Лекція 27. Дитячі хвороби. Цукровий діабет.

Дитячі хвороби Цукровий діабет.

Лекція №27

Цукровий діабет 1 типу — ідіопатичний

Цукровий діабет 2 типу – від переважної резистентності до інсуліну з відносною інсуліновою недостатністю до переважно секреторного дефекту з інсуліновою резистентністю.

Цукровий диадет 3 тип – інші специфічні типи:

? генетичні дефект в-клітинної функції

? генетичний дефект дії інсуліну

? ендокринопатії

? захворювання екзокринної частини підшлункової залози

? діабет, індукований лікарськими засобами

? інфекція

4. Гестаційний цукровий діабет

СД1 частіше зустрічається у дітей, на відміну від СД2 домінуючого у дорослому віці (у дітей рідко). Найбільш часто виявляється у японців, корінних американців, австралійців. 3 типу у монояйцевых близнюків конкордатных за цією ознакою в 100% випадків. Затримка внутрішньоутробного розвитку плода (ЗВУР) і зниження маси тіла в перші місяці життя, якщо дитина згодом починає посилено харчуватися, то в подальшому виникає інсулінорезистентність.

До генетичних дефектів: резистентнось до інсуліну типу А, атрофічний діабет, лепрехаунизм, синдром Робсона-Менделхона, з’являються вони в ранньому віці.

Захворювання екзокринної частини підшлункової залози: фіброз, муковісцидоз підшлункової залози, панкреатит.

Ендокринопатії: синдром Йценко-Кушенго, феохромоцитома, гіпертиреоз. При цих захворюваннях збільшується концентрація гормонів.

Діабет може бути индуцирован поруч лікарських препаратів: тиреоїдні гормони, тіазиди, бентамидин. Механізм їх дії може бути різним: зниження дії інсуліну на периферії або підвищення резистентності до інсуліну. У дитячому віці має значення застосування а-інтерферону. При вирусиндуцированном цукровому діабеті відбувається токсична дія вірусної інфекції на в-клітини з подальшою їх деструкцією. При синдромі обездвиженности цукровий діабет спостерігається в 50% випадків (аутоімунне захворювання ЦНС + аутоантитіла до інсуліну). Цукровий діабет може виникати при генетичних захворюваннях: синдром Шерешевського-Тернера, хорея Геттингтона, синдромі Дауна. Гестаційний цукровий діабет виникає при вагітності у вигляді порушення обміну вуглеводів, загрожує розвитком вад.

Діагностичні критерії:

1. За рівнем глікемії натщесерце:

до 6,1 мкмоль/л — нормальний вміст глюкози

6,1-7,0 мкмоль/л — порушення глікемії

понад 7,0 мкмоль/л – попередній діагноз цукровий діабет, для постановці необхідна повторна реєстрація підвищеного рівня глюкози.

2. Визначення толерантності до глюкози:

Через 2 години після вуглеводного навантаження рівень глюкози

? менше 7,8 мкмоль/л – нормальна толерантність

? 7,8 – 11,1 мкмоль/л – зниження толерантності до глюкози

? понад 11,1 мкмоль/л – про цукровий діабет.

У хворих, які не мають клініки, діагноз може бути поставлений тільки після повторного визначення збільшеного цукру крові. В Росії у віковому проміжку від 0 до 14 років налічується понад 15000 хворих на цукровий діабет.

Етіологія.

Цукровий діабет 1 типу – аутоімунне захворювання, при якому довгостроково поточний инсулит призводить до деструкції в-клітин, виробляється клітинний і гуморальний імунітет проти в-клітин, що і призводить до інсулінової недостатності. Високий відсоток асоціації з іншими автоімунними захворюваннями. Іноді обстеження родичів дозволяє виявити латентно тривало поточний захворювання. У розвитку виділяють 6 стадій:

1. Генетична схильність. Діабет виявляється у 50% генетично ідентичних близнюків.
2. Гіпотетичний пусковий механізм
3. Активна аутоиммунизация, але рівень секреції інсуліну ще нормальний.
4. Зниження секреції інсуліну у відповідь на зниження глюкози, але рівень інсуліну залишається нормальним
5. Клінічна маніфестація, при загибелі більше 50% в-клітин, але залишкова інсулінова секреція.
6. Повна деструкція в-клітин.

