Дитячі хвороби Пієлонефрит.

Лекція № 21.

 

Пієлонефрит – неспецифічне, микрбно-запальне захворювання нирок, при якому вражається чашково-мискова система і паренхіма органу з переважним залученням у процес тубуло-інтерстиціальної тканини.

Осередковість ураження (чергування інтактних зон із запальним процесом) – відмітна риса пієлонефриту. Пієлонефрит відносять до захворювань із спадковою схильністю. Займає 3 місце серед причин, що ведуть до гострої ниркової недостатності після вроджених захворювань та гломерулонефриту. Збудник – полиинфекция 60-80%, у 20% — стафілокок, синьогнійна паличка, протей (найчастіше кишкова паличка)

Шляхи проникнення інфекції:

1. Гематогенний шлях
2. Висхідна інфекція
3. Лімфогенний шлях.

Гематогенне інфікування і висхідна інфекція властиві новонародженим дітям перших місяців життя, лимфогенное поширення виникає при наявності пошкоджень слизової оболонки сечових шляхів.

У розвиток пієлонефриту грає роль стан макроорганізму:

? анатомо-фізіологічні особливості органів сечової системи

? стан імунітету.

Для розвитку пієлонефриту необхідно:

? зміна загального стану організму

? зміна реактивності ниркової тканини

? зміна нирок і сечовивідних шляхів, що супроводжуються порушенням пасажу сечі, лімфо – і кровотоку.

Попереднє покладається на митн?, порушення скорочувальної здатності цистоидов верхніх сечовивідних шляхів веде до уростазу і зниження уродинаміки.

? органічні порушення пасажу сечі – камені, звуження МВП.

? Функціональні порушення – спазми, гіпотонія.

? Порушення складу сечі – цукровий діабет

? Холодовий чинник – спазм м’язів, порушення гемодинаміки нирки

Умови, що призводять до розвитку пієлонефриту – дисэмбиологические процеси нирок, незрілість нефронів, створення в них ішемічних вогнищ, аномалії сечової системи, міхурово-мочеточниково-нирковий рефлюкс.

У патогенезі роль метаболитических розладів – створення сприятливих умов для фіксації мікробів в нирковій тканині, які проникають з нижніх сечовивідних шляхів або інших органів по венозному, венозно-лімфатичному руслу з подальшим занесенням в нирки. Мікроорганізми проникають в капілярну мережу канальців, потім в інтерстиціальну тканину утворюю запальні вогнища.

Інші фактори:

? ранній перехід на змішане або штучне вигодовування.

? Дистрофія

? Рахіт

? Аномалії конституції

? Внутрішньочерепна родова травма

? Вроджені аномалії нирок, сечовивідних шляхів

? Набуті зміни, що ведуть до порушення пасажу сечі і розладу гемодинаміки нирок.

Клініка залежить від віку, загального попереднього стану, шляхи проникнення інфекції в нирку, складається з типового інтоксикаційного процесу і симптомів місцевого характеру. Загальні симптоми:

? інтоксикація

? підвищення температури, озноб, підвищена пітливість

? швидка стомлюваність

? головний біль

? сухість шкіри

? зміна забарвлення шкіри (землистий відтінок)

? анемія

? нейтрофільний лейкоцитоз, збільшення ШОЕ

Місцеві симптоми:

? напруга м’язів в попереку

? дизуричні розлади

? енурез

? поліурія в початковій стадії, олигоурия в кінцевій стадії

? зміна сечі

Гематогенне поширення інфекції веде до прояву загальних симптомів, уриногенное – місцевих.

В цілому для пієлонефриту характерний поліморфізм клінічних проявів (Ігнатова, Вельтищев)

 

Класифікація

За часом виникнення:

1. первинний пієлонефрит – відсутність змін сечової системи (здатний викликати стаз сечі)
2. Вторинний пієлонефрит – виникає на тлі органічних або функціональних аномалій сечової системи, що супроводжуються порушенням пасажу сечі, обструкції – при метаболічних нефропатіях з кристалурией, ниркових ензимопатіях.

