Лікарська терапія епілепсії

M. Feely

Автор публікації багато років керує клінікою епілепсії в одному з міст Великобританії. На його думку, навіть в еру доказової медицини підбір найбільш адекватної для хворого протиепілептичної терапії не тільки наука, але і мистецтво. Вибраний препарат повинен індивідуально “підходити” хворому, що зобов’язує лікаря враховувати багато показників, наприклад, його вагітна пацієнтка або знаходиться в дітородному періоді, має хворий надмірна вага, до якої вікової групи він належить, напади якого типу у нього виникають і т. д.

Розглядаючи засоби фармакотерапії епілепсії, автор поділяє їх на укорінені в клінічній практиці випробувані засоби і нові препарати. До першої групи віднесено карбамазепін, вальпроат і фенітоїн.

Карбамазепін найбільш показаний для лікування парціальних і великих епілептичних припадків, а також комбінації цих типів нападів. Препарат зазвичай добре переноситься дітьми і хворими молодого віку. Доза нарощується поступово до рівня, при якому припиняються напади або виникають побічні ефекти у вигляді похитування або сонливості. Максимально переносима доза повинна насамперед визначатися за клінічним станом хворого, а не за рівнем вмісту препарату в крові. Індикатором того, що незабаром буде досягнута максимально переносима доза, може служити поява у хворого транзиторних станів двоїння в очах або нечіткість зору. Лікарю слід пам’ятати, що карбамазепін може вступати в лікарська взаємодія з низкою інших препаратів, зокрема з протизаплідними засобами. Певним недоліком карбамазепіну є його здатність викликати алергічні реакції, проте, як правило, неважкі.

Вальпроат використовується для лікування більш широкого кола припадків, ніж карбамазепін. Крім того, вальпроат ефективний при великих епілептичних і парціальних нападах, він є препаратом вибору при абсансах і міоклонічних судомах. Для призначення максимальної рекомендованої дози препарату (3 г в день) не завжди буває необхідно її поступове нарощування. Однак слід пам’ятати, що при збільшенні доз іноді виникають обмеження, зумовлені проявом побічних ефектів у вигляді седації, збільшення ваги, тремору ще до досягнення максимальних доз. Перевагою вальпроату є те, що він на відміну від карбамазепіну не спричиняє індукції ферментів печінки, і його можна призначати разом з іншими препаратами, зокрема з ламотриджином. Вальпроат є препаратом вибору при лікуванні нападів у старечому віці. Пролонгована форма вальпроату (депакин-хроно) створює зручну можливість для отримання терапії один раз на добу.

Раніше популярний у Великобританії фенітоїн позбувся було розташування в зв’язку з побічними ефектами, які створюють набагато більше проблем, ніж при лікуванні хворих вальпроатом або карбамазепіном. При хронічному застосуванні фенітоїну побічні ефекти у вигляді гірсутизму, гіперплазії ясен, вугрової висипки виникають навіть у тих випадках, коли вміст препарату в крові не виходить за терапевтичні межі. Ще більш істотною проблемою є фенитоиновая інтоксикація. Метаболізм препарату має суттєві індивідуальні відмінності, і оскільки при підборі доз можуть виникати непропорційно великі зміни його концентрації в крові, у хворих можуть виникати симптоми інтоксикації. У зв’язку з цим для оптимізації лікування фенітоїном необхідно моніторувати його вміст у крові. Так, визначення рівня препарату в крові повинна проводитися приблизно через два тижні після початку терапії, оскільки стандартна початкова доза 300 мг на день може викликати майже у половини хворих або занадто високу або дуже низьку концентрацію. Однак, незважаючи на всі труднощі, пов’язані з лікуванням фенітоїном, про нього не треба забувати, оскільки він може виявитися ефективним у важких випадках захворювання, коли терапія більш “м’якими” препаратами виявляється безуспішною. Крім того, автор вважає, що фенітоїн у літніх хворих переноситься так само добре, як і вальпроат.

У Великобританії останнім часом у практику лікування епілепсії було впроваджено 5 нових препаратів: вігабатрин (сабрил), ламотриджин (ламиктал), габапентин (нейронтин), топірамат (топамакс) і тиагабин (габитрил). Всі препарати дозволені для застосування як засіб додаткової терапії і в основному використовуються в комбінації з іншими препаратами, хоча останнім часом ламотриджин дозволено також і для монотерапії. Між препаратами, на думку автора, немає суттєвих відмінностей в ефективності, і всі вони добре зарекомендували себе при лікуванні тих хворих з парціальними припадками, у яких терапія карбамазепіном або вальпроатом не дала результату.

Перевагою ламотриджину, який вийшов на ринок близько 10 років тому, є те, що порівняно з іншими препаратами він не викликає значних когнітивних порушень або явної седації. Однак у ряді випадків препарат має збуджуючу дію або підсилює тривогу, що в літньому віці може носити характер мимовільної ажитації. Незважаючи на це, автор публікації вважає, що ламотриджин ефективний при лікуванні літніх хворих, і в цій віковій групі найбільш оптимальним можна вважати застосування відносно низьких доз препарату. Застосування вальпроатів разом з ламотриджином дозволяє використовувати менші дози ламотриджину, оскільки вальпроат гальмує його метаболізм.

Таблиця. Вибір препарату на початку терапії епілепсії

У вигабатрина, який був дозволений для застосування раніше, ніж ламотриджин, виявлені небажані явища у вигляді порушень полів зору, що створює серйозні перешкоди для застосування препарату. У публікації зроблено висновок, що в даний час лікарям слід утриматися від призначення вигабатрима.

Щодо габапентину останнім часом відбулося коригування дози. Так, якщо раніше препарат рекомендувався в дозі 300-400 мг 3 рази в день, то пізніше стало ясно, що у багатьох хворих позитивні результати терапії досягаються тільки при поступовому збільшенні цієї дози в два або навіть три рази. У порівнянні з іншими препаратами габапентин представляється хоча і менш ефективним, але і значно менш токсичним. На відміну від нього топірамат більш потужний, але і більш токсичний препарат. Однак поступове нарощування дози протягом кількох місяців дозволяє зменшити його побічні ефекти. Незважаючи на це, багато пацієнтів не можуть переносити препарат у терапевтично ефективних дозах в основному із-за виникнення когнітивних порушень або різкої втрати ваги.

Крім перерахованих препаратів у практиці лікування епілепсії продовжують застосовуватися барбітурати і бензодіазепінові транквілізатори. Однак автор публікації висловлює думку, що якщо клоназепам і клобазам можна відносити до кола адекватних засобів терапії ряду форм епілепсії, то застосування барбітуратів, незважаючи на їх дешевизну і простоту у використанні, має бути обмежена, а хворі при необхідності повинні бути переведені на іншу терапію.

Підводячи підсумки, автор публікації зазначає, що, незважаючи на велику різноманітність доступних в даний час препаратів для лікування епілепсії, багато хворі не отримують адекватної терапії. В основі цього, як правило, лежать деякі типові помилки лікаря: 1) препарат вибрано невірно, так як неправильно визначений тип судомних нападів; 2) препарат обраний правильно по відношенню до типу припадків, але без урахування індивідуальних показників хворого; 3) препарат призначений або занадто низькою або занадто високій дозі; 4) досягнуто фармакологічний контроль над епілепсією, але хворий страждає від побічних ефектів; 5) отримавши адекватні рекомендації спеціаліста-эпилептолога, хворий продовжує лікування під наглядом лікаря загальної практики, але при зменшенні ефективності терапії він не прямує за додатковими рекомендаціями фахівця.