Колоректальний рак
II. Мотивація.
У розвинених країнах Європи та Америки, у тому числі і в Росії, рак товстої кишки зустрічається більш ніж в 10 разів частіше, ніж в країнах Африки, займає за частотою 3-5 місце серед всіх інших онкологічних захворювань, поступаючись лише таким частим захворюванням, як рак легені, рак шкіри, рак молочної залози, рак матки, рак шлунка (у Росії). Причому з поліпшенням матеріального способу життя, із поліпшенням якості харчування, наростання в ньому таких продуктів, як м’ясо, риба, тваринні жири та ін., частота пухлин товстої кишки неухильно зростає. Це дає підставу зарахувати пухлини товстої кишки до «хвороб харчування» та «хвороб цивілізованого суспільства». Підтвердженням такого висновку є також статистичні дані, що свідчать про однаковому рівні захворюваності на колоректальний рак у кольорового і білого населення США.
Зростання захворюваності на рак прямої та ободової кишок на рубежі нинішнього століття становив приблизно 7% в рік. При цьому рак прямої кишки все більше поступається раку ободової кишки, а основну вагу в структурі захворюваності належить раку сигмовидної кишки.
У лікувальні установи нашої країни госпіталізують від 60% до 90% хворих на рак товстої кишки спочатку неправильно встановленим діагнозом. Число хворих, у яких захворювання діагностують на пізніх стадіях, становить близько 70-80 % (в. І. Чиссов, Т. А. Панкова, 1993), 18-38 % з них належать до 4-ї клінічної групи онкологічних хворих. Разом з тим, за даними провідних онкологічних установ Росії число пацієнтів, у яких захворювання протікає приховано, не перевищує 6% від усіх хворих на рак цієї локалізації. Велике значення має предопухолевая патологія товстої кишки, зі своєчасною діагностикою і лікуванням якої пов’язують попередження виникнення або значне зниження частоти розвитку колоректального раку.
Студент повинен знати:
n Колоректальний рак не має патогномонічною клінічної картини. Його прояв і протягом схоже з різними іншими захворюваннями ободової і прямої кишок. Є тільки ознаки, за якими він може бути запідозрений.
n Своєчасна діагностика передраку і раку товстої кишки пов’язана з наявністю у лікарів онкологічної настороженості, з формуванням дільничними терапевтами та обстеженням груп підвищеного онкологічного ризику. У пацієнтів з високим ризиком розвитку раку товстої кишки періодично проведене обстеження повинно включати виконання пальцевого дослідження прямої кишки, аналіз калу на приховану кров (крім хворих з передпухлинною патологією), фібро – або видеосигмоскопию, а у хворих з підтвердженою передпухлинною патологією — виконання фібро(відео)-колоноскопії або ірігоскопії.
n Виявлення колоректального раку на ранній стадії реально можливо. Кількість запущених випадків захворювання зростає з причини недостатнього або несвоєчасного обстеження хворих, відсутність у середовищі лікарів онкологічної настороженості.
n Можлива первинна множинність злоякісних пухлин з одночасною локалізацією в легенях, шлунку, кишечнику, матки, а також — в різних відділах товстої кишки, що обумовлює необхідність комплексного клінічного обстеження всіх хворих і дообстеження відділів товстої кишки, не оглянутих під час ендоскопічного або рентгенологічного досліджень.
n Значна більшість хворих на колоректальний рак та рак інших локалізацій знаходяться у віковій групі старше 40 років. Особи старше 40 років складають найбільшу групу, в якій має проводитися активний скринінг раку, в тому числі і колоректального. Проведення пальцевого обстеження прямої кишки є обов’язковим 1 раз у рік. Воно може бути проведене лікарем будь кваліфікації, при цьому сумнівається у своїх здібностях лікар повинен направити пацієнта до свого колеги, компетентному в оцінці даних пальцевого дослідження прямої кишки. Обов’язковим у рамках скринінгу колоректального раку у осіб старше 40 років вважається призначення фібро(відео)сигмоскопії (або ректороманоскопії, 1 раз у 3-5 років) і аналізу калу на приховану кров (1 раз в рік).
n Скринінг раку у пацієнтів, вказують на колоректальний рак у родичів, починається з 35 років і передбачає проведення фібро(відео)сигмоскопії (ректороманоскопії) кожні 3-5 років, контрастного дослідження товстої кишки кожні 3-5 років.
n В даний час є можливість ДНК-діагностики спадкової схильності до полипозу і раку товстої кишки, заснованої на визначенні успадкованих мутацій у генах, відповідальних за схильність до раку товстої кишки. Ризик захворювання при спадкуванні мутації наближається до 100%.
