Лістеріоз. Протягом. Форми лістеріозу.

Форми лістеріозу у дітей і дорослих:

1. ангінозний-септична;
2. нервова;
3. септико-гранулематозная у плодів і новонароджених;

4. глазо-залозиста;

‘Риполитова А. А., Борисова Р. В. виділяють ще септико-тифозну форму і лістеріоз вагітних. Однак наведена класифікація може лише частково відображати внутрішньоутробне протягом процесу.

Листериозная ангіна відрізняється доброякісним перебігом. Ця форма клінічно і гематологически схожа з інфекційним мононуклеозом. Нервова форма лістеріозу може проявлятися гнійним менінгітом або менингоэнцефалитом.. Летальність при листериозном менінгіті являє 50-70%.

Листериозный кон’юнктивіт частіше однобічний, носить катаральний або фолікулярний характер.

Дані форми лістеріозу характерні і для тварин. Серед гризунів переважає септична форма. Нервова найбільш часто зустрічається у коней, великої рогатої худоби, овець і кіз. Аборти лістеріозного походження дуже часті у кроликів, але вони спостерігаються також у великої рогатої худоби, овець, кіз і свиней.

Захворювання може протікати як гостра, підгостра, хронічна або абортивну інфекція. Симптоматика зазвичай стерта, специфічні ознаки лістеріозу відсутні.

За даними Seeliger H., лістеріоз діагностований у 0,1% пологів. У більшості випадків у вагітних лістеріоз протікає атипово, в стертій формі. Рідше відзначається грипоподібний стан, лихоманка з ангіною або без неї, рецидивуючий пієліт, головні і суглобові болі, кон’юнктивіт. Лихоманка вперше з’являється за кілька днів або тижнів до пологів, може повторитися за кілька годин до пологів, іноді тримається протягом тижня після пологів. Після пологів (аборту) матері швидко поправляються.

Випадки неонатальної інфекції можуть відзначатися після фебрильного захворювання у матері або ж вона може бути безсимптомним носієм.. У більшості випадків при захворюванні новонароджених у матерів під час вагітності немає характерних для цієї інфекції ознак. Якщо жінка контактує з листериями перший раз в репродуктивному віці, виникає ймовірність розвитку в неї лістеріозу, і, як наслідок, внутрішньоутробне інфікування плода та новонародженого.Інфікування плода може наступити і в результаті бактеріоносійства у матері. Обтяженість акушерського анамнезу (повторні викидні, мертвонародження, народження дітей з вадами розвитку) змушує припустити хронічне протягом лістеріозу із загостренням під час вагітності. Тривале персистування листерий в організмі можливо у вигляді L-форми.

У матерів, інфікованих новонароджених, в анамнезі частіше відзначаються захворювання сечовивідних шляхів, запальні захворювання органів малого тазу. Вагітність протікає на фоні загрози переривання, кольпіту; пологи — на тлі дискоординації м’язів матки II -III ст.

В залежності від часу інфікування жінки вагітність може закінчитися абортом, передчасними пологами або сепсис новонародженого. Лістеріоз є однією з частих причин анте-постнатальной смерті, пошкоджень плода.

Дослідження при абортах показали можливість раннього інфікування плода. Але при ураженні бактеріями зародка в процес бласто – і ембріогенезу відбувається егогибель. Експериментальне зараження кролиць в ранні терміни вагітності призводить до частої загибелі посліду, формування вад не спостерігається.

Найчастіше лістеріоз є пізньої фетопатией. Ранні фетопатії спостерігаються рідше і призводять до переривання вагітності або народження недоношеної мертвого чи живого плоду з проявами гострого септичного процесу. Характерні для ранніх фетопатий склеротичні і циротичні зміни органів при листериозе не описані.

Клінічні прояви вродженого лістеріозу відрізняються великою різноманітністю і мають спільні риси з іншими внутрішньоутробними інфекціями. Вроджений лістеріоз протікає важко і є септичним захворюванням (granulomatosis infantseptica).

Для дітей, інфікованих листериями, характерно більш тяжкий стан при народженні, недоношеність, морфофункціональну незрілість, порушення неонатальної адаптації за церебральному типу.

Часто переважають явища важкої аспіраційної пневмонії з порушеннями мозкового кровообігу. Температура тіла у новонароджених не має характерних коливань, іноді підвищена до 38,1-39,0°С. Спостерігаються явища асфіксії, виражені дихальні розлади з ціанозом, тахікардія, глухі тони серця, розладу кровообігу. Відзначається пригнічення ЦНС, судоми, порушення смоктання. Нерідко визначається гепатомегалія, збільшення селезінки зустрічається рідше.