За характером перебігу:

1. Гострий пієлонефрит
2. Хронічний пієлонефрит

? рецидивуючий перебіг

? латентний перебіг

По активності процесу:

1. Первинний:

? активна стадія

? період зворотного розвитку

? повна клініко-лабораторна ремісія

2.Вторинний:

? активна стадія

? часткова ремісія

? повна клініко-лабораторна ремісія

Функція нирок:

? збережена

? порушена

Пієлонефрит характеризується гострим початком: підвищення температури до високих цифр (38-40 С), озноб, головний біль, блювання, болючість при сечовипусканні, біль в попереку (постійні або періодичні), погіршення загального стану, наростання млявість, блідість шкіри, напруження передньої черевної стінки, біль в підвздошній області по ходу сечоводів, позитивний симптом Пастернацького. В крові: нейтрофільний лейкоцитоз зі зсувом вліво, збільшення ШОЕ. В сечі: лейкоцитурія, бактеріурія, протеїнурія, рідше мікрогематурія. Провідний симптом – лейкоцитурія, кількість лейкоцитів може перевищувати норму в багато разів.

В нормі кількість лейкоцитів:

дівчатка	До 6 в полі зору
хлопчики	До 3 в полі зору

Морфологічне дослідження осаду: нейтроф, лейкоцитурія, якщо дослідження проводити кілька разів на добу то виявляється у всіх порціях сечі. Бактеріурія – кількість бактерій в 1 мл сечі в нормі не більше 100?/мл, паллаки?урія, поліурія – на початку захворювання зі зниженням відносної щільності до 1015-1012 – гіпоізостенурія, порушення концентраційної здатності нирок.

Важка форма – клінічна картина сепсису, слабо виражені зміни з боку сечі – проводять кількісний аналіз сечі, показники визначають кількість лейкоцитів за певний проміжок часу (проба Каковского-Адіса, Амбурже, Ничепоренко). У нормі:

Проба	Нормальні показники
	Лейкоцити	Еритроцити
Каковского-Адіса, втрата в добу	до 2 млн.	до 8 млн.
Амбурже, втрата в хвилину	до 2 тис.	до 1 тис.
Ничепоренко, вміст в 1 мл (менш досконалий)	до 2 тис.	до 1 тис.

Стерта форма: маловыражены місцеві ознаки застосування кількісного аналізу допомагає при постановці діагнозу. Клініка залежить від віку:

У новонароджених: клінічна симптоматика малоспецифична, загальні симптоми, гостре початок, субфибрилитет, починається з тривалого зберігається, вираженого диспепсичного синдрому (блювання, пронос), розвивається токсикоз з ексікозом. Дитина поганий – втрачає масу, виявляється жовтяниця, энцефалические явища, менінгіальні знаки, у 60% порушення функції нирок, гиперазотемия, яка пов’язана з гиперкатаболизмом власних тканин слідстві інтоксикаційного процесу. Це зумовлює підвищення вміст сечовини, збільшення креатиніну спостерігається рідко.

До 1 року захворювання починається підгостро, проявляються з підвищення температури тіла, анорексія, відрижка, блювання, в’ялість, відсутність наростання маси тіла, порушення сечовипускання, занепокоєння при сечовипусканні, перед – плач, почервоніння обличчя (еквівалент дизуричних розладів), хворобливе сечовипускання. Частіше розвивається у віці 4-5 місяців, що збігається з переходом на змішане та штучне вигодовування, проведенням профілактичних щеплень, почастішання вірусних інфекцій, що обумовлює зміна реактивності організму дитини та приєднання мікробно-запального ураження нирок. Сечові симптоми виражені яскраво – гиперазотемия рідше, ніж у новонароджених, розвивається у дітей з вродженою патологією сечової системи.

Старший вік – захворювання починається з підвищення температури до високих цифр, ознобу, при зниженні температури – виражена пітливість, головний біль, слабкість, швидка стомлюваність, постійні або періодичні болі в животі, попереку. При пальпації – болючість живота по ходу сечоводів, напруження м’язів передньої черевної стінки, позитивний симптом Пастернацького, симптом дизуричних розладів – прискорене або уреженное сечовипускання, болезнность, нетримання сечі, у 20% дітей пієлонефрит протікає латентно.

