А. В. Миколаїв
р. Новосибірськ, Росія
Резюме: проведено знеболювання 40 інкурабельних онкологічних хворих (чотири групи по 10 осіб у кожній) із застосуванням продовженої епідуральної анестезії. В 1, 2, 3 групах був застосований синтетичний аналог лей-енкефалінів – даларгін у поєднанні з лідокаїном і наркотичними аналгетиками. Зазначено, що поєднання даларгін і наркотичних аналгетиків дозволяє значно знизити дозу останніх, не знижуючи якості анестезії, зменшити або повністю уникнути небажаних паранаркотических ефектів. Виявлено, що при епідуральному введенні даларгін з наркотичними аналгетиками істотно збільшується час аналгезії, толерантність до останніх розвивається повільніше, знижується їх добова потреба.
Біль нерозривно пов’язана з життям людини. Вона — захисник і сигналізатор, модулює наші почуття, емоції, схиляє до роздумів, змушує діяти або не діяти. Хронічна ж біль «з сторожової собаки нашого організму перетворюється в скаженого пса», а це являє собою серйозну загрозу для життя. Запобігання цього безглуздого процесу є першочерговим завданням лікаря будь-якої спеціальності.
Хронічний біль треба розглядати не як симптом, а як самостійне патологічне явище. Біль перетворюється в серйозну стресову перешкоду для нормального функціонування організму, «розгойдує» психічну рівновагу аж до декомпенсації, ускладнює, а іноді робить неможливим соціальне спілкування. Хронічна біль — явище не тимчасове і не продовження гострого болю, а ситуація, що вимагає індивідуального підходу до вибору лікування. При затяжних болях, розвиваються зміни в центральній і периферичній нервовій системі, що носять, в залежності від ступеня вираженості, минущий або незворотний характер.
Відомо, що на рівні спинного мозку в стовбурах болепроводящей системи при тяжких хронічних болях можуть відбуватися «пластичні» зміни. В аналогічній ступені можливе поширення проекційних областей больового ареола в хворому мозку на сусідні області. На підставі цих патофізіологічних змін, які отримали експериментальне підтвердження при дослідженні на тваринах, можна зробити висновок про те, що тільки при консервативному лікуванні болів з самого початку можна перешкодити виникненню хронічного больового синдрому (хвороби).
Сьогодні у світі біомедичної науки і техніки досягнуті значні успіхи, але головний інтерес спрямований на вивчення проблеми раку і його лікування, в той час як лікування болю у онкологічних хворих не приділяється належної уваги. В результаті чого утворився істотний пробіл у наших уявлення про різних клінічних проявах болю, зумовленої злоякісними процесами. І навіть ті мізерні знання і можливості, якими ми володіємо, дуже часто не використовуються. Хотілося б відзначити, що багато видів болю, залишаючись без належної уваги, хронифицируются, приводячи до розвитку хронічної больовий хвороби, але деякі болю вже з самого початку мають хронічну природу.
Здатні трансформуватися в больову хвороба
головні болі,
лицьові болі,
болю в області спини і хребта,
м’язово-скелетні болі,
вегетативні рефлексні дистрофії,
м’язові болі,
післяопераційні болі,
болі, що виникають через застосування медикаментів,
невралгії внаслідок оперізувального лишаю,
фантомні болі,
болі в культі,
невропатії,
ракові болю,
психогенні болі,
інші болі деафферентационного походження.
Для хворих хронічною больовий хворобою характерні
тривалий анамнез болю,
багаторазові і невдалі спроби лікування,
часті зміни лікарів,
складності з ліками,
можливі операції,
альгогенные психосиндромы,
психосоціальні наслідки.
Усунення болю в онкологічних хворих одна із складних і дуже важливих процедур,
особливо важко усувати болі пов’язані із змінами в кістках.
Тривала епідуральна анестезія є методом вибору у хворих зі злоякісними новоутвореннями з вторинними змінами в кістках, тобто у тих, у кого оральні і парентеральні методи прийому аналгетиків не дають задовільних результатів, у хворих, хронічна болюча хвороба у яких вже є, або висока ймовірність її виникнення.
Нами проведено дослідження, в якому з метою купірування та лікування ракової болю була використана пролонгована епідуральна анестезія. У цьому дослідженні ми використовували синтетичний опіоїдний гексапептид даларгін, який представляє собою тирозил-2-аланинл-глиця-фенілаланіл-лейцил-аргініну діацетат і є лей-энкефалином. Даларгін ми використовували у комбінації з морфіном, промедолом, а так само з місцевими анестетиками.
У 40 хворих у віці від 50 до 65 років зі злоякісними новоутвореннями легень, молочної залози з вторинними змінами в кістках тазу, нижніх кінцівок, ребрах виконувалася епідуральна анестезія з метою купірування больового синдрому. Больовий синдром був настільки сильний, що пацієнти цілодобово перебували в ліжку вимушене положення, а внутрішньом’язове введення наркотичних аналгетиків в поєднання з адъювантами приносило полегшення на 2-2,5 години. У всіх хворих була супутня патологія — захворювання серцево-судинної, дихальної, травної або ендокринної системи. Після пункції епідурального простору за загальноприйнятою методикою на відповідному рівні встановлювався епідуральний катетер. В епідуральний простір вводилося 1мг даларгін у поєднанні з лідокаїном у дозуванні 50± 10мг на 20-25мл дистильованої води (1 група, n=10); 1мг даларгін у поєднанні з 2,5 мг морфіну на 20-25мл дистильованій води (2 група, n=10); 1мг даларгін у поєднанні з 10мг промедолу на 20-25мл дистильованій води (3 група, n=10). До групи 4 (n=10) були включені пацієнти, епідуральне знеболення у яких проводилося тільки з використанням морфіну, також, розведеного в 20 – 25 мл дистильованій води. При збереженні у пацієнта суб’єктивних больових відчуттів дана методика вважалася неадекватною, виконувався інший вид знеболювання і пацієнт виключався з протоколу дослідження.
