Т. А. Васіна
НДІ швидкої допомоги ім. Н.В. Скліфосовського
багатопрофільних хірургічних відділеннях пацієнти з гнійними інфекціями складають істотну частину. Так, за даними 70 стаціонарів Росії пацієнти з гнійно-септичними захворюваннями та інфекційними ускладненнями становили 28% від усіх госпіталізованих. Тому для кожного хірурга особливе значення має обґрунтоване й ефективне застосування антибіотиків.
Найбільш високий ризик розвитку інфекційних ускладнень характерний, насамперед, для краш-синдрому та захворювань, пов’язаних з ушкодженням черевної порожнини різної етіології (табл. 2). Вивчення структури збудників при різних видах хірургічної інфекції показало, що існує загальна закономірність: полімікробний характер інфекційного процесу незалежно від нозології.
Слід зазначити, що удель ний вага неклострідіальной анаеробної інфекції та змішаної аеробно-анаеробної флори варіює в залежності від виду патологічного процесу. Специфічні особливості гнійних ускладнень при невідкладних станах стосуються також видового складу збудників та їх домінуючих представників.
Представляють інтерес дані щодо чутливості мікроорганізмів до нових препаратів. Резистограммы (відсоток чутливих штамів) характеризуються наступними показниками чутливості. Для стафілококів: до іміпенем чутливі – 92% штамів, до амікацину – 77%, ципрофлоксацину – 73%, цефотаксиму – 69 %. Для ентеробактерій: ципрофлоксацин – 94%, имипе ньому – 86%, амікацин – 76%, цефотаксим – 74%; пипера циллин – 68%. Для псевдомонад: іміпенем – 79%, аміаку цін – 84%, ципрофлоксацин – 82%, цефотаксим – 67%, пі перациллин – 89%. Для бактероїдів: іміпенем – 80%, пі перациллин – 77%, ци профлоксацин – 62%. Для клостридій: пиперацил лін – 84%, іміпенем – 82%, ципрофлоксацин – 70%, ампіцилін – 60% (рис. 1).
Заслуговують уваги антибіотики групи аміноглікозидів, що грають особливу роль при проведенні інтенсивної терапії. В результаті тривалого вивчення видового складу та чутливості до аміноглікозидів (рис. 2) нами розроблено рекомендації щодо вибору антибіотиків та їх комбінацій при невідкладних станах у хірургічних хворих. Виявлені особливості чутливості часто зустрічаються збудників дозволили розробити і впровадити в НДІ швидкої допомоги ім. Н.В. Скліфосовського схеми антибіотикотерапії для різних видів ранової інфекції, а також рекомендації щодо емпіричного лікування до отримання результатів бактеріологічного дослідження при проведенні оперативних втручань.
Практика показала, що в більшості випадків при лікуванні гнійно-септичних захворювань необхідно використовувати регулярну інформацію у вигляді спеціальних щоквартальних статистичних картограм, що містять відомості про видовий склад і лікарської резистентності збудників в даному відділенні.
В якості прикладу дані по активності антибіотиків відносно 453 клінічних штамів Pseudomonas aeruginosa, виділених від хірургічних хворих, представлені в табл. 1. Як випливає з неї, найактивнішими антибіотиками проти P. aeruginosa є нетилміцин, меропенем, іміпенем, амікацин.
У практичній роботі слід враховувати зміни чутливості флори в динаміці при ранової інфекції. Так, при аналізі стійкості виділених мікроорганізмів до антибактеріальних препаратів у пацієнтів з вогнепальними пораненнями було показано, що частота резистентності до карбеніцилліну і гентаміцину у синьогнійної палички, виділеної при первинному обстеженні і в розпал захворювання, була приблизно однаковою. Більшою мірою стійкість проявлялася до гентаміцину – в розпал захворювання вона досягала 75%, в період очищення або хронізації процесу – 33%. Виняток склали нетилміцин та амікацин, чутливість до яких збереглася на всіх етапах спостереження (рис. 3).
