Лікування колоректального раку
II. Мотивація.
Найчастіше при появі відповідних симптомів хворі звертаються до терапевта або ж хірурга, рак товстої кишки не розпізнається, хворі отримують лікування з приводу коліту, дизентерії, геморою. Перебуваючи в лікарні, отримуючи дієтичне харчування, хворий заспокоюється, у нього налагоджується регулярний стілець, іноді кров’янисті виділення тимчасово припиняються, і він повертається до свого звичайного життя. Все це стосується 60% хворих на рак ободової і прямої кишок (в. І. Чиссов, Т. А. Панкова, 1993). Такого роду лікарські помилки сприяють збільшенню числа хворих, у яких рак товстої кишки діагностується на пізніх стадіях. У цих випадках нерідко захворювання набуває ускладнений перебіг, хворим надається допомога в стаціонарах загальнохірургічного профілю в обсязі симптоматичного або паліативного лікування.
Хірургічний метод лікування є єдино радикальним методом лікування раку товстої кишки. Променевий метод і хіміотерапія мають допоміжне значення і самі по собі не можуть привести до радикального лікування раку прямої та ободової кишок. Проте у ряді випадків їх застосування також виправдано.
- III. Зміст заняття.
1. «Знаменитий німецький філософ А. Шопенгауер як то сказав, що всі люди, звичайно, помруть, але нормальна людина ніколи не думає про цю очевидну істину і якщо б він про це думав, то його стан мало чим відрізнялося від стану людини, яка перебуває в тюремній камері і засудженого до страти. Сказати людині, не обізнаній в тонкощі онкології, що у нього рак, це, тим самим приректи його на стан людини, очікує смертного вироку» (цитується за Ю. М. Тимофєєву, 1996). Емоційно лабильному, пригніченого хворому треба вселити віру в успіх. Хворому, який вважає, що «операція почекає», треба дати частину інформації, зазначивши про можливості онкологічної патології. Якщо хворий відмовляється від операції, від лікування, а їх успіх значно вірогідний (ранні стадії раку), можна просто згадати про злоякісності процесу. Зазвичай, коли авторитет лікаря у хворого досить високий, то до цих сильно діючих пояснень справа не доходить. Найближчих родичів, зрозуміло, треба повністю інформувати про діагноз, майбутній лікування, можливі ускладнення, а також можливе прогнозі захворювання.
Підхід до рішення розглянутого питання, існуючий в США і передбачає повне інформування будь-якого хворого про діагноз раку і можливому несприятливому прогнозі, може бути прийнятний для пацієнтів, що мають значні матеріальні цінності, що обумовлено виникла для хворого необхідністю оформити документи по їх успадкування.
Якщо варіант запланованого хірургічного втручання може завершитися або однозначно закінчиться накладенням колостоми, то лікар зобов’язаний поінформувати про це хворого і одержати від нього згоду. При відсутності останнього хірург повинен обрати операцію без накладання колостоми. В цих випадках лікування, як правило, не буває радикальним.
2. Абсолютними протипоказаннями до хірургічного лікування є глибокі порушення функцій життєво важливих органів і систем організму: недостатність кровообігу III ступеня, інфаркт міокарда, легенева та печінково-ниркова недостатність. Інші моменти мають відносне значення і повинні розглядатися критично в загальному комплексі даних про хворого. Наявність злоякісної пухлини товстої кишки без визначаються віддалених метастазів служить абсолютним показанням до хірургічного лікування. Вік хворих не повинен бути причиною обмеження показань до хірургічного лікування колоректального раку і приводом до зменшення обсягу операції на шкоду її радикалізму.
3. Абластики в хірургії – спосіб оперування, що передбачає видалення пухлини в межах здорових тканин у відповідності з принципами анатомічної зональності і футлярности.
Антибластики в хірургії – ряд заходів, що перешкоджають розсіюванню і залишенню в зоні оперативної дії життєздатних пухлинних елементів. Цій меті служать наступні заходи: раннє лігування венозних судин, що відводять кров від пухлини, до початку мобілізації ураженої пухлиною кишки; перев’язка товстої кишки вище і нижче пухлини; обкладывание кишки, ураженої пухлиною, марлевими серветками; зміна рукавичок і інструментів під час операції; одноразове використання затискачів, серветок і кульок; застосування електрохірургічних способів оперування, плазмового і лазерного скальпеля при розтині тканин і здійснення гемостазу; використання інтраопераційно і перед операцією хіміопрепаратів, передопераційного променевого лікування.
4. Радикальної називається операція, спрямована на повне вилікування хворого від раку, при якій принципів абластики резецируется кишка з пухлиною і зоною можливого регіонарного метастазування. При раку ободової кишки застосовуються радикальні операції: геміколектомія (правостороння і лівостороння); резекція поперечно-ободової кишки разом з прилеглої жировою тканиною і лімфатичними вузлами брижі; резекція сигмовидної кишки в єдиному блоці з фрагментом брижі, що містить жирову клітковину і регіонарні лімфатичні вузли.