Клініка розвивається з 3 варіантами

1. Симптоматика хронічної інтоксикації: в’ялість, недомагання, сіруватий відтінок шкіри, сині тіні під очима, дефіцит маси тіла, відставання у фізичному розвитку.
2. Болю в животі не пов’язані з прийомом їжі (диф. – глистова інвазія, захворювання ШКТ, кількісні аналізи сечі і провокаційні проби допомагають поставити правильний діагноз).
3. Періодичне підвищення температури (диф. – грип, ГРВІ, але супроводжується лейкоцитурією, лейкозитозом, нейтрофилезом)

Тяжкість перебігу визначається наявністю змін у нирках, наявністю або відсутністю вродженої патології, септицемію, видом возбудителяо.

Ускладнення

? некроз ниркових сосочків

? карбункул нирки

? апостематозний нефрит

В основі ускладнень лежить розлад кровообігу в області сосочків ведуть до ішемії з подальшим розвитком некрозу і ОПН. Виражена гематурія у зв’язку з (…?) кровотечею, біль у попереку, підвищення температури, дизурія, озноб. Дефекти наповнення чашечок і їх деформація проявляються на урограмі – карбункули, випинання на урограмі – ГНН.

Пієлонефрит з гострим перебігом закінчується одужанням під впливом лікування через кілька днів зникають клінічні симптоми, через 2-6-12 тижнів нормалізуються ОАК, ОАМ, летальний результат у новонароджених -1 10%. Затяжний переходить у хронічний перебіг, цьому сприяють:

? недостатнє лікування антибіотиками, внаслідок чого утворюються резистентні форми мікроорганізмів, розвивається фіброзірованіе в нирковій паренхімі

? вроджені та набуті аномалії сечової системи

? хронічні экстраренальные вогнища ураження.

Серед дітей в періоді новонародженості у 25% зустрічається хронічне рецидивуючий перебіг. Хронічний пієлонефрит діагностується при збереженні симптомів хвороби більше 6 місяців і наявності в цьому періоді не менше 2 рецидивів.

А) рецидивуюча форма – періодично повторювані загострення з великою або малою тривалістю безсимптомних періодів.

Провокуючі фактори:

? гострі респіраторні захворювання

? спалах інфекції у вогнищі экстраренальном

? профілактичні щеплення

? переохолодження

Швидкість загибелі паренхіми нирок залежить від:

? Реактивності макроорганізму

? Вірулентності збудника, масивність інфікування

? Резистентності ниркової тканини

? Стану сечових шляхів

? Частотою повторення загострень

? Правильності і своєчасності лікування

 

Діагностика:

Анамнез: млявість, головні болі, болі в попереку, в області живота, часте і хворобливе сечовипускання, необхідно уточнити – перший або повторний напад так як при хронічному перебігу потрібно більш тривалий перебіг.

виражена	30-100 млн./добу
Помірна	10-30 млн./добу
мінімальна	Менше 10 млн./добу

Клініка: відставання у фізичному розвитку, блідість шкірних покривів, тіні навколо очей, пастозність вен гомілки, болючість при пальпації нирок, диспепсичні раастройства, сухість шкіри і слизових, иктеричность шкіри, у новонароджених – жовтяниця, підвищення температури, що супроводжується вираженим нейтрофилезом, лейкоцитозом, збільшенням ШОЕ. Артеріальний тиск в нормі, гіпертензія виникає тільки при сморщивании нирки. Ниркові симптоми – лейкоцитурія, бактеріурія, протеїнурія, мікрогематурія, циліндрурія. Лейкоцитурія в залежності від втрати лейкоцитів ділиться на виражену, помірну і мінімальну (див. таблицю). Для оцінки активності процесу досліджують якісну характеристику лейкоцитів: клітини Штелле-Гейнера-Мольбера – живі активні лейкоцити, вони проникають в сечу з вогнища запалення ниркової тканини. Визначають активність лейкоцитів – сегментоядерние нейтрофіли в гипоосмотической середовищі перетворюються у великі клітини з збільшеними гранулами протоплазми і свідчать про вираженість процесу.