1. м групам.
- V. Зміст заняття.
1. Передпухлинні захворювання товстої кишки:
? аденоматозный поліп;
? ворсинчастий поліп;
? груповий поліпоз;
? дифузний сімейний поліпоз;
? неспецифічний виразковий коліт;
? ректит (неспецифічний, специфічний, постлучевой).
До облігатним предракам відносяться: дифузний сімейний поліпоз, ворсинчасті поліпи. Інші захворювання – факультативні предраки.
2. Макроскопічні форми росту колоректального раку:
- полипообразная форма (пухлина у вигляді вузла на більш чи менш широкій основі або на ніжці, що росте в просвіт кишки зустрічається зазвичай на ранніх стадіях);
- блюдцеобразная форма (пухлина у вигляді «чаші», «блюдця», з піднятими, валикообразными краями, без інфільтрації навколишніх тканин, по суті справи – це изъязвленный полипообразный рак);
- виразково-інфільтративна форма (изъязвленная пухлина з краями, що переходять без чітких меж в нормальні тканини стінки кишки –
зустрічається найбільш часто, в 60-70 % випадків);
- дифузна, або інфільтративна форма (являє собою дифузне потовщення стінки кишки за рахунок інфільтративного росту, звужений просвіт кишки, виразки зазвичай немає).
3. Метастазування найбільш часто відбувається лімфогенним, рідше – гематогенним шляхом, а також по протягу (імплантаційні метастази). Регіонарними для ободової кишки є лімфатичні вузли вздовж клубово-ободової, правої й середньої ободової-кишкових артерій, а також – нижньої брижової артерії, юкстарегионарными – парааортальні та інші лімфовузли нижче діафрагми. Регіонарними для прямої кишки є параректальної лімфатичні вузли, розташовані дистальніше початку нижньої брижової артерії, а юкстарегионарными – парааортальні та інші інтраабдомінальні вузли нижче діафрагми. Для аноректального відділу регіонарними є пахові лімфатичні вузли. Найбільш часто гематогенні метастази бувають в печінці.
4. Характер, сукупність і послідовність появи окремих симптомів у хворих на колоректальний рак залежить від наступних факторів:
? стадії захворювання (ранні раки товстої кишки протікають безсимптомно; чим більше розміри пухлини і протяжність ураження по кишці, тим вираженіша клінічна картина захворювання; метастази в регіонарні лімфовузли і особливо у віддалені органи, вихід пухлини за межі стінки кишки виявляються поряд додаткових симптомів, які можуть займати домінуюче положення в загальній картині захворювання);
? локалізації пухлини (для пухлин, що поширюються на баугиниеву заслінку, характерний энтероколитический синдром; для пухлин з локалізацією в правій половині ободової кишки – токсикоанемический синдром; в лівій половині ободової кишки, надампулярном і анальному відділах прямої кишки – обтураційній синдром);
? макроскопічної форми росту пухлини та ступеня порушення харчового пасажу хімусу (для інфільтративного і полипообразной форм росту раку характерний обтураційній синдром, для інфільтративно-виразкової та блюдцеобразной форм – симптоми кишкової кровотечі, можлива перфорація пухлини в черевну порожнину з розвитком перитоніту або в параректальну клітковину з розвитком парапроктита);
? характером ускладненого перебігу раку (симптомокомплекси кишкової кровотечі, кишкової непрохідності, запального інфільтрату або абсцесу черевної порожнини, пухлинного парапроктита, кишково-вагінального або кишково-мочепузирного свищів, проривної перитоніту);
? приєднання вторинної інфекції з розвитком перифокального запалення;
? супутньої патології інших органів і систем;
? особливостей нервово-психічного стану організму хворого (низький поріг больової чутливості, неувага до свого здоров’я, боязнь діагнозу, сором’язливість тощо).
5. Ранній рак ободової кишки клінічних проявів не має. В інших випадках можна виділити одну з наступних шести клінічних форм: токсико-анемическую, энтероколитическую, диспепсическую, обтураційну, псевдо-запальну і пухлинну. Принципово важливо і практично виправдано виділяти ускладнений та неускладнений рак ободової кишки. Ускладненнями вважаються: кровотеча, перфорація, кишкова непрохідність, перифокальне запалення, околокишечный абсцес. Більшість хворих з ускладненим рак госпіталізується в стаціонари загальнохірургічного профілю, в яких їм надається екстрена допомога.