Характерна висип, що з’являється в перші години життя або вроджена у вигляді папул величиною від шпилькової головки до просяного зерна з червоним обідком по периферії. Висип локалізується частіше на спині, попереку і кінцівках. Може спостерігатися кореподібний або геморагічний висип. Крім екзантеми, більш частою зміною шкіри є жовтяниця або виражена блідість.

Патогномонічною ознакою є висипання гранульом на слизовій оболонці глотки, горла і стравоходу величиною з просяне зерно, Розташованих на гиперемованими тлі.

Можуть спостерігатися ураження кон’юнктиви у вигляді гіперемії, набряку та дрібних жовтуватих вузликів.

У недоношених новонароджених відмічено внутрішньоутробне відходження меконію. В терміни до 37 тижнів внутрішньоутробного розвитку отхождемие меконію є незвичайним ознакою внутрішньоутробної гіпоксії плоду.

Іноді вроджений лістеріоз протікає як гостре респіраторне захворювання з нежиттю, кашлем і диспептичні розлади.При аускультації легень прослуховуються крепитирующие хрипи та при рентгенографії легень виявляються вогнища бронхопневмонії.

Описані гнійний менінгіт і менінгоенцефаліт у тих, що пережили перші дні хвороби новонароджених і немовлят. При листериозном менінгіті спостерігається виражений нейтрофільний цитоз в спинномозковій рідині. Протягом лістеріозного менінгіту з пізнім розвитком практично не відрізняється від такого при менінгіти іншої етіології.

В периферичній крові спостерігається лейкоцитоз зі зрушенням вліво. Виражений Моноцитоз не у всіх новонароджених.

Seeliger H. надавав великого значення ролі лістеріозу в походженні неясних уражень ЦНС у дитини (до 18,3%). У новонароджених, інфікованих листериями, висока частота перинатального ураження ЦНС.1 Доведено, що при інфікуванні L-формою листерий можлива энцефалопатическая форма захворювання, що протікає підгостро: відсутній проліферативний компонент запальної реакції, на перший план виступають дистрофічні і некротичні зміни.

М. С. Беккер припустив наявність хронічно поточних або навіть залишкових уражень головного мозку при листериозной інфекції. Є вказівки на наявність вогнищ звапнення у дітей в порожнині черепа (пахионовы грануляції, шишкоподібна залоза та ін). Віддаленими наслідками лістеріозу новонароджених можуть бути гідроцефалія і відставання в розумовому розвитку.

Багато новонароджені піддаються внутрішньоутробної колонізації з відсутністю клінічних проявів або взагалі уникають зараження лістеріозом.

Інфікування листериями плода і новонародженого не означають однозначного, неминучого розвитку патології в перші дні і місяці життя, інвазія може відбуватися в більш пізні терміни. Можливо «здорове» носійство листерий.

Достовірний діагноз вродженого лістеріозу можливий у результаті комплексного вивчення клінічних проявів у дитини в перші години після пологів і виконання спеціальних методів дослідження: бактеріологічних, серологічних і морфологічних.

Діагностика лістеріозу в ранньому неонатальному періоді ефективна, якщо прижиттєво дитина рано обстежується бактеріологічно. Збудник може бути виявлений у мазках з перших порцій меконію, центрифугата спинномозкової рідини, слизу із зіву і носа. Листерий висіваються також з шкірних папул, крові, сечі, навколоплідної рідини, плаценти, виділень із пологових шляхів.

Посмертне мікробіологічне дослідження успішно, якщо розтин проводиться в 1-2-у добу після смерті.

Для бактеріологічного дослідження матеріал беруть до початку антибіотикотерапії (кров в кількості 5-10 мл, ліквор — 2-5 мл). Для консервування використовують 40% розчин гліцерину. До направлення в лабораторію матеріал рекомендується зберігати при низькій температурі. Для посіву використовуються звичайні поживні середовища (м’ясо-пептонний агар або бульйон) при рН 7-7,2 . Використовують здатність листерий зростати при низькій температурі середовища з посівом поміщають в холодильник при температурі від+4°С до+6 °С на 5-10 днів. При звичайній температурі листерий виростають протягом 2-3 днів.

При скринінговому обстеженні новонароджених дітей у 21,95%измекония виділяється культура листерий. Позитивні результати дослідження виділень з піхви вагітних жінок визначаються в 7,9%.