Фактори ініціюють аутоагресію до в-клітин:

? вірусна інфекція: Коксакі, краснуха, вітряна віспа, кір, епідемічний паротит, цитомегаловірус. (вірус паротиту безпосередньо лізує в-клітини).

? Харчування – ранній перевід на штучне вигодовування, харчові добавки

? Деякі інші фактори.

Патогенез.

СД1 аутоімунне захворювання, яке ініціюється перерахованими вище факторами. У відповідь на зміни поверхневої структури в-клітин розвивається аутоімунний процес (инсулит). У 70-90% в-клітин з’являються антитіла до инсулинпродуцирующим клітинам, загибель 70% клітин веде до зниження толерантності до глюкози, (може проявитися при стресовій ситуації), 80-90% — до маніфестації цукрового діабету. Якщо під час вагітності жінка перенесла краснуху, то в 25% у дитини в перші 10 років розвивається цукровий діабет 1 типу. З одного боку є тісна асоціація СД з антигенами HLA. У 5% дітей хворих на цукровий діабет хворіє дідусь і бабуся, якщо батько – 5%, мати – 2,5 %, обидва батько 20%. Вважають, що генетична схильність не грає вирішальну роль, але при антигенній сумісності є (HLA,…) високий ризик розвитку цукрового діабету.

Функція інсуліну:

1. Участь в регуляції вуглеводного обміну
2. Зниження глікемії за рахунок транспорту в м’язові і жирові клітини
3. Сприяє ц. Кребса
4. Сприяє утворення глікогену в печінці і м’язах, гальмує неоглюкогенез
5. Впливає на жировий обмін: знижує гліколіз, активізує синтез жиру.
6. Активізує транспорт амінокислот у клітину, сприяє синтезу білка.
7. Бере участь у підтримці внутрішньоклітинного іонного середовища ( Na, K, Mg, P),
8. Збільшує концентрацію вільних іонів Са

Дефіцит інсуліну призводить до порушення обміну речовин. Підвищення активності глікогену веде до посиленого розпаду глікогену в печінці, збільшення глюконеогенезу, гіперглікемія залежить не від кількості глюкози, що надійшла з їжею, у хворих на цукровий діабет на тлі голоду можуть спостерігатися високі цифри цукру в крові за рахунок глюконеогенезу. При збільшенні рівня глюкози до рівня 8,88 мкмоль/л (нирковий поріг) вона починає виділятися з сечею. Глюкоза це осмотичний діуретик тому збільшення концентрації глюкози веде до виходу води з клітин і розвитку гіпертонічної дегідратації клітин, розвивається поліурія, голодування клітин. Ознаки дегідратації – зниження тургору шкіри, зниження тонусу і руху очних яблук.

У результаті дегідратації наростають електролітні втрати. У місці з водою губляться калій, магній, кальцій у відповідь збільшується активність альдестерона і кори надниркових залоз, що веде до збільшення виходу кальцію – розвивається слабкість, млявість у хворих на ЦД. У відповідь на клітинне голодування з’являється полифагия, посилення глюконеогенезу, так як основною для виробництва ендогенної глюкози амінокислоти, розвивається виснаження білкових запасів, зниження синтезу білка, виснажуються запаси калію, фосфору, магнію, підвищення рівня залишкового азоту — негативний азотистий баланс. Порушується баланс між липогенезом і ліполізом, відбувається мобілізація жирних кислот і гліцерину, посилюється розпад жирів і білків м’язової тканини, що веде до втрати маси тіла. Жирні кислоти надходять у печінку, де вони этрифицируются – розвивається жирова дистрофія печінки. Кетонові тіла не можуть повністю використовуватися в циклі Кребса – розвивається кетонэмия і кетонурия (запах ацетону у видихуваному повітрі). Розвивається гиперлактатэмия посилює кетоацидоз, в результаті розвивається важкий метаболічний ацидоз. При триваючої кетонэмии організм намагається нейтралізувати її на що витрачаються NaHCO3 що призводить до його дефіциту. Зниження рН плазми стимулює дихальний центр, що проявляється диханням Куссмауля, внаслідок цього збільшуються втрати рідини з легенів, розвивається абсолютна недостатність Na, води, NaHCO3, хлору і магнію.