6. Ранній рак прямої кишки не має патогномонічною клінічної картини. При сучасному рівні діагностики ранній рак прямої кишки зазвичай виявляється у поліпах, або при ректороманоскопії (фібро – або видеосигмоскопии), що робиться в порядку загального клінічного та профілактичного обстеження з приводу інших захворювань. Для війкової аденоми більш характерні клінічні прояви у вигляді патологічних виділень з прямої кишки (слиз, кров). Для раку прямої кишки крім ускладнень, що відзначаються при раку ободової кишки, характерні наступні: парапроктит, освіта кишково-мочепузирного і кишково-вагінального свищів з розвитком типових для них клінічних симптомів.
7. Крім фізикальних методів дослідження хворим проводяться:
- пальцеве дослідження прямої кишки;
- аналіз калу на приховану кров;
- фібро(відео)сигмоскопія (ректороманоскопія) та фібро(відео)колоноскопія з біопсією;
- іригографія (іригоскопія);
- оглядова рентгенографія органів черевної порожнини (при підозрі на перфорацію і для підтвердження кишкової непрохідності);
- рентгенографія органів грудної клітини (для виключення метастазів у легені);
- УЗД, комп’ютерна томографія, ЯМРТ печінки, заочеревинного простору (для виключення метастазів в печінці і юкстрарегионарных лімфатичних вузлах);
- трансректальна або трансвагинальная ехографія (для оцінки стану регіонарних лімфатичних вузлів і поширеності ураження пухлиною стінки товстої кишки);
- вивчення імунного статусу хворого;
- непряма лімфографія (для оцінки стану регіонарних лімфовузлів);
- аспіраційна (пункція) і відкрита (ексцизійна і інцизійна) біопсія пальпуємих пахових лімфовузлів і пухлиноподібних утворень прямої кишки, доступних огляду з допомогою ректальних дзеркал; черезшкірна пункційна аспіраційна біопсія осередкової патології печінки (можливо –метастази);
- діагностична лапароскопія (для оцінки місцевого поширення пухлини на ділянках товстої кишки, доступних огляду; з метою взяття біопсії печінки, метастатичного вузла сальника, канцероматозного елемента з парієтальної або вісцеральної очеревини для виключення ракового асциту та імплантаційних метастазів по очеревині – канцероматоза);
- діагностична лапаротомія.
8. Рак ободової кишки необхідно диференціювати з захворюваннями запального характеру (апендикулярний інфільтрат, епиплоит, дивертикуліт, пухлиноподібні туберкульоз, актіномікоз, сифіліс, виразковий та спастичний коліт), пухлинами ободової кишки іншого походження (поліпи, карціноід, ліпома, міома, саркома, ендометріоз), пухлини та захворювання близько розташованих органів (пухлини нирок, печінки, шлунка, підшлункової залози, брижі тонкої кишки, заочеревинного простору, захворювання придатків матки та інші).
9. З захворювань, під якими найбільш часто ховається рак прямої кишки, слід, насамперед, зазначити геморой і коліт. Відмітна розпізнавання не представляє труднощів, якщо уважно вивчений анамнез і ретельно проведено пальцеве і ендоскопічне дослідження прямої кишки. Рак прямої кишки доводиться також диференціювати з ураженням кишки актиномікоз, туберкульоз, сифіліс, пухлинами іншого походження (поліпи, карціноід, меланома, фіброма, міома, пухлинами шийки матки, піхви, яєчників, сечового міхура, передміхурової залози, поширю-няющимися на стінку прямої кишки), променевими і рубцевими проктитами.