Аміноглікозидні антибіотики, як і десятки років тому, незамінні і грають важливу роль в лікуванні важких форм гнійної інфекції в невідкладній хірургії. Незважаючи на постійне впровадження нових антимікробних препаратів (пеніцилінів, цефалоспоринів, фторхінолонів), альтернативи сучасним напівсинтетичним аміноглікозидів (нетилмицину, амікацину, исепамицину) в даний час немає. Це пов’язано з їх високою активністю проти стафілококів, кишкової палички, протеев, синьогнійної палички; хорошою клінічною ефективністю, зумовленою швидким бактерицидну дію і тривалим постантибіотичний ефект; більш повільним формуванням резистентності у порівнянні з b-лактамними антибіотиками.
Антибіотики групи аміноглікозидів не надають імуносупресивної дії. Завдяки своєму потужному антимікробному ефекті вони зайняли міцне положення в клінічній практиці для лікування гнійно-септичних захворювань та при невідкладних станах в хірургії.
Крім того, аміноглікозиди виявляють синергидное дію в комбінації з b-лактамами (пеніцилінами, цефалоспоринами, карбапенемами), фторхінолонами та деякими іншими антибіотиками, що дозволяє включати їх в складні схеми раціональної антибактеріальної терапії та індивідуалізувати терапію екстремальних станів у пацієнтів.
На підставі численних клініко-експериментальних розробок вироблені певні показання до застосування аміноглікозидів в лікувальній практиці:
• В початковій стадії захворювання невідомої етіології при екстрених показання до антибіотикотерапії (у поєднанні з b-лактамними препаратами).
• При важко протікають захворюваннях з різко вираженим гнійно-запальним компонентом (медіастеніт, перитоніт, сепсис, флегмони та абсцеси м’яких тканин та ін).
• При загостренні хронічних гнійно-запальних захворювань і ускладнень, у тому числі пов’язаних з формуванням вторинних імунодефіцитів.
• На ранній стадії розвитку вторинних бактеріальних менінгітів.
• В урологічній практиці завдяки тому, що концентрації аміноглікозидів у сечі значно перевищують значення МПК для більшості збудників інфекцій сечовивідних шляхів.
• Для проведення антибактеріальної профілактики післяопераційних гнійних ускладнень (у комбінації з b-лактамними антибіотиками, метронідазолом, а також іншими антианаэробными препаратами).
• При інфекціях шкіри і підшкірної клітковини опікового генезу.
Для терапії зазначених нозологічних форм перевагу слід віддавати двох препаратів з групи аміноглікозидів – амікацину і нетилмицину.
У разі виділення гентамицинрезистентных штамів, одночасно стійких до тобрамицину і сизомицину, антибіотиком вибору серед аміноглікозидів є нетилміцин, так як частота виділення стійких до нього збудників навіть для госпітальних штамів не перевищує 8-12%.
Крім того, властиві всій групі аміноглікозидів ото – та нефротоксичні побічні дії найменш виражені у нетилмицина.
Тому в стаціонарах хірургічного профілю нетилміцин можна вважати аміноглікозидом вибору.
Література
1. Бріскін Б. С. із співавт. Сучасні аміноглікозиди в хірургічній практиці: можливості і перспективи. Матер. симпозіуму «Проблеми інфекції інтенсивної терапії. Використання сучасних аміноглікозидів». М., 1998.
2. Васіна Т. А. Антимікробна ефективність застосування нетромицина невідкладної хірургії. Матер. симпозіуму «Проблеми інфекції інтенсивної терапії. Використання сучасних аміноглікозидів». М., 1998.
3. Васіна Т. А. Комбінована антибактеріальна терапія гнійно-септичних ускладнень і захворювань в хірургії. Докт. дисс. М., 1996.
4. Васіна Т. А., Миколаїв А. В. Антибактеріальна терапія абдомінальної гнійної інфекції. Матер. симпозіуму «Діагностика та лікування несформованих тонкокишковій свищів». М., 1998.
5. Гостіщев В. К. Основні принципи профілактики інфекційних ускладнень в хірургії. Методичні рекомендації. М., 1999.
