ГЕМОРОЙ
Мотивація.
Геморой – найпоширеніше захворювання прямої кишки (43% від усіх проктологічних захворювань — Ст. Л. Рівкін з співавт., 2001). Його
поширеність сягає 118-120 випадків (за даними окремих авторів – 130-145) на 1000 дорослого населення. В стаціонарному лікуванні потребує 18-20% пацієнтів від загального числа хворих. За даними на 1998 рік, у 75% з них виконується гемороїдектомія, у 3% — застосовуються малоінвазивні способи лікування
(в Росії). У країнах Америки та Європи оперується близько 17-21% хворих, інші пацієнти лікуються із застосуванням малоінвазивних способів лікування. Геморой є об’єктом постійного пошуку оптимальних методів лікування. Проблема лікування геморою вважається актуальною і привертає до себе увагу, оскільки захворювання знижує працездатність і призводить до її тимчасової втрати, порушує «якість життя» пацієнтів.
Випадання прямої кишки супроводжується функціональними і косметичними розладами, пригніченням психіки хворого, позбавлення його працездатності, що дає підставу віднести це захворювання до розряду тяжких. За різними статистикам випадання прямої кишки становить серед проктологічних захворювань від 0,3% до 2%. Серед хворіють близько 30% припадає на дітей у віці до 15 років. Від 50% до 70% хворих страждає нетриманням калу, яке зберігається після зроблених операцій в 40-80% випадків. Частота рецидивів захворювання після оперативного лікування залишається високою, найменше число рецидивів властиво внутрішньочеревною методиками ректопексии – близько 10% (R. Madoff, A. Mellgren, 1999).
Студент повинен знати:
n геморой – набуте захворювання, обумовлене способом життя, звичками і професійною діяльністю людини, не виключається вроджена схильність;
n хронічна алкогольна інтоксикація нерідко призводить до розвитку геморою, а в подальшому зловживання алкогольними напоями часто викликає загострення геморою;
n виділення червоної крові з прямої кишки – ймовірний ознака страждання гемороєм;
n якість життя при хронічному геморої іноді різко знижується настільки, що деякі хворі стають злими, похмурими і набувають характерного вигляду, давно описаний як «особа гемороїдального хворого»;
n геморой може бути маскою онкопатології, тому необхідна онкологічна настороженість;
n диференціальний діагноз гострого геморою слід проводити з криптитом, папиллитом, гострим парапроктитом;
n хронічний геморой, перш за все, слід диференціювати з випаданням прямої кишки (ректальним пролапсом);
n у вагітних, що страждають гемороєм, під час пологів гемороїдальні вузли можуть випадати з анального каналу, а за відновлення тонусу сфінктера прямої кишки – порушуватися з розвитком тромбозу та запалення гемороїдальних вузлів, що повинно бути попереджено;
n тільки 30% хворих гемороєм потребує проведення інвазивних (малоінвазивних та оперативних) методів лікування;
n малоінвазивні методики лікування застосовуються тільки при внутрішньому геморої, не ускладненому тромбозом і запаленням;
n вторинний геморой вважається протипоказанням до проведення малоінвазивних і оперативних методів лікування;
n самим частим супутнім захворюванням товстої кишки при геморої є синдром подразненої товстої кишки (68-72% – за даними Р. В. Воробйова з співавт., 2002), який потребує лікування крім основного лікування геморою;
n сприяючим чинником випадіння прямої кишки вважається слабкість м’язів тазового дна, а виробляють – підвищення внутрішньочеревного тиску;
n важливим етіологічним фактором випадіння прямої кишки є родові травми сфінктера заднього проходу у жінок і невдалі операції з приводу складних свищів прямої кишки;
n хворих з випадінням прямої кишки потрібно оперувати в спеціалізованій проктологической клініці, і чим раніше, тим краще (виняток становлять діти, у яких поспішати з операцією не слід);
n оптимальної операції з приводу випадіння прямої кишки не існує, частота рецидивів захворювання складає 10-60%, анальна інконтиненція (недостатність сфінктера заднього проходу) після оперативного лікування зберігається у 40-80% хворих;
n випадання прямої кишки часто поєднується з опущенням промежини і з синдромом солитарной виразки прямої кишки.
- V. Зміст заняття.
- Геморой — захворювання, симптомокомплекс якого пов’язаний з гіперплазією колекторів кавернозних вен прямої кишки, закладывающихся в процесі нормального ембріогенезу. Діагноз встановлюється у випадках, коли виявляються самі гемороїдальні вузли і виявляються клінічні симптоми. Застаріла назва захворювання – «почечимі».
