнти, включені в дане дослідження, живі. На рис.2 представлена діаграма співвідношення інтервалів між операціями і часу з моменту початку імунотерапії.

У хворих, які отримують імунотерапію, інтервал від початку специфічної протипухлинної імунотерапії перевищив інтервал між останніми операціями у 5 з 6 хворих, у одного пацієнта він зрівнявся. При цьому видно, що у деяких пацієнтів перевищення інтервалу досить помітне — в 6-8 разів.

Всі показники взяті до сьогоднішнього дня, і є етапними, не відображають виживання. Середній часовий інтервал від початку імунотерапії на сьогоднішній день становить 10.2+3.1 місяців.

Початкове значення за шкалою Карновского на момент початку імунотерапії відповідало від 40 до 80 балів. Аналіз змін оцінок за шкалою показав, що за період лікування у 4 пацієнтів оцінка знизилася на 10-20 балів, у 1 пацієнта — підвищилася на 10 балів і у 1 пацієнта не змінилася.

У всіх пацієнтів була шкірна реакція в місці введення вакцини у вигляді гіперемії, у 5 так само відзначалася локальна м’язова болючість. У 1 хворого в день введення вакцини відзначалася гіпертермія до 39o С. Спеціального лікування зазначені реакції не вимагали, і купірувався самостійно через 1-2 доби.

Поява реакцій після початку протипухлинної імунотерапії розцінювалася нами як позитивний фактор, який вказує на активацію імунної системи. При цьому при повторних курсах імунотерапії спостерігалося посилення реакцій, або поява відсутніх під час попереднього курсу вакцинації.

Даний феномен побічно підтверджує необхідність у проведенні повторних курсів лікування.

Наводимо клінічні приклади:

1. Хворий Т. 28 років, оперований чотири рази з приводу гліобластоми правих тім’яної і потиличної часток мозку, інтервал між операціями становив 27, 13 і 4 місяці. Після четвертої операції розпочато специфічна імунотерапія. На рис.3 показані магнітно-резонансні томограми (МРТ) хворого до і після четвертої операції, а на рис.4 МРТ того ж хворого через 4 та 6 місяців від початку імунотерапії. МРТ демонструють відсутність продовженого росту пухлини через 6 місяців після початку імунотерапії. За час терапії збільшив оцінку соціальної адаптації за шкалою Карновского на 10 балів, і відповідає 80 балам.

2. Хвора Р. 58 років, оперована з приводу гліобластоми правої тім’яної частки, пухлина видалена тотально. Через 2 місяці після операції, після проведення курсу хіміотерапії і променевого лікування, у хворої діагностовано продовжений ріст гліобластоми (рис.5). Після повторної резекції пухлини хворої розпочато специфічна протипухлинна імунотерапія. За даними КТ через 3 і 7 місяців даних за продовжений ріст пухлини немає (рис.6). Пацієнтка жива, на сьогоднішній день не змінила свій функціональний статус за шкалою Карновского, який відповідає 60 балам.

Висновок

У доступній нам літературі ми не зустріли опису результатів лікування пацієнтів зі злоякісними гліомами із застосуванням технології дендритних клітин. Результати даного дослідження показують, що у хворих, які отримують специфічну протипухлинну імунотерапію, тривалість життя перевищила інтервал між останніми операціями, чого не спостерігалося до початку імунотерапії (особливо наочно це в пацієнтів, оперованих більше 2 разів). Специфічна імунотерапія має лікувальний потенціал, при цьому максимальний ступінь ефективності ще належить з’ясувати, оскільки терміни спостереження недостатні. Ми не зустріли яких-небудь серйозних ускладнень у хворих, які отримують імунотерапію. Отримані нами позитивні результати застосування імунотерапії з використанням технології дендритних клітин у пацієнтів з продовженим ростом злоякісних гліом ” дозволяють рекомендувати застосування даної методики у пацієнтів і з іншими злоякісними пухлинами нервової системи.

Розширення групи хворих і подальше спостереження за пацієнтами дозволить розставити крапки над і”.

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ

Аннине Е. А., Щеглов в. І., Осінський С. П. Про доцільність оперативного лікування злоякісних гліом ” і перспективності внутрішньоартеріальної хіміотерапії. // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії.-1998.-№2;4.-С. 50-53.

Голанов А.

Ст. Гліобластоми великих півкуль головного мозку: результати комбінованого лікування та фактори, що впливають на прогноз. // Автореф. диссер. дмн.- 1999.-Москва.

Марченко С. В. Комплексне лікування злоякісних гліом ” півкуль великого мозку. //Автореф. диссер. кмн.- 1997.-СПб.

Трапезников Н.Н., Аксель Е. М., Абдрахманов Ж. Н. Статистика злоякісних новоутворень і стан онкологічної допомоги в державах СНД. // II з’їзду онкологів країн СНД.-травень 2000.- Україна, Київ.- С. 10.

Улитин А. Ю. Епідеміологія первинних пухлин головного мозку серед населення великого міста і шляхи вдосконалення організації медичної допомоги хворим з даною патологією (на моделі Санкт-Петербурга). // Автореф. диссер. кмн.- 1997.-СПб.

Fine H. A., Dear K. B. Loeffler J. S. et al. Metaanalysis of radiation therapy with and without adjuvant chemotherapy for malignant gliomas in adults. // Cancer.-1993.-№71.-P. 2585-2597.

Liau L. M., Black K. L., Prins M. S., et al. Treatment of intracranial gliomas with bone marrow-derived dendritic cells pulsed with tumor antigens. // J. Neurosurg, 1999.-Vol. 90.- P. 1115-1124.

Parney I. F., Hao Ch., Petruk K. C. Glioma immunology and immunotherapy. // Neurosurg.-2000.- Vol. 46.-№ 4.-P. 778-792.

Takakura K., Abe H., Tanaka R. et al. Effects of ACNU and radiotherapy on malignant glioma. // J. Neurosurg.-1986.-Vol. 64.-P. 53-57.

Walker M. D., Alexander E. Jr., Hunt W. E. et al.: Evaluation of BCNU and / or radiotherapy in the treatment of anaplastic gliomas: A cooperative clinical trial. // J. Neurosurg.-1978.-Vol. 49.-P. 333-343.