Застосування бактеріологічного методу залишається досить обмеженим внаслідок тривалості дослідження і рідкісних позитивних знахідок збудника, що пов’язано з повільною адаптацією листерий до штучних живильних середовищ, а також з внутрішньоклітинним їх розташуванням.

Використовують також біологічний метод. З експериментальних тварин найлегше вдається викликати лістеріоз у білих мишей, кроликів і морських свинок. При зараженні кролів в кон’юнктиву через 24 — 48 годин виникає гострий гнійний кератокон’юнктивіт з дрібними вузликами. В мазках з кон’юнктиви виявляються великі фагоцити, що містять листерий.

Багато авторів велике значення надають серологічних методів дослідження, висуваючи їх на перше місце ранньої діагностики лістеріозу. Серологічні реакції (аглютинації, преципітації, зв’язування комплементу, імунофлюоресценції) можуть мати діагностичне значення у матерів; у новонароджених, навіть при безсумнівному листериозе, вони зазвичай негативні.

Для діагностики вродженого лістеріозу рекомендується серологічне обстеження вагітних на 3 і 8 місяці. Наростання титру антитіл до листериям в 4 рази дозволяє діагностувати лістеріоз з повною упевненістю.

Серодиагностика лістеріозу утруднюється тим, що лістеріоз може протікати у вигляді хронічної інфекції. У перехворілих лістеріозом в сироватці крові тривалий час виявляються антитіла до листериям в невисокому титрі (переважно IgG).

Реакція зв’язування комплементу при листериозе характеризує активний інфекційний процес. Значно більш тривалий час антитіла можуть визначатися в реакції непрямої гемаглютинации і реакції непрямої імунофлюоресценції (РНІФ), причому найбільшу цінність РНІФ набуває в діагностиці хронічного лістеріозу.

Є вказівки на відсутність антитіл у матері при мікробіологічно підтвердженому листериозе плода.

Цінним діагностичним ознакою при вродженому листериозе є наявність кальцифікатів в мозку і розходження швів склепіння черепа у новонароджених.

Показана можливість застосування ПЛР для виявлення Listerii monocytogenes у тканинах тварин.

Диференціальну діагностику вродженого лістеріозу необхідно проводити з эритробластозом, внутрішньоутробним гепатитом, токсоплазмозом, ЦМВ-інфекцію, сифіліс і ін

Лістеріоз у новонароджених може протікати у вигляді гранульоматозного сепсису або набагато рідше як септикопіємії з метастатичним гнійним менінгітом. У плодів відома лише перша форма.

Морфологічні прояви лістеріозного гранульоматозного сепсису дуже характерні. Специфічною ознакою даної патології є гранульоми (листериомы) у вигляді білих, сіруватих або жовтуватих вузликів величиною від макового до просяного зерна. Гранульоми розташовані на поверхні і в товщі органу, в печінці просвічують через глиссонову капсулу. У ранні стадії захворювання макроскопічно видимі зміни можуть бути відсутні.

Серед внутрішніх органів на першому місці за частотою ураження варто печінку. Гранульоми виявляються також (за зменшенням частоти) в легенях, селезінці, стравоході, товстому і тонкому кишечнику, надниркових залозах, оболонках та речовині мозку, глотки, кон’юнктиви, апендиксі і нирках. У товстому і тонкому кишечнику відзначені явища катарального або виразкового коліту.

Антигенна стимуляція, що відбувається при внутрішньоутробному зараженні листериями, призводить до реактивних змін вилочкової залози плода з розвитком акцидентальной інволюції.

Гістологічно вузлики являють собою осередки мікробно — токсическиго некрозу і пролиферативно-клітинних гранульом, що містять велику кількість листерий.

Лістерії можуть викликати первинно як проліферативні зміни, так і некроз. Потрапляючи в кров, листерий фагоцитуються не тільки елементами ретикуло-ендотеліальної системи, але і клітинами паренхіматозних органів. Наприклад, в печінці бактерії поглинаються купферовскими клітинами і гепатоцитами. Клітини, фагоцитировавшие збудників, гинуть. В результаті токсичного впливу гинуть також клітини навколишнього тканини. Таким чином, виникає стадія ініціального вогнища-ділянки просвітлення, обумовленого ішемією, дистрофічними і некротичними змінами паренхіми.

Наступна стадія — квітучий вогнище — характеризується проліферацією ендотелію капілярів, клітин РЕС. З’являються лімфоцити і гістіоцити у вигляді щільної облямівки по периферії вогнища, а пізніше — эпителиоидные клітини. Виникає полиморфноклеточная гранульома.