Наростає концентрація гамма-кетомаслянной кислоти, збільшується її токсичний вплив на нервові клітини, розвивається тяжка гіповолемія і зниження скорочувальної здатності міокарда поряд з наростанням судинного тонусу.

Клініка.

СД1 може розвинутися у дітей будь-якого віку, ризик збільшується після 9 місяців, поступово наростаючи до пубертатному віку. Клінічні проявлення залежать від віку, стадії захворювання. Гостре манифестарное початок спостерігається у більшості хворих. Клінічна картина у дітей старшого віку при наявності маніфестних симптомів:

? Поліурія — сеча безбарвна зі збільшеним питомою вагою, енурез відповідає масивної поліурії

? Енурез (нетримання сечі)

? Полідипсія – різке зневоднення організму, в нічні години, сухість у роті, здорові діти вночі не п’ють воду.

? Полифагия – постійне відчуття голоду, внаслідок порушення утилізації глюкози, характерна втрата маси тіла.

? Псевдоабдомінальний синдром – нудота, блювота з-за кетоацидозу (веде до помилкової лапаротомії).

? Зріст хворих дітей менше ніж у здорових

При об’єктивному дослідженні виявляють сухість шкіри і слизових, суха себорея, заїди в кутах рота, молочниця порожнини рота, діабетичний рум’янець на щоках, лобі – при вираженому кетоацидозі. Іноді жовтяничне фарбування долонь, підошов, що пов’язано з відкладенням каротину, у маленьких дітей шкіра звисає пластами. Органи дихання уражаються рідко. Серцево-судинна система: в дебюті захворювання характеризується тахікардією приглушення серцевих тонів, на ЕКГ – зміни метаболічного характеру. Збільшення печінки внаслідок супутніх захворювань або є проявом жирової інфільтрації печінки. У пубертатному віці у дівчаток – порушення менструального циклу у вигляді оліго – або аменореї, затримки менархэ на 0,8-2 роки. Синдром Мариака (при тривалої декомпенсації): ожиріння за кушингоидному типу, збільшення печінки, кетоацидоз, гіпоглікемія, зниження зростання аж до карликовості, порушення статевого дозрівання, остеопорози.

У дітей молодшого віку (до 3 років) більш гострий початок з невеликої продромой, нерідко з явищами кетозу. Спрага і поліурія можуть бути переглянуті.

2 варіанти перебігу ЦД:

1. гостре початок типу токсико-септичного стану
2. Тяжкість наростає поступово, прогресує дистрофія, діти неспокійні, розвивається вторинна інфекція, попрілості, липкі плями сечі.

У дітей з 3 до 5 років більш гострий перебіг і важкі маніфестації. Перебіг захворювання характеризується крайньою нестабільністю, легкістю розвитку кетозу, підвищеною чутливістю до інсуліну.

Лабораторна діагностика:

Діагноз ставиться на підставі клінічної картини, підтверджується наявністю гіперглікемії, глюкозурії.

Гіперглікемія – 6,7 ммоль/л натще або до 11,1 ммоль/л (дворазово), якщо нижче 6,7 ммоль/л, то проводять стандартизований тест на толерантність до глюкози (дворазово).

Глюкозурія в нормі відсутня, якщо рівень глюкози в крові вище ниркового порогу (8,88 ммоль/л) – глюкозурія, відсутність глюкозурії ще не вказує на відсутність захворювання. Наявність глюкози при нормальному цукрі крові вказує на спадкові синдроми (нирковий діабет, синдром Фанконі). Аутоантитіла до в-клітин і/або інсуліну в крові спостерігаються у 85-90% хворих. С-реактивний пептид – це білковий фрагмент який відщеплюється від інсуліну в процесі його активації. Рівень С-реактивного пептиду використовується для диференціальної діагностики діабету 1 та 2 типу. При першому типі він не підвищується, при другому зростає після навантаження глюкозою.