Лейкоцитарні циліндри – результат локалізовані запалення канальців нирок, у зв’язку з їх тубулярным походженням, виявляються в свіжої сечі так як швидко трансформуються в зернисті. Мікрогематурія – кількість еритроцитів і лейкоцитів в осаді, якщо розвивається папілонекроз виникає макрогематурія. Протеїнурія – екскреція білка збільшується до 1 р. на добу, якщо більше – рецидивуючий пієлонефрит на тлі ниркового дисэмбриогенеза. Провокаційний тест позитивний – збільшується екскреція. Кількість лейкоцитів у сечі досягає максимуму через 2-3 хвилини після внутрішньовенного введення 30 мг преднізолону. Парафінові аплікації на область попереку на 30 хвилин, внутрішньовенна урографія, цистографія, ретроградна ізотопна урографія, УЗД. Екскреторна внутрішньовенна урографія – провокаційний тест, показаннями до її проведення є:

? Транзиторна лейкоцитурія

? Гематурія

? Протеїнурія

? Циліндрурія

? Пієлонефрит незалежно від віку

? Форми гломерулонефриту важко піддаються лікуванню

? Вторинний енурез, нетримання сечі

? Повторні дизуричні розлади

? Артеріальна гіпертензія

? Ниркова коліка

? Періодично повторювані болі в животі неясного генезу

? Пальпована пухлина в черевній порожнині

? Травма органів черевної порожнини

? Ураження печінки

? Аномалії зовнішніх статевих органів

Протипоказання:

? підвищена чутливість до контрастній речовині

? олигоурия, анурія

? вміст залишкового азоту понад 52 ммоль/л (в нормі 14, 6-28, 4 мкмоль/л)

? важкі ураження печінки

? шок, колапс

? декомпенсована недостатність серцевої діяльності

? зниження концентраційної функції нирок (відносна щільність менше 1005)

Метод дозволяє виявити:

? реакцію нирок на контрастну речовину

? форму нирок і сечовивідних пуей

? наявність конкрементів, рефлюксу

При пієлонефриті:

? знижується тонус чашково-мискової системи та сечовивідних шляхів

? пиело-тубулярний рефлюкс

? згладженість корінців

? нерізке огрубіння малюнка

? стертість сосочків

? деформація чашково-мискової системи

? зменшення розмірів ураженої нирки (зморщування нирки).

Радіоізотопна ренографія дозволяє виявити:

? асиметрія функції нирок

? зниження екскреції окремих сегментів

Синпиз??? графія – нерівномірне ураження ниркової паренхіми тобто дозволяє виявити наявність аномалій сечовидільної системи, діагностувати бік ураження, визначити роздільно функції нирок, підтвердити діагноз пієлонефриту.

 

Лікування:

Повинно бути індивідуальним з урахуванням віку, ступеня активності процесу, тривалості захворювання, етіології, функціонального стану нирок, ефективність раніше проведеного лікування. Мета: ліквідувати або зменшити мікробний запальний процес в нирковій тканині, сечовивідних шляхах, нормалізувати обмінні порушення, функціональний стан нирок, стимулювати регенеративні процеси, збільшити імуно-біологічну реактивність організму, попередити розвиток склерозу інтерстиціальної тканини.