«Безсимптомний геморой» (геморой без геморою) також заслуговує уваги, оскільки пацієнтам можуть бути дані рекомендації з харчування, фізичних навантажень, способу життя, які дозволять відстрочити поява гемороїдального синдрому.
Вторинний геморой – патологія, при якій наявність гемороїдальних вузлів і пов’язаний з ними симптомокомплекс зумовлена іншою патологією (цироз печінки, портальна гіпертензія, поширені пухлини органів малого таза).
Випадання прямої кишки – захворювання, при якому відзначається виходження кишки назовні за межі заднього проходу. Сприяючий чинник – слабкість м’язів тазового дна, що виробляє – підвищення внутрішньочеревного тиску.
2. Морфологічні особливості кавернозних вен (телець) прямої кишки полягають у наявності печеристих порожнин (каверн), що мають в стінках дрібні внутристеночные артерії (улитковые), які відкриваються в просвіт печеристих порожнин, не утворюючи капілярного русла. При геморої відзначаються дисфункція судин, яка призводить до посиленого притоку артеріальної крові у кавернозні тільця та зменшення відтоку по кавернозним венам, а також дистрофічні процеси в подовжній м’язі підслизового шару прямої кишки та зв’язці Паркса, утримують гемороїдальні вузли в просвіт прямої кишки.
3. Геморой підрозділяють по локалізації гемороїдальних вузлів на зовнішній (підшкірний); внутрішній (підслизовий); змішаний (комбінований).
У Державному науковому центрі колопроктології Моз РФ запропонована класифікація клінічного перебігу хронічного геморою з виділенням наступних стадій:
1 ст. – виділення червоної крові з заднього проходу без випадання гемороїдальних вузлів;
2 ст. – випадання гемороїдальних вузлів з анального каналу з самостійним їх вправлянням (з кровотечею або без нього);
3 ст. – періодичне випадання гемороїдальних вузлів з анального каналу з необхідністю їх ручного вправлення (з кровотечею або без нього);
4 ст. – постійне випадання гемороїдальних вузлів з анального каналу разом зі слизовою оболонкою прямої кишки, неможливість їх вправляння в анальний канал за допомогою ручного допомоги (з кровотечею або без нього).
Розрізняють наступні стадії випадіння прямої кишки:
I ст. – випадіння прямої кишки при акті дефекації, після якого кишка самостійно вправляється;
II ст. – пряма кишка випадає при фізичному навантаженні і самостійно не вправляється;
III ст. – пряма кишка випадає при ходьбі і переміщенні тіла у вертикальному положенні, після вправлення знову досить швидко випадає.
Виділяють чотири форми випадіння прямої кишки:
? часткове — випадання тільки слизової оболонки прямої кишки;
? повне з выворачиванием назовні шкірно-слизової кордону (зубчастій лінії) заднепроходного каналу;
? повне без выворачиванием назовні шкірно-слизової кордону (зубчастій лінії) заднепроходного каналу;
? приховане (внутрішнє) випадання – інвагінація прямої кишки в задній прохід.
При випаданні прямої кишки виділяють три ступеня слабкості сфінктерного апарату:
I ступінь – нетримання газів;
II ступінь – нетримання газів і рідкого калу;
III ступінь – нетримання твердого калу.
4. Методи обстеження хворих: огляд анальної області, пальцеве дослідження прямої кишки, огляд у ректальних дзеркалах, аноскопия, ректороманоскопія (фібро – або видеосигмоскопия), сфинктерометрия, за показаннями (виключення або уточнення супутньої патології) – фібро – або видеоколоноскопия, ирригорафия.
5. При захворюванні «геморой» характерні два основних симптому: кровотеча (51%) і випадання вузлів з анального каналу (37%). Інші симптоми зустрічаються рідше: анальний свербіж (9%), відчуття дискомфорту в анальному каналі (5%), виділення слизу (2%).
Основною скаргою хворих з випадінням прямої кишки є її самовыпадение, що відбувається при дефекації, фізичному навантаженні, ходьбі. Чим старше хворий, тим швидше з’являється слабкість анального сфінктера. Від 50% до 70% хворих страждають нетриманням калу (симптом каломазания). При частих випадання кишки слизова травмується, приєднується запалення, з’являються виразки і кровотеча.
