Лазеротерапія в травматології та ортопедії

В. О. Вялько, М. А. Берглезов, В. І. Угнівенко

Лазеротерапія — лікування з використанням низькоенергетичного світла лазера, — застосовується в медицині з 1964 року і є природним продовженням робіт в галузі біологічних ефектів монохроматичних світлових випромінювань (фотохромотерапія). Перше наукове та клінічне обґрунтування застосування вузьких спектрів видимого світла для лікування різних захворювань, в тому числі і ортопедичних, було проведено N. Finsen’ном в кінці минулого століття. У 1898 році їм був розроблений апарат для отримання “чистого” червоного світла з застосуванням рубінового фільтра, методика лікування, організований інститут і клініка світлолікування для хворих, а також на підставі емпіричних спостережень сформульовані основні справедливі до теперішнього часу принципи фототерапії: залежність терапевтичного ефекту від випромінюваного спектру і ступеня його монохроматичності (максимально вузького спектру випромінювання) , висока біологічна активність червоного світла для лікування хронічних патологічних процесів, зниження терапевтичної ефективності у присутності сторонніх ів світла. Терапевтичний ефект обьяснялся підвищенням опірності організму. Роботи Финзена отримали визнання (у 1903 році він був удостоєний Нобелівської премії), у всіх європейських країнах, включаючи Росію, де у великих містах були відкриті і успішно функціонували кабінети світлолікування. Складність і недосконалість конструкції апарату для світлолікування у поєднанні з успіхами фармакології та фармації призвели до забуття методу Финзена практичною медициною. Розвиток радіаційної генетики і відкриття А. Кельнером (1949) ефекту фотореактивации — відновлення порежденной генетичної структури клітини світловим випромінюванням, стало першим теоретичним обґрунтуванням біологічного ефекту фототерапії.

Досвід вивчення біологічних ефектів монохроматичних випромінювань (випромінювання з вузькою спектральної областю) в Казахському Державному інституті, а також винахід принципово нових ів світла лазерів, випромінювання яких, крім високої щільності світлового потоку, що характеризується вузьким спектром випромінювання (в межах довжини хвилі) і поляризацією, з’явилися підставою до застосування лазерного світла з метою стимуляції фізіологічних процесів. Традиційно для терапевтичних цілей використовувалося випромінювання лазера в червоній області спектру (МКС).

Таким чином, лазеротерапія з’явилася на “стику” принаймні двох чудових відкриттів: эффета фотореактивации і фотохромотерапии, а також оптичних квантових генераторів — лазерів. В даний час лазеротерапія, будучи особливим розділом медицини, успішно застосовується практично у всіх її областях і офіційно визнана всіма розвиненими країнами. Накопичено значний досвід її клінічного застосування і досить вивчений механізм біологічної дії лазерного світла.

Для лікування ортопедо-хірургічних хворих низькоінтенсивне лазерне випромінювання в червоному спектрі застосовується більше 30 років. В якості а світлової енергії зазвичай використовують гелій-неонові лазери з потужністю випромінювання 10-25 мВт. В ЦИТО систематизовані дослідження по вивченню механізму реалізації лазерного світла та аспектів його клінічного застосування проводяться з 1974 року і мають пріоритетний характер як у вітчизняній, так і зарубіжній медицині.

Дані вітчизняних і закордонних дослідників, а також проведені клініко-експериментальні дослідження і великий позитивний досвід практичного застосування МКС лазера в амбулаторних умовах (більш ніж у 20 тисяч пацієнтів за останні 15 років) дозволили нам сформулювати механізм реалізації терапевтичекого дії низькоінтенсивних світлових випромінювань.

При аналізі численних публікацій з проблеми механізму біологічної дії (кількість яких перевищує близько 1000 в рік) найбільш суттєвими є: здатність певних доз МКС зменшувати АТФазную активність і збільшувати концентрацію АТФ; знижувати інтенсивність перекисного окислення ліпідів за рахунок активності ферментів антиперекисной захисту , що попереджає порушення бар’єрної функції мембран ішемічного характеру; активізувати фібринолітичну активність крові. Це, в свою чергу, істотно підвищує антиоксидантні властивості крові і підвищує резистентність організму.