При ефективності анестезії епідуральний катетер під’єднувався до переносному інфузійного микронасосу, проводилася подовжена епідуральна анестезія.
Внаслідок неадекватності аналгезії були виключені з протоколу дослідження 3 пацієнта з 1 групи і у 1 пацієнта з 2, 3 і 4 груп. Після одноразового введення тривалість аналгезії склала в 1 групі 351± 237мин, у 2 групі 562± 384мин, в 3 групі 409± 256мин, в 4 – 370± 160мин. При проведенні продовженої епідуральної анестезії доза даларгін становила 1-3мг/добу (18-43мкг/кг/добу). У пацієнтів 2 та 3 груп добова доза наркотичних аналгетиків, введених в епідуральний простір, склала 5-10мг морфіну і 30 — 40мг промедолу відповідно, у 4 групі 20 –25мг морфіну на добу.
Відзначено, що при епідуральному введенні даларгін з наркотичними аналгетиками істотно збільшується час аналгезії, толерантність до останніх розвивається повільніше, знижується їх добова потреба і вираженість паранаркотических ефектів. Істотно те, що лей-енкефалінів не викликає залежності, при його використанні не розвивається тахіфілаксія (або розвивається дуже повільно), і тому він придатний для тривалого застосування. Крім того, даларгін – препарат, що не відноситься до офіційного списку наркотичних та сильнодіючих речовин, доступний для покупки в широкій аптечної мережі і не має небажаними властивостями наркотичних аналгетиків.
На наш погляд, спосіб поєднання даларгін і наркотичних аналгетиків для епідурального знеболювання онкологічних хворих з сильним і дуже сильним больовим синдромом заслуговує уваги і подальшого вивчення. Важливо підкреслити, що вибір дози та методики застосування потребує індивідуального вирішення.
ЛІТЕРАТУРА:
Авруцкий М. Я., Смольников П. В. Фармакологічні методи знеболювання. В кн.:Біль і знеболювання. -М: Медицина, 1997.
Лебедєва Р. Н., Ніколи Ст. Ст. Фармакотерапія гострого болю. М.: Видавництво «Аір Арт», 1998.
Лебедєва Р. Н., Ніколи Ст. Ст. Опіоїдні анальгетики — диференційований підхід використанні у хворих з гострим болем. Тер. архів 1994;66 (10):3-5.
Миколаїв А. В., Лепьошкін Р. П. та ін. Купірування хронічного больового синдрому в онкологічних хворих методом пролонгованої епідуральної анестезії.
Актуальні питання онкології, р. Кемерово, 1997, с. 134 – 135.
Миколаїв А. В., Войціцький Ст. Е., Пушкарьов С. В. Клінічний досвід застосування трамалу у хворих, що перенесли операції на молочній залозі. Актуальні питання сучасної медицини. Том 1, Новосибірськ, 1996, с. 134 – 135.
Миколаїв А. В., Слепушкин Ст. Д., Войціцький Ст. Е. Пролонгована епідуральна аутоаналгезия даларгином у хворих у фінальних стадіях онкологічного процесу. Актуальні питання інтенсивної терапії, №4, 1999, с. 20 – 22., р. Іркутськ.
Миколаїв А. В., Слепушкин Ст. Д. Вітчизняний препарат даларгін і його використання в онкології. Ж. Будьте Здорові. р. Новосибірськ, 2000, с. 14 – 16.
Миколаїв А. В., Полехин А. Е., Войціцький Ст. Е. Епідуральний використання даларгін, клофеліну та бупівакаїну для купірування болю у хворих у фінальних стадіях онкологічного процесу. Паліативна медицина і реабілітація № 2, 1999 р., Москва, с. – 16.
Осипова Н.А. Сучасні принципи клінічного застосування анальгетиків центральної дії. Анест. і реаниматол. 1994;4:16-20.
Яхно Н.Н. Застосування протисудомних препаратів для лікування хронічних неврогенних больових синдромів. В кн.: Антиконвульсанти у психіатричній та неврологічній практиці. Під ред. А. М. Вейна і С. Н. Мосолова. Медичне інформаційне агенство Санкт-Петербург. 1994;371-25.
J. Bonica J., Foreword. In Pain Management in Emergency Medicine. Paris PM, Steward RD. (Eds). Norwalk, CT, Appeleton and Lange. 1988;12.
Lassen L. H., Ashina M., Christiansen I., Uirich V., Olesen J. Nitric oxide synthase inhibition in migraine. Lancet 1997;349 (9049):399-400.
Ollat H. Traitment pharmacologique de la dooler neuropatique. Rev. Neurol., 1992;148 (8/9):521-31.
Shipley M. Болі в області кисті і зап’ястя. Рос. мед. журн. 1995;2 (4):221-6.
Silberstein S. D., Migraine: Acute treatment. AASH annual scientific meeting. San Francisco 1998;83-124.