6. Ускладнений перебіг геморою може проявлятися у вигляді:
1) гострого нападу – гострий геморой, подразделяющийся на
4 ступеня тяжкості:
1 ст. – тромбоз зовнішніх і внутрішніх вузлів без запального процесу (можлива екстрена гемороїдектомія);
2 ст. – тромбоз, ускладнений запалення гемороїдальних вузлів;
3 ст. – тромбоз гемороїдальних вузлів, ускладнений запаленням підшкірної клітковини і періанальної шкіри;
4 ст. – гангренозний або гнильний процес з розплавленням тканин промежини, з розвитком парапроктита, нерідко — сепсису.
Основні симптоми гострого геморою: постійна анальна біль, невправимое випадання гемороїдальних вузлів, кровотеча.
2) протікати з рясними наполегливими кровотечами (слід переконатися, що кровотечі – гематошизия, гематофекалии – пояснюється саме і тільки гемороєм). Умови розвитку кровотечі: акт дефекації або фізична робота. Критерії встановлення діагнозу «Геморой, ускладнений кровотечею»:
? безперервне кровотеча протягом 1 години;
? при крововтрати понад 20% ОЦК (1л і більше при масі хворого 70 кг);
? виражена постгеморагічна анемія.
Ускладнений перебіг випадіння прямої кишки проявляється обмеженням випав ділянки кишки, ерозивним проктитом, мацерацією, порушеннями функції сфінктера заднього проходу з явищами нетримання.
7. Лікарські дії у хворого з гемороїдальних кровотечею:
1) застосування ректальних супозиторіїв з адреналіном, місцево –гемостатичних препаратів (андроксон, спонгостан, берипласт, тахокомб та ін) або тампонада з 3% розчином перекису водню з подальшим оглядом через 15-20 хвилин;
2) оперативні методи лікування – прошивання судини, що кровоточить гемороїдального вузла кетгутом з застосуванням ЗЕТ-образного або восьмиобразного швів; перев’язка судини, що кровоточить гемороїдального вузла; лігування гемороїдального вузла латексними кільцями; склерозування судини, що кровоточить гемороїдального вузла; гемороїдектомія.
8. Лікарські дії у хворого з випаданням прямої кишки, ускладненого утиском: при відсутності місцевих запальних змін проводиться перианальная новокаїнова блокада, ніжними рухами здійснюється вправлення тиском тампона, зволоженого вазеліном.
Після вправлення хворий займає положення на животі» протягом 2 годин, накладається міхур з льодом на 2 години (по 20 хвилин з 10-хвилинними перервами), в подальшому – обмеження фізичних навантажень, дотримання дієти, що виключає запори і проноси.
9. Диференціальний діагноз по симптому «кровотеча з прямої кишки» вимагає виключення таких захворювань: геморою, випадіння прямої кишки, анальної тріщини, екскоріаціі шкіри, кондиломатоза, злоякісних і доброякісних пухлин, хвороби Крона, неспецифічного виразкового коліту, травми (виразки від термометра і т. д.), проктиту (лікарського, променевого, інфекційного, а також при захворюваннях, що передаються статевим шляхом).
Диференціальний діагноз по симптому «випадання вузлів з анального каналу» вимагає виключення наступної патології: геморою, випадіння прямої кишки, анальних пухлин, пухлин прямої кишки, гіпертрофії анальних сосочків.
Диференціальний діагноз по симптому «анальний свербіж» вимагає виключення такій патології та обставин: геморою, випадіння прямої кишки, екземи, алергічних дерматитів, псоріазу, недостатньої гігієни задньопрохідного отвору, слизових виділень (ворсинчастий пухлина, рак товстої кишки, окремі виразки, хвороба Крона), параректального свища, нетримання калу, захворювань, що передаються статевим шляхом; грибкові захворювання; глистової інвазії, холестазу, цукрового діабету, ідіопатичного свербіння в анальному каналі.
Диференціальний діагноз по симптому «виділення слизу з прямої кишки» вимагає виключення такій патології та обставин: геморою, випадіння прямої кишки, кондиломатоза, екземи, анальної тріщини, війкової пухлини, раку, запальних захворювань і виразок товстої кишки, синдрому подразненої товстої кишки, надмірної гігієни задньопрохідного отвору.
Симптом «почуття дискомфорту в анальному каналі» важко приписати до геморою і випадання прямої кишки, якщо при огляді не вдається виявити випадання гемороїдальних вузлів або прямої кишки.