Гострий період: при інтенсивному зневодненні – постільний режим у міру ліквідації симптомів режим розширюється (1-3 тижні). Дієта повинна бути повноцінною містить достатню кількість (щодо віку) білків, жирів, вуглеводів, але в гострий період необхідно деяке обмеження білків до 1,5-2 г/добу, обмеження солі 2-3 р/добу. Чергують рослинну і білкову їжу через 3-5 днів, для створення несприятливих умов для життєдіяльності бактерій. Надалі стіл №5, виключають гострі, солоні страви. При дисметаболічних порушень – картопляно-капустяна дієта, білкові продукти в першу половину дня. При збільшенні секреції оксалатів виключають шоколад, кава, какао, молочні продукти, морква, помідори. При уратурії виключають продукти, багаті пуринами – біле м’ясо, печінка, нирки, шоколад, можна молочні продукти, каші, овочі, фрукти – зменшується дисфункція кишечника, протизапальні властивості, багато калорій, вітамінів, мікроелементів. Інтенсивне запалення – додаткове пиття, якщо не може пити – внутрішньовенно, краплинно декстрани, глюкозу, ізотонічний розчин NaCl, лазикс для збільшення діурезу з метою звільнення нирок від продуктів запалення. Антибактеріальні препарати: своєчасно, досить інтенсивно, довгостроково, з урахуванням чутливості мікрофлори і властивостей використовуваних препаратів: нефротоксичність, ефективність по відношенню до збудника, підтримання на необхідному рівні лікувальних концетраций препарату в сечі. Гострий період: антибіотики пеніцилінового ряду – напівсинтетичні ампицилин, оксацилін, амоксицилін, карбеніцилін, пипероциллин, азлоциліном, мукоциллин – хороший ефект при змішаній флорі. При грам-негативної флори – аміноглікозиди: нетроміцін, гентаміцин, амікацин, цефалоспорини 3-4 покоління, іноді 2 покоління. При змішаній флорі з високим ступенем активності процесу – комбінована схема 2 антибіотиків, що вводяться парентерально, у перші дні – нітрофуранові препарати, зберігають достатню ефективність фурадонін (бактерицидну дію 5-7 мг/кг, пригнічує кишкову паличку, менше діє на протей, стафілококи, стрептококи, при зниженій функції нирок можуть розвинутися поліневрит). Препарати налідиксової кислоти застосовують при грам-негативної флори, кишкова паличка, синьогнійна паличка резистентна, добре всмоктується з кишечника, не можна застосовувати при нирковій недостатності зважаючи розвитку побічних дій (головний біль, розлади зору, судоми, галюцинації). Неграм – гепатотоксична дія, слід застосовувати обережно в 1-2 добу, не рекомендується разом з нітрофуранами (зниження антибактеріальної дії). Нітроксолін (5-НОК) – активність проти грам-негативною і грам-позитивної флори, кишкової палички, протея, добре всмоктується в ШКТ.

Сульфаніламіди – тривалої дії, сульфадимезин, сульфодиметоксин, зазнають зворотного реабсорбції в ниркових канальцях – тривале збереження високих концентрацій у крові, активні проти грам+ і грам – мікрофлори.

Комбіновані препарати: бісептол, бактрин – висока ефективність, широкий спектр дії (кишкова паличка), не діє на синьогнійну паличку, побічні ефекти: нудота, блювання, діарея, алергічні реакції, лейкопенія, агранулоцитоз.

В активній фазі хвороби 1-3 тижні антибіотикотерапія (1 тиждень парентерально). Для підтримуючої терапії – будь-який препарат на 10-14 днів, загальна тривалість антибіотикотерапії залежить від форми і тяжкості захворювання.

Гостре протягом 1,5 місяця, хронічне 3-4 і більше місяців. Критерії для припинення антибіотикотерапії: клініко-лабораторна ремісія протягом 1 місяця для гострого перебігу і 2 місяці для хронічного перебігу, далі протягом 3 місяців для гострого і 6-8 місяців для хронічного проводять переривчасту антибіотикотерапію для профілактики загострень. По мірі збільшення тривалості ремісії, періоди прийому антибактеріальних препаратів скорочують до 10-15 днів кожен місяць, інші дні – інтервали між прийомом антибактеріальних препаратів, приймають збори трав (журавлина, брусниця…). Протягом наступного року 10 днів щоквартально. Для підтримуючої терапії – всі препарати крім антибіотиків.

У гострий період показана пасивна гімнастика нирок – швидкодіючі діуретики (лазикс 3 дні) сприяє посилення ниркового кровотоку на 25% забезпечуючи більш ефективну евакуацію мікроорганізмів, продуктів запалення з нефронів, знижує набряклість. Лікарські трави (відвари, настої) володіють невеликим сечогінну, бактерицидну дію, їх використовують у поєднанні з хіміопрепаратами або підтримуючої терапії. Антигістамінні препарати: діазолін, тавегіл 7-10 днів, у віковій дозі, 2-3 курсу.

При затяжному перебігу – імуностимуляція, іммунал всередину 3 рази/день 4 тижні, від 1 до 6 років 15-30 крапель. Віферон-а, реаферон, метилурацил, пентоксил, ампилак. Активізація внутрішньоклітинного обміну, мембранстабилизаторы – В6, А, Е, В15, АТФ, кокарбоксилаза, 15% димефосфал, 25% ксидифол – 2 рази на рік 3-4 тижні, при дисметаболічних нефропатіях.