Проведені спільно із співробітниками лабораторії експериментальної травматології ЦИТО дослідження впливу різних доз лазерного світла на дистрофічно змінені м’язову тканину, проведені з застосуванням кількісних морфометричних методів світлової (методика оптико-поляризаційного аналізу Е. Ф. Ураткова) та електронної мікроскопії свідчать про залежність билогического ефекту МКС-лазерів від застосовуваних параметрів випромінювання. Позитивний ефект лазеротерапії обумовлений зниженням показників мембранної нестабільності і паранекроза мионов і має циркуляторно-метаболічну спрямованість. Відзначено збільшення об’єму мітохондрій, кількості пиноцитарных везикул капілярів, що свідчить про позитивний вплив на енергетичні процеси в м’язовій клітці, при якому створюються умови для виведення вогнища альтерації збудливих тканин з экзальтацилнной фази парабіозу — антипарабиотическое дію МКС (згідно теорії парабіозу Н.Е.Веденського – В. Д. Васильєва).

При впливі МКС на периферичну нервову систему виявлена його здатність підвищувати поріг збудливості , створювати стан “оперативного спокою” (за А. А. Ухтомскому,1958), що характеризується посиленням обмінних процесів (за рахунок активізації симпатичної регуляції) і аналгетичну ефектом. За нашими даними, шкірна температура — основний показник рівня тканинного кровотоку і поріг больового сприйняття підвищуються лише при певних экспозиционых дозах опромінення). Результати клініко-фізіологічних досліджень свідчать про нормализующем вплив лазеротерапії на стан симпатичної та парасимпатичної іннервації, тканинного та капілярного кровотоку (збільшення кількості незмінених капілярів, зниження агрегації еритроцитів і підвищеної проникності капілярів). Курсове застосування МКС надає виражений вплив на згортальну та антисвертывающую системи крові, усуваючи гіперкоагуляційний синдром і активізуючи фібриноліз (Табл.1) .

Таблиця 1. Динаміка деяких показників інструментальних методів дослідження після курсового лікування МКС лазера. (n= 500)

Примітка:

ТПК — температурний показник шкіри

ПК — пульсовий кровонаповнення

V 1/2 — швидкість утилізації кисню

ОК — сумарний показник кровотоку

ПК — показник капілярного кровотоку

ПСН — показник структурних порушень капілярів

Тсв.- початок згортання крові

Тфибр.- початок фібринолізу крові

Vфибр.- швидкість фібринолізу

АР — амплітуда реакції

ТАК — дефіцит адаптації

Проведені генетичні дослідження (спільно з інститутом молекулярної генетики АН СРСР) свідчать про відсутність мутагенного ефекту рекомендованих режимів лазерного випромінювання і переконливо підтверджують здатність МКС лазера відновлювати порушену різними факторами (ендогенними та радіаційними) генетичну систему клітини.

При дослідженні загального стану хворих, зокрема хворих похилого та старечого віку, ми відзначили позитивний вплив МКС у вигляді зниження і стабілізації артеріального тиску у хворих на гіпертонічну хворобу, зниження рівня цукру крові і підвищення ефективності застосування протидіабетичних препаратів у хворих на цукровий діабет, зниження частоти нападів стенокардії у хворих на ІХС, підвищення толерантності до фізичних навантажень. Ефективність лазеротерапії в чому обумовлена відповідністю застосовуваної методики лазерного впливу (параметрів лазерного випромінювання: довжини хвилі, щільності потужності, експозиції; “точці програми” випромінювання: місцево на вогнище ураження, на рефлексогенні зони, запровадження випромінювання в струм крові, опромінення порожнини суглоба , губчастої речовини кістки; раціональним поєднанням ЛТ з іншими лікувальними факторами) — формі, стадії і перебігу патологічного процесу.

Лазеротерапія може бути використана:

як основний метод лікування;

як фактор, що підвищує ефективність інших методів лікування;

як фактор, що підвищує резистентність на тканинному та організменної рівнях та зменшує ризик ускладнень при застосуванні кортикостероїдів або інвазивних маніпуляцій на опорно-руховому апараті — протекторну дію МКС.

Лазеротерапія як самостійний або основний метод лікування з успіхом застосовується при лікуванні плече-лопаткового періартриту, периартритов іншої локалізації, у т. ч. ускладненого калькульозним бурситом, і артрозу дрібних суглобів кисті; початкових стадій артрозу великих суглобів та остеохондроз хребта; трофічних порушень тканин кінцівки, тривало не загоюються ранових дефектах, послеампутационных і післятравматичних больових синдромах, а також багатьох інших патологічних процесах, обумовлених порушенням нейро-трофічної регулювання тканин. На рис. 1 представлені рентгенограми до і після курсу лазеротерапії — розсмоктування кальцифікатів капсули плечового суглоба при калькульозному бурсит.