10. Місцеве лікування геморою має симптоматичний характер. Комплексне консервативне лікування переважно проводиться при гострому геморої і передбачає:
1) системне лікування, спрямоване на корекцію хронічної венозної недостатності (венорутон, глівенол, ескузан, троксевазин, цикло-3-форте, эндотелон, детралекс – дафлон, діосмін, гесперидин);
2) лікування больового синдрому (парентерально — ненаркотичні анальгетики, місцево — комбіновані знеболюючі препарати: ауробин, ультрапрокт, проктогливенол, нефлюан; перианальная новокаїнова блокада);
3) місцеве лікування тромбозу гемороїдальних вузлів (антикоагулянти місцевої дії – гепариновая, троксевазиновая мазі, гель «Ліотон-1000», гепатотромбин, амбенат, тромбофоб, эссавен гель, ректальні супозиторії «Нигепан»);
4) при запальних явищах – місцеве застосування водорозчинних мазей «Левосин», «Левомеколь», «Мафинид»;
5) в період стихання запальних явищ — застосування препаратів, що поліпшують регенерацію тканин (солкосерил, актовегін, постеризан, пантенол, ректальні зв’язку «Реліф»);
6) застосування ректальних антигеморроидальных свічок(«Анузол», зв’язку з календулою; в США — свічки «Фергюсон формула 361»);
7) фізіотерапевтичні методи лікування (при гострому геморої) — УВЧ, ультрафиолеотовое опромінення кварцовою лампою.
11. Гемороїдектомія показана при 3-4 стадіях клінічного перебігу хронічного геморою; у хворих після купірування гострого геморою; гострому геморої 1-го ступеня тяжкості (тромбоз гемороїдальних вузлів без запалення) і як операція відчаю – при гострому геморої 4-го ступеня тяжкості.
Протипоказання до планової геморроїдектомії: вторинний геморой, а також артеріальна гіпертензія, оскільки гемороїдальні кровотечі при гіпертонічних кризах мають жизнеспасающий характер.
12. В Росії і за кордоном застосовують чотири типи операцій:
? закрита гемороїдектомія (з повним відновленням цілісності слизової і шкірних покривів в анальному каналі — модифікації операції з Миллигану-Моргану);
? відкрита гемороїдектомія (із залишенням відкритих ран в анальному каналі — типовий варіант операції з Миллигану-Моргану);
? підслизова гемороїдектомія (запропонована A. Parks в 1956 р., ставиться до пластичних операцій, її етапи: розтин слизової; виділення гемороїдального вузла; лігування судинної ніжки; відсікання гемороїдального вузла; ушивання рани);
? операція Лонга — стейплерная методика (використовується одноразовий стейплер, висікається не геморроидальная тканину, а циркулярно стовпчик слизової і підслизової оболонок трохи вище гемороїдальних вузлів).
13. Малоінвазивні способи лікування доцільні при 1-2 стадіях клінічного перебігу хронічного геморою, протипоказані при вторинному геморої, запальних процесах аноректальної області.
? Шовні лігування гемороїдальних судин під контролем ультразвукової допплерометрії (ультразвукова доплерометрія дозволяє точно визначити розташування і кількість термінальних гілок верхньої геморроидальной артерії в підслизовому шарі прямої кишки; застосовується спеціально сконструйований аноскоп, оснащений уьтразвуковым датчиком; після появи звукового пульсового сигналу через вікно в аноскопе спеціальною голкою з поліпропіленовою ниткою прошивається і первязывается гемороїдальний посудину; припинення звукового сигналу свідчить про правильної перев’язку судини; одночасно перев’язується 4-6 судин; після перев’язки судин відбувається спадання і запустеваніе гемороїдальних вузлів). Метод може застосовуватися також при 3-й та 4-й стадіях клінічного перебігу хронічного геморою.
? Склеротерапія – ін’єкційний спосіб лікування геморою із застосуванням флебосклерозирующих препаратів трьох груп:
- детергентів – 3% розчин тромбовара або этоксисклерола, морруат натрію, фибровейн (викликають коагуляцію білків ендотелію);
- осмотичних розчинів – 40% розчин саліцилату натрію, 5% розчин фенолу в персиковій олії, 20% розчин хлориду натрію, 5% розчин карболової кислоти (викликають денатурацию і загибель ендотеліальних клітин);
- корозійних препаратів – варікоцід, вистарин, 70% спирт, розчин новокаїну з етиловим спиртом (викликають грубу деструкцію не тільки внутрішнього, але і підслизового та м’язового шарів прямої кишки).
? Інфрачервона фотокоагуляція, що призводить до коагуляції поверхні гемороїдального вузла ближче до його судинній ніжці на глибину до 3-4 мм 2-6 зонах експозиції.