5. При раку прямої кишки застосовуються радикальні операції:
? черевно-промежинна екстирпація прямої кишки (операція Кеню-Майлса). Показання: пухлини, розташовані на відстані не більш 6 см від краю заднього проходу (від аноректальної лінії). Видаляється вся пряма кишка разом з замыкательным апаратом, операція в класичному варіанті завершується накладенням протиприродного заднього проходу у лівій клубової області (кінцева одноствольная сигмостома).
? черевно-анальна резекція прямої кишки. Показання: пухлина, розташована на відстані 7-12 см від краю заднього проходу. Замикальний апарат прямої кишки не видаляється, тому сигмовидна кишка (після резекції прямої кишки з пухлиною) зводиться з формуванням сигморектального анастомозу. Операція починається з лапаротомного доступу, завершується з боку промежини (промежинний етап).
? передня резекція прямої кишки. Показання: пухлина, розташована на відстані 10-12 см від краю заднього проходу. Після резекції прямої кишки з пухлиною з лапаротомного доступу здійснюється накладення внутрішньочеревно сигморектального анастомозу.
? операція Гартмана. Є радикальною у разі відсутності віддалених метастазів та дотримання принципів абластичності операції, виконується при пухлинах, розташованих вище 12 см від краю заднього проходу, у випадках ускладненого перебігу раку (кишкова непрохідність, перифокальне запалення, профузна кровотеча з пухлини), коли є високий ризик розвитку неспроможності сигморектального анастомозу, який внаслідок цього не накладається. Дистальний відрізок пересіченій прямої кишки ушивається наглухо, а проксимальний відділ (сигмовидна кишка) виводиться на передню черевну стінку у вигляді одноствольной колостоми.
6. Симптоматичними називаються оперативні втручання, при яких усувається якийсь провідний патологічний синдром, що призводить до смерті хворого (кишкова непрохідність, кровотеча). У таких випадках операція зводиться до усунення даного синдрому шляхом накладення обхідного межкишечного анастомозу або до перев’язку судин на протязі.
Паллиативными називаються оперативні втручання, при яких видаляється первинна пухлина із залишенням неоперабельних метастазів, тим самим порушується принцип абластики, тому операції не можуть вважатися радикальними.
7. Променеве лікування застосовується для поліпшення хірургічного методу (комбіноване радикальне лікування раку) або у хворих з протипоказаннями до операції, мають важкі супутні захворювання (паліативне променеве лікування, спрямоване на деяку затримку росту пухлини). Променеве лікування, що проводиться перед операцією, призводить до девіталізації (загибелі) найбільш агресивних пухлинних клітин. Чутливими до променевого впливу є низкодифферен-цированные і недиференційовані форми раку, а найбільш чутливим – плоскоклітинний рак, при якому на ранніх стадіях у разі локалізації пухлини в анальному відділі може бути зроблено променеве лікування за радикальною програмою без планування проведення хірургічного лікування.
8. При колоректальном раку, що є в 90% випадків аденокарци-нормою, не створений хіміотерапевтичний препарат, який би володів високим впливом. Застосовуються препарати (5-фторурацил, фторафур, мітоміцин С, вепезид та ін) дають лише тимчасовий, паліативний успіх і застосовуються лише в тих випадках, коли всі інші методи вичерпані або неможливі, як «терапія відчаю». Найбільш перспективним і вартим уваги є метод регіонарного введення хіміопрепарату безпосередньо прямо до пухлини.
Імунотерапія колоректального раку недостатньо розроблена, вивчається і використовується в науково-дослідних онкологічних інститутах, в яких можливо різнобічне вивчення імунного статусу у хворих з визначенням показників в динаміці на тлі проведеного лікування.
9. Після накладання колостоми неможливо контролювати спорожнення вмісту кишечника. Вміст кишечника по мірі освіти незалежно від волі пацієнта виходить через стому. Важливо ще в стаціонарі домогтися нормалізації функції кишки у хворого, навчити його догляду за штучним анусом, вселити у хворого впевненість у можливість повернення його до праці. Як правило, спеціальної дієти не потрібно. Сприяють підвищеному газоутворенню бобові, капуста, цукор, газовані напої, які слід обмежувати. Неприємний запах з колостоми може з’явитися при вживанні яєць, цибулі,
часнику. Апельсини, горіхи, спаржа, гриби дуже довго перетравлюються і можуть призвести до запорів. У цей час рекомендується їсти більше фруктів і овочів, побільше рухатися і робити фізичні вправи.