Лікування.

1. Дієта
2. Інсулінотерапія
3. Фізичні навантаження
4. Навчання хворого самостійного контролю рівня глюкози в крові
5. Психологічна підготовка

Мета лікування цукрового діабету:

? досягнення нормального розвитку дитини

? нормальна психо-соціальна адаптація дитини

? розвиток самостійності, мотивації до самозбереження

? профілактика ускладнень цукрового діабету

Дієта повинна повністю задовольняти витрати, вітамінів, мінеральних речовин, не відрізнятися від інших (можна рекомендувати для всіх членів сім’ї), повинна покривати добові потреби. Добовий калораж можна розрахувати за формулою:

Добовий калораж = 1000 + 100*N(число років життя дитини)

Якщо маса не відповідає віку, то добовий калораж розраховується на належну масу.

1гр жирів – 9 ккал Білки: жири: вуглеводи = 1:1:4

Набір продуктів береться в спеціальних таблицях. Розподіл по масам:

Жири повинні забезпечувати 30-35% каллоража.

Інсулінотерапія:

Замісна гормональна терапія.

Напівсинтетичний – у свинячому інсуліні заміщають амінокислоту аланін в 30 позиції на тирозин, рекомендовано застосовувати тільки людський інсулін.

За тривалістю дії розрізняють:

Дози:

Перші 2 роки захворювання 0,5-0,6 ОД/кг В 40-50% випадків у перші місяці спостерігається часткова ремісія призначають – 0,1-0,2 ОД/кг (протягом 3 місяців у рідкісних випадках -2 роки). Після ремісії 1ОД/кг, в період статевого дозрівання 1,5-2,0 ОД/кг, далі дозу знижують до 1 ОД/кг ю Співвідношення пролонгованої та короткої інсуліну: пролонговані в ранньому віці використовується більше, у дітей в період статевого дозрівання більше використовуються інсуліни короткої дії.

У дітей раннього віку застосовується від 0,1-1,3 ОД/кг співвідношення короткого до пролонгованого 1:12 і 1:4, (переважає потреба до пролонгованого). Школярам призначають 1-1,2 ОД/кг короткої дії 1:6, пролонгованої – 1:3. У підлітковому віці 0,5-2,0 ОД/кг короткого 1:1 пролонговані 1:2. При маніфестації починають з введення інсуліну короткої дії, перша доза залежить від віку дитини: перших років життя 0,5-1ОД/кг, шкільний 2-4 ОД/кг, підлітковий 4-6 ОД/кг, повторний аналіз кожні 36 годин. Якщо цукор у крові без змін дозу збільшують на 50%, якщо знижений дозу зменшують на 25-50%. Додаткові иньекци в 24 і 6 годин, а при вираженому в 3 години ночі. Через один два дні переходять на дробове введення короткого потім пролонгованої в денні години.

Інтенсифікована схема.

Введення короткого інсуліну перед кожним прийманням їжі і пролонгованої 1-2 рази на добу критерії ефективності — рівень натщесерце 4,7 мкмоль/л, після їжі 5-11ммоль/л, початок не менш 3-6ммоль/л (тенденція до гіпоглікемії), відсутність важкої гіпоглікемії, зміст глікованого гемоглобіну повинна бути менше 7-6% (норма 4-6%).

Диспансеризація.

Мета: створити умови хворому для працездатної життя, поліклініка — цільове навчання дітей і батьків корекції стану, заняття для хворих на цукровий діабет (повинні знати роль інсуліну, терміни дії, знання дієти).

Ускладнення: діабетична энзимопатия, нефропатія, пієлонефрит, кома. Проводять вітамінотерапію масаж, фізіопроцедури, ЛФК.