У подальшому центральна частина гранульоми піддається вторинному некрозу (стадія коагуляційного некрозу). Відбувається розпад сполучнотканинних і паренхіматозних клітин з помірним просочуванням центру гранульоми серозно-фібринозним ексудатом. У великій кількості виявляються листерий.

Остання стадія розвитку гранульоми — стадія організації (рубця).

Листериозные гранульоми утворюються протягом 1-3 днів. Зазвичай в органах плода виявляються листериозные осередки у різних стадіях розвитку, що пояснюється періодичним надходженням листерий в кров з неодномоментной інвазією збудника.

На підставі морфологічного дослідження виділяють наступні форми вродженого гранульоматозного лістеріозу:

1. Інфікування відбувається через вену пуповини. Особливо інтенсивно вражається печінка, селезінка і наднирники.
2. Виникає реінфекція плода шляхом заковтування інфікованих листериями навколоплідних вод. Уражається переважно травний тракт — глотка, стравохід, нижня частина тонкого кишечника і поперечно-ободова кишка.
3. Інфікування настає шляхом аспірації інфікованих навколоплідних вод. При цій формі страждають, головним чином, бронхи і легені.

Дуже часто спостерігається поєднання ураження дихального і травного трактів.

Пиемическая форма захворювання зазвичай протікає як гнійний менінгіт. Особливо виражено скупчення гнійного ексудату в субарахноїдальному просторі основи мозку і спинному мозку. Ексудат в основному складається з нейтральних лейкоцитів, але може містити також лімфоцити і моноцити.

Пиемическая форма мало властива перинатального періоду. Можливо поєднання грануломатозной і пиемической форм лістеріозного сепсису.

Характерні мікроскопічні зміни посліду при вродженому листериозе.

У плаценті запальні зміни поєднуються з дистрофічними. У межворсинчатом просторі визначаються відкладення фібрину з лейкоцитарною інфільтрацією, тісно пов’язані з ворсинками. Через дефект покривного епітелію фібрин проникає в строму ворсин. Строма набрякла, в ній з’являються дрібні вогнища некрозу. У ворсинах визначаються лейкоцитарно-гистиоцитарные інфільтрати. Страждають судини ворсин — виникають ендартеріїти з утворенням гранульом. У вогнищах некрозу і запалення визначаються у великій кількості листерий, іноді фагоцитированные елементами строми ворсин.

Може уражатися і базальна пластинка – в ній описані запальна дифузна інфільтрація і листериомы. У разі висхідного шляху інфікування уражається переважно амніо-хориаль-ва платівка.

У пуповині можуть спостерігатися флегмонозное просочування, листериомы в інтимі судин пуповини, осередки некрозу в стінках судин пуповини.

Основою етіотропної терапії лістеріозу є призначення антибіотиків.

При наявності у вагітних явних клінічних проявів лістеріозу проведення антибіотикотерапії обов’язково. Якщо явні клінічні прояви лістеріозу відсутні, але виявляються позитивні Результати РЗК, то лікування слід проводити: при наявності високих титрів антитіл (1:400 і вище); наростання титру антитіл під час вагітності; при наявності в анамнезі загибелі ембріона або плоду: у вагітних із супутніми ознаками запалення сечових шляхів,

Лікування починають не раніше другого триместру, показано проведення курсу терапії ампіциліном , з повторенням циклу через 2-4 тижні. Ампіцилін швидко проникає через плаценту до плоду. Він накопичується в амніотичній рідині, перешкоджає розвитку генералізованого лістеріозу.

Лікування новонароджених з гранулематозно-септичною формою повинно включати антибіотикотерапію, иммунокоррецию. Препаратом першочергового вибору є ампіцилін, альтернативними — азлоциліном та піперацилін. Ампіцилін призначається в добовій дозі 200-400 мг/кг внутрішньовенно або внутрішньом’язово на 4 введення. Середня тривалість лікування-3 тижні, при менінгіті — 4 тижні і більше. Можливе призначення ампіциліну в комбінації з гентаміцином у добовій дозі 4-5 мг/кг. До числа альтернативних препаратів відноситься левоміцетин, застосовуваний у новонароджених перших тижнів життя 25 мг/кг. При виділенні листерий з меконію, але при відсутності проявів у новонародженого слід призначити антибіотик для санації організму дитини і попередження у нього клінічно вираженої форми лістеріозу.

Для профілактики вродженого лістеріозу велике значення мають захист від інфікування вагітних, своєчасне виявлення лістеріозу, особливо стертих і хронічних форм та проведення відповідної