Розроблено метод поєднаної лазеротерапії” хворих з важкими формами порушення функції великих суглобів кінцівок, особливо хворих похилого та старечого віку з супутніми захворюваннями серцево-судинної та ендокринної систем. Опромінення за спеціальною методикою МКС лазера в поєднанні із застосуванням кортикостероїдів та лікарськими блокадами істотно знижує побічні ефекти останніх, а також розширює обсяг амбулаторної допомоги таким хворим.

У ряду хворих з вираженими змінами кістково-хрящового і капсульно-зв’язкового апарату колінного та кульшового суглобів і вираженому больовому синдромі гормональна і поєднана терапія — недостатньо ефективні. У цих випадках нами розроблені і застосовуються методики інвазивної лазеротерапії.

Методика внутрішньокісткової лазеротерапії (опромінення МКС губчастої речовини метаепіфізарній зони) застосована у 200 хворих в якості основного методу для лікування важких дистрофічних і дегенеративно-некротичних уражень великих суглобів (артрозів, артропатій, асептичних некрозів). При цьому у 80 — 92% пацієнтів досягнутий стійкий аналгетичний ефект, збільшення об’єму рухів у суглобі, відновлення структури кісткової тканини, що підтверджується даними інших авторів. При дегенеративно-дистрофічні ураження колінного суглоба резистентного до проведеного загальноприйнятого лікування нами розроблена і застосовується методика внутрішньосуглобового опромінення. При цьому, зазначається “розсмоктування” солей кальцію в області тел Гоффа, хондромных тіл в порожнині суглоба, в результаті чого усувається згинальна контрактура , зменшується больовий синдром, нормалізуються анатомо-фізіологічні та біомеханічні показники суглоба. Відзначено позитивний ефект при застосуванні внутрішньовенної лазеротерапії хворих, ураження великих суглобів у яких супроводжувалося і ускладнювалося нейро-дистрофічними синдромами і травматичної ангіопатією: відновлювався нормальний капілярний кровотік, припинявся скидання крові по шунтам (Рис. 2), різко підвищувалася фібринолітична активність крові. Хороший результат отримано при застосуванні в/веннного опромінення крові у хворих з хронічною компресійно-ішемічної мієлопатії.

Малюнок 2. Капиллярограммы області середньої третини гомілки хворого Ф., 56 років з травматичної остеодистрофії після перелому нижньої третини гомілки під час сеансу внутрішньовенного опромінення крові МКС лазера. 1 – перед початком опромінення: “шунтуючі капіляри, різке зниження нормально функціонуючих капілярів. 2 і 3 – через 10 і 15 хвилин після опромінення: відновлення нормального капілярного кровотоку; 4 – через 30 хвилин після опромінення: зниження інтенсивності капілярного кровотоку, поява звивистих капілярів (“передозування”).

Лазеротерапія застосовувалася поряд з традиційними ортопедичними заходами: ортопедичний режим, ортезування, ЛФК, масаж, лікарські блокади, медикаментозне лікування та ін.

Результат лікування оцінювали з урахуванням регресії основних клінічних симптомів та обчисленням інтегрального показника функції опорно-рухового апарату.

Аналогічні результати досягнуті при лікуванні із застосуванням МКС інших нозологичесикх форм: посттравматичних (постампутационных) больових та нейродистрофічних синдромів у 78 – 95 % пацієнтів; вертеброгенних больових і корінцевих синдромах, у тому числі хронічної компресійно-ішемічної мієлопатії — у 78-85%; початкових стадій артрозу суглобів різної локалізації 80 – 96%.

Таким чином, застосування розроблених методик лазеротерапії в комплексному лікуванні ортопедо-травматологічних хворих дозволило підвищити ефективність надання допомоги ортопедо-травматологічним хворим з 75 до 80-85 %%, що підтверджує медичну та соціально-экономичекую значимість проведених нами досліджень і спостережень.

В. О. Вялько, М. А. Берглезов, В. І. Угнівенко

Низькоінтенсивне лазери в травматології та ортопедії,

Москва, 1998, с 81