? Лігування латексними кільцями з використанням механічних або вакуумних лигаторов. Лигированные гемороїдальні вузли відторгаються на 7-9 день, утворюються поверхневі рани епітелізіруются. Метод може застосовуватися і при 3-й стадії клінічного перебігу хронічного геморою.
? Електрокоагуляційний методики (електронна терапія гемороїдальних апаратом «Уейда-II»; монополярна коагуляції приладом «Ultra De microvasive»; біполярна коагуляція).
14. Існує понад сто способів оперативного лікування випадіння прямої кишки. Найбільш поширеною операцією в Росії є операція по Кюммелю-Зеренину (пресакральная ректопексия – максимально підтягнута мобилизованная пряма кишка фіксується швами до передньої поверхні крижів з захопленням окістя) – при I і II стадії випадіння. При III стадії випадіння та
I і II ступеня недостатності сфінктера цю операцію комбінують з сфинктеролеваторопластикой (етапи: поперечний розріз шкіри на промежині, розшарування ректовагінальной перегородки, гофрування швами передньої стінки прямої кишки, ушивання м’язи сфінктера заднього проходу і леваторов – порцій m. levator ani).
VII. Схема обстеження хворого.
Оцінити скарги хворого, конкретизувати обставини розвитку симптомів захворювання (акт дефекації, фізична робота і ін), уточнити дані про наявність і тривалості болю, тривалості випадіння гемороїдальних вузлів або фрагментів стінки прямої кишки, особливості їх вправлення.
З’ясувати характер порушень дефекації та зв’язок цих порушень з якістю їжі або з ритмом її прийому
(регулярність акту дефекації, його болючість, відчуття повного або неповного випорожнення прямої кишки, помилкові позиви, тенезми, кількість і вид патологічних виділень – кров, слиз, гній, їх зв’язок з дефекацією, форма калу – «овечий», стрічкоподібний тощо).
Зібрати анамнез захворювання, звернувши особливу увагу на раніше проведене лікування та попередні звернення за медичною допомогою.
За даними анамнезу встановити причини, які можуть викликати застій крові у нижніх кінцівках, нижньої частини тулуба, органах малого тазу (важка фізична робота, хронічні запори, захворювання органів грудної клітини, що протікають з тривалим, наполегливою, напруженою кашлем, захворювання черевної порожнини – цироз печінки, пухлини черевної порожнини, особливо органів малого таза).
Виявити перенесені захворювання, оцінити спосіб життя і умови праці, зібрати дієтичний і сімейний анамнез, намагаючись знайти можливий зв’язок захворювання з професійною діяльністю, способом життя, харчування, шкідливими звичками.
В колінно-ліктьовому положенні або в положенні на боці (у лежачих хворих – на спині з розведеними і зігнутими ногами) провести візуальний огляд періанальної області, звернути увагу на стан шкірних покривів анальної області, наявність зовнішніх гемороїдальних вузлів, випадання внутрішніх гемороїдальних вузлів або фрагментів стінки прямої кишки, можливість їх самостійного вправляння в анальний канал, наявність ознак кровотечі і запалення.
У положенні лежачи на боці провести пальцеве дослідження прямої кишки. Послідовно обмацуючи стінки анального каналу, оцінити еластичність, тонус і еластичність сфінктера заднього проходу, стан слизової оболонки, наявність і ступінь хворобливості дослідження. В ампулі прямої кишки визначити стан її просвіту (зяяння, звуження), послідовно обстежувати стінку кишки по всій поверхні і на всьому доступному протязі. Після вилучення пальця з прямої кишки оцінити характер виділень на рукавичці (слизуваті, кровянистое, гнійне, кал звичайного забарвлення). Повторити дослідження в іншому положенні хворого (в колінно-ліктьовому положенні, в положенні лежачи на другому боці, на спині або «навпочіпки»), щоб оцінити стан відділів прямої кишки, погано доступних огляду в початковому положенні хворого.
При виявленні ознак геморою або випадіння прямої кишки без ознак ускладнень слід призначити колопроктологическое обстеження (аноскопию, ректороманоскопію або фібро(відео)сігмоскопіі; у хворих з випадінням прямої кишки – сфинктерометрию; для виключення або уточнення супутньої патології товстої кишки – фібро – або видеоколоноскопию, ирригорафию).
У план обстеження слід включити загальноприйняті лабораторні методи обстеження, а у хворих з групи підвищеного онкологічного ризику – аналіз калу на приховану кров, рентгеноскопію(графию) органів грудної клітки, ультразвукове обстеження органів черевної порожнини та нирок, жінки повинні бути оглянуті гінекологом.