Застосування калоприемников спрощує догляд за колостомою. В даний час існують калоприймачі одноразового і багаторазового використання. Одноразові калоприймачі (стомные мішки) являють собою одно – і двокомпонентні системи. Однокомпонентна система – це самоклеючі стомные мішки. Двокомпонентна система – це стомные мішки з адгезивної пластиною. Стомные мішки можуть бути закриті і відкриті, зі скиданням вмісту; прозорі і непрозорі. Адгезивна пластина забезпечена фланцевим з’єднанням у вигляді кільця. Стомный мішок також оснащений кільцем, яка герметично з’єднується з фланцевим з’єднанням адгезивної пластини. Відкриті мішки мають затискачі. Стомные мішки забезпечені запах поглинаючим фільтром, що містить активоване вугілля. Стомированные хворі змінюють калоприймачі 1 або 2 рази в день. Щоб уникнути відриву одноразового калоприемника не слід допускати його переповнення.
Догляд за колостомою при відмові користування калоприемниками полягає в наступному: кал видаляється з шкіри паперовою серветкою або туалетним папером, шкіра навколо обробляється звичайної некип’яченої водою, прикладається серветка, змащена вазеліновим або рослинним маслом, дитячим або будь-яким іншим пом’якшувальною кремом, щоб попередити висихання кінців кишки і утворення кровоточивих ран на її слизової.
Іригація — це контрольоване спорожнення кишечника з допомогою промивання. Промивання кишечника полягає у введенні в колостому дуже повільно теплої води у кількості 0,5 л разів на день або раз на два дні. Після промивання пацієнт залишається без стільця 24-48 год.
Існують суспільства стомованих хворих, діяльність яких спрямована на обмін досвідом, взаємних порад, інформацією про нові пристроях, рішення проблем сім’ї та зайнятості. Стомированные хворі в цих суспільствах не настільки відчувають своєї самотності, можуть відкрито і без удаваної сором’язливості говорити про свої проблеми
10. Прогноз при колоректальном раку, як і при раку інших локалізацій, залежить від своєчасності виявлення та правильності лікування хворих. Основні фактори, що впливають на прогноз хірургічного лікування раку товстої кишки: поширеність пухлини по колу кишкової стінки, глибина проростання, анатомічна та гістологічна будова пухлини, регіонарний і віддалене метастазування. П’ятирічна виживаність після радикального лікування раку ободової кишки становить від 40% до 73,6% , раку прямої кишки – від 40,4% до 63% за даними різних вітчизняних авторів. При раку, обмеженому слизовою оболонкою (часто виявляють при проведенні проби на приховану кров або при колоноскопії), виживаність становить 80-90%; при пухлинах, обмежених регіональними лімфатичними вузлами, — 50-60%. Після резекції печінки з приводу ізольованих метастазів 5-річна виживаність становить 25%. Після резекції легенів з приводу ізольованих метастазів 5-річна виживаність становить 20%.
11. Хворі часто стають інвалідами не через анатомо-функціональних порушень, а з-за негативних емоційних чинників з різними проявами психогенної депресії. Удосконалення догляду за колостомою визначає соціальну і трудову реабілітацію хворих з штучним заднім проходом. Хворим не протипоказане купатися в озері, річці, морі, займатися спортом, обмежуючи фізичне навантаження на черевний прес. Треба пропонувати хворим вести активне життя, ходити в гості, в театр, кіно, не уникати всього того, що робить життя різноманітною і цікавою. Колостома не є перешкодою для статевого життя. Порушення в статевій сфері нерідко носять чисто психогенний характер. Хворі з колостомами можуть успішно продовжувати займатися артистичній, суспільною та державною діяльністю. Найбільш значна втрата працездатності спостерігається в осіб, зайнятих фізичною працею.
VII. Схема обстеження хворого.
При пальцевому дослідженні прямої кишки і наявності раку прямої кишки визначається локалізація пухлини по відношенню до аноректальної лінії, протяжність і циркуляр-ность поразки, смещаемость пухлини. При розташуванні пухлини передньої стінки прямої кишки у жінок слід проводити одночасно з пальцевим піхвове дослідження.
При виявленні пухлини в одному з відділів товстої кишки обов’язковим є обстеження неосмотренных відділів для виключення первинної множинності пухлин.
Оцінка місцевого поширення пухлини товстої кишки передбачено передбачає обстеження суміжних органів для виключення їх залучення в пухлинний процес.
Можливість дисемінації пухлинного процесу передбачає обстеження печінки та легенів, як органів, найбільш схильних до ураження метастазами колоректального раку.
Діагностична лапароскопія і вживаються лапаротомія –заключні етапи клінічного обстеження, дозволяють остаточно визначитися в стадії розвитку раку.
Морфологічна верифікація пухлинного процесу є обов’язковою для вирішення питання про доцільність проведення комбінованого і комплексного лікування із застосуванням променевої та хіміотерапії.
Захворювання кишечника і шлунково-кишкового тракту завжди неприємні і доставляю масу незручностей пацієнтам. Гідроколонотерапія — перевірений і безпечний метод очищення кишечника, показаний при різних захворюваннях кишечника.