10. Класифікація поширеності раку товстої кишки за системі TNMPQ:
Тх – Недостатньо даних для оцінки первинної пухлини
Тis – Інвазія тільки слизової оболонки, до базальної мембрани, без поширення на підслизовий шар (малігнізований поліп)
Т1 – Пухлина займає до 1/3 окружності кишки, інфільтрує стінку кишки до підслизової, не інфільтрує м’язовий шар
Т2 – Пухлина займає більше 1/3, але менше половини окружності кишки, інфільтрує м’язовий шар стінки кишки,
без обмеження смещаемости ураженої стінки кишки
Т3 – Пухлина займає більше половини кола, зміщення стінки кишки обмежено, інфільтрує субсерозу і тканина неперитонизированных ділянок ободової і прямої кишок без інфільтрації оточуючих структур
Т4 – Циркулярна пухлина інфільтрує тканини близько кишки, проростає вісцеральну очеревину або безпосередньо поширюється на сусідні органи та структури
Nх – Недостатньо даних для оцінки регіонарних лімфатичних вузлів
N0 – Немає ознак метастатичного ураження регіонарних лімфовузлів
N1 – Метастази в 1-3 околокишечных лімфатичних вузлах;
N2 – Метастази в 4 і більше околокишечных лімфатичних вузлах
N3 – Метастази в лімфатичних вузлах, розташованих уздовж будь-якого з магістральних судин
М0 – немає ознак віддалених метастазів;
M1 – наявні віддалені метастази.
P1 –інфільтрує тільки слизову оболонку
P2 – інфільтрує підслизовий шар, до м’язового
P3 – інфільтрує м’язовий шар, без ураження серозы
P4 – інфільтрує всі верстви кишки і виходить за її межі
Q1 – високодиференційована аденокарцинома
Q2 – умереннодифференцированная аденокарцинома
Q3 – низкодифференцированная аденокарцинома (недифференцирован-ний рак)
Групування за стадіями:
Стадія 0 — Тis N0 М0
Стадія 1 — Т1 N0 М0
Стадія 2 — Т2 N0 М0; Т3 N0 М0
Стадія 3А — Т4 N0 М0; Т1 N1 М0; Т2 N1 М0; Т3 N1 М0
Стадія 3Б — Т4 N1 М0; Т (будь-яка) N2 М0; Т (будь-яка) N3 М0
Стадія 4 — Т (будь-яка) N (будь-яка) М1
Клінічні групи онкологічних хворих (однакові для будь-якої локалізації онкопатології):
1а – підозра на рак, хворі потребують обстеження, строки якого лімітовані 10 добами;
1б – предопухолевая патологія, хворі потребують лікування і контрольних обстеженнях 2 рази в рік;
2а – верифікований діагноз раку, хворим показане радикальне лікування, яке може бути обмежена застосуванням одного методу (хірургічного, променевого чи хіміотерапевтичного);
2б – верифікований діагноз раку, хворим показане радикальне лікування з проведенням комбінованого або комплексного лікування;
3 – верифікований діагноз раку, хворим завершено радикальне лікування, вони потребують контрольних обстеженнях: перші два роки – 4 рази в рік, в подальшому до 5-річного строку – 2 рази на рік;
4 – верифікований діагноз раку, хворим показане симптоматичне та паліативне лікування, спостереження дільничного терапевта.
VII. Схема обстеження хворого.
При виявленні скарг особливу увагу звертати не тільки на симптоми, характерні для пізніх стадій захворювання, але і намагатися виявити ознаки ранніх стадій, якими можуть бути виділення крові та (або) слизу з прямої кишки, відчуття дискомфорту в животі, загальні прояви у вигляді слабкості, нездужання, зниження працездатності, апетиту, нерізко вираженого схуднення (синдром малих ознак раку).
Збираючи анамнез захворювання, звертати особливу увагу на наявність і давність зміни функцій товстого кишечника, на наявність і проведене лікування супутніх хронічних захворювань органів травлення, методи застосовуваного обстеження;
У віддаленому анамнезі виявляти перенесені захворювання товстої кишки, наявність туберкульозу в сім’ї, оцінювати спосіб життя і умови праці, збирати дієтичний і сімейний анамнез.
При фізикальному обстеженні звертати увагу на стан шкірних покривів (анемія), периферичних лімфовузлів (метастази), наявність ознак кишкової непрохідності, прихованої хронічної крововтрати, гострої товстокишкової кровотечі, супутнього перифокального запального процесу, проривної перитоніту, ракової інтоксикації.
При виявленні ознак, які можуть бути інтерпретовані як прояви раку,слід вдаватися до додатковим лабораторним і інструментальним методам діагностики (див. п. 7 розділу VI).
Доля людини абсолютно непередбачувана, і те що здається нам незбагненним може випадково нагрянути в будь-який момент. Якщо все ж трапляється нещастя, слід пам’ятати, що інвалідність не вирок. Життя триває і воно прекрасне. Треба брати від неї все можливе.