Хронічний перебіг з частими загостреннями – аминохинолин, делагіл 5-8 мг/кг/добу – періодичні огляди окуліста 3-4-6 місяців. Млявий перебіг – ретаболіл в період стихання активності захворювання, при відсутності вогнищ хронічної інфекції. Для профілактики дисбактеріозу – молочно-кислі препарати, бактисубтил, ацепол? та ін. Необхідна санація вогнищ хронічної інфекції.

При обструктивному пієлонефриті – спільно з урологом вирішують питання про хірургічне лікування.

Етапність лікування:

Гострий період – стаціонар, після часткової або повної ліквідації патологічного процесу – амбулаторне лікування, антибіотикотерапія, ОАМ 1 раз в тиждень, посів на флору 1 раз в 2-3 тижні, аналіз сечі за Зимницьким 1 раз в 4-6 тижнів. У періоди клініко-лабораторної ремісії – ОАМ 1 раз в 10 днів далі щомісяця 1-й рік 2-й і далі –щоквартально. Бак. Посів щомісячно, біохімічний аналіз – щоквартально, повторне рентгенівське дослідження 1 раз в 2-3 роки, для своєчасного виявлення патогенетичних чинників ведуть до порушення уродинаміки. Санаторно-куротное лікування в періоди клініко-лабораторної ремісії: П’ятигорськ, Залізноводська.

Про лікування кажуть, якщо клініко-лабораторна ремісія зберігається протягом 5 років, дитина повинна знаходиться під регулярним наглядом.

Діти з ХНН спостерігаються у центрі гемодіалізу з подальшим гемодіалізом і пересадженням нирки. Ускладненням або результатом пієлонефриту може бути ГНН та ХНН. ОПН – неспецефический синдром розвивається через транзиторної або незворотної втрати гомеостатичної функції нирок, зумовлено гіпоксією ниркової тканини, з подальшим ушкодженням канальців і набряком интерстиция. Триваючі порушення електролітного балансу веде до декомпенсированному ацидозу, порушення здатності до виведення води. Важкість клінічної картини визначається співвідношенням ступеня залучення в процес канальців, проміжній тканині, клубочків. Найбільш манифестные ознаки – олигоурия, зменшення діурезу мен ?-1/3 від вікового об’єму. Гостра олигоурия та ОПН не однозначні поняття. Гостра олигоурия не обов’язковий симптом органічного ураження нирок, так як зниження добового об’єму сечі є фізіологічною реакцією на дегідратацію, гіпотензію, гіповолемію та ін. – функціональна ПН, ГНН супроводжується зміною в паренхімі нирок. В залежності від анатомічної локалізації первинного пошкодження розрізняють:

1. преренальная олигоурия
2. ренальна олигоурия
3. постренальна олигоурия

1. Гостра гіповолемія, артеріальна гіпотензія, тобто порушення ниркового кровотоку, шок (травматичний, інфекційно-токсичний геморагічний), гостра дегідратація (при опіках, виснажуючих проносах, нестримної блювоти), зниження серцевого відтоку при серцевій недостатності.
2. Безпосереднє ушкодження нефрону; гостре порушення ниркової гемодинаміки при неликвидированных порушеннях центрального і ниркового кровотоку: гострий внутрішньосудинний блок ниркового кровотоку, гостре пошкодження тубуло-інтерстиціальної тканини нирок.
3. Закупорка сечовивідних шляхів каменем, пухлиною (1% у дітей).

В залежності від форми ОПН:

1. початковий – стадія гострої олигоурии (функціональна ПН) – ішемія, токсини, обструктивна уропатія, запуск цих механізмів призводить до пошкодження нефронів.
2. органічних ушкоджень нефрона – олигоурия, анатомічні зміни

В першу фазу проводять заходи запобігають пошкодження нефронів, у другій підтримуючу терапію, що дає можливість обмежити процес.

Причини ГНН: преимущественые порушення ниркової гемодинаміки, внутрішньосудинна блокада ниркового кровотоку (ембол), первинні тубулоинтерстициальные пошкодження. ОПН розглядають у віковому аспекті:

— 0-1 міс.

— 1 міс.-3 роки

— 3-7 років

— 7 і більше років

У кожній віковій групі є своя етіологічна структура, клініка, особливості перебігу, результат.