Лапароскопічні холецистектомії треба робити під спінальної анестезією на спонтанному диханні

Смирнов Сергій

Нижегородська область, р. Дзержинськ, Госпіталь ветеранів війни.

Всі автори відзначають небезпеку проведення лапароскопічних маніпуляцій і операцій на фоні спонтанного дихання, так як накладення пневмоперитонеуму обмежує рухливість діафрагми. В результаті даного ефекту знижується розтяжність легеневої тканини, виникають ателектази ділянок легень, зменшується функціональна залишкова ємність легень (ФОЕ), з’являються і прогресують вентиляційно-перфузійні порушення, розвивається гіповентиляція, гіперкапнія і дихальний ацидоз.

Все це вимагає значних зусиль від респіраторного апарату пацієнта для купірування виникають небажаних і небезпечних для життя станів і, крім того, може призвести до декомпенсації і летального результату як інтра-, так і в післяопераційний періоди. Саме тому при проведенні лапароскопічних процедур виникає необхідність інтубації трахеї.

Накладення пневмоперитонеуму сприяє підвищення периферичного судинного опору з-за здавлення ззовні артеріол, зокрема спланхнического і ниркового басейнів. Збільшене до певного рівня Рбп може викликати стиснення аорти.

Поряд з вищезазначеними чинниками певний вплив на гемодинаміку надають і гіпоксемія, гіперкапнія, респіраторний ацидоз.

Однак Kelman з співавт. при поступовому збільшенні Рбп у пацієнтів, що знаходилися на ШВЛ, спостерігали зростання трансмурального напруги волокон міокарда і збільшення серцевого викиду (СВ), якщо внутриабдоминальное тиск не перевищував 18 мм рт. ст. І лише при подальшому підйомі Рбп до 30 мм рт. ст. у тих же хворих мали місце прогресуюча тахікардія, артеріальна гіпотензія, зниження центрального венозного тиску (ЦВТ) і СВ.

Подібну закономірність відзначають й інші автори. Marshall з співавт. не спостерігали будь-яких порушень серцевого викиду при підвищенні Рбп до 11-15 мм рт. ст. у пацієнтів, які перебувають під наркозом, але спонтанної вентиляції.

Critchlev з співавт. відзначають більш виражене зниження СВ при проведенні лапароскопічної холецистектомії у молодих і легковагих пацієнтів. У людей похилого віку, пацієнтів з ожирінням, ХНЗЛ (у стадії суб – і компенсації) кардиореспираторные порушення не реєструвалися, ймовірно, через зменшення протидії м’язів видиху і м’язів передньої черевної стінки.

При виборі методу анестезії більшість авторів схиляються до загальної анестезії (ОА) з інтубацією і механічною вентиляцією, що, безумовно, диктує застосування міорелаксантів, досить глибоку седацию і застосування опіоїдів. Це продиктовано страхом анестезіологів гіповентиляції, клінічно значущих гіперкапнії та дихального ацидозу у першу чергу; не скидаються з рахунків і можливі серйозні порушення гемодинаміки, висока ймовірність виникнення шлунково-стравохідного рефлюксу з наступною аспірацією, всі ці проблеми забезпечені необхідністю створення напруженого пневмоперитонеуму. Вуглекислий газ, введений під тиском в черевну порожнину, має рівномірний тиск в усіх напрямках, з яких найбільш важливим визнається тиск на задню стінку черевної порожнини, де розташовані нижня порожниста вена і аорта, а також тиск у цефалическом напрямку на діафрагму, що викликає компресію в грудній порожнині.

Повідомлення про ендохірургічних втручань на органах черевної порожнини з збереженим спонтанним диханням одиничні і носять скоріше експериментальний характер. Хоча ні. У матеріалах засідань Хірургічного товариства Москви в травні 1999 р. повідомлялося про 50 ендоскопічних холецистектоміях під регіонарною анестезією на спонтанному диханні з хорошими результатами.

Спонтанне дихання (СД) в умовах напруженого пневмоперитонеуму, забезпечуваного нагнітанням вуглекислого газу в черевну порожнину, може здатися неефективним, але слід розглянути всі патофізіологічні ефекти даного стану, щоб переконатися в правильності чи помилковості таких висновків.

Регіонарна анестезія, забезпечуючи стабільну сенментарную аналгезії, надійний захист від операційного стресу і регионарную міорелаксацію дозволяє відмовитися від міорелаксантів і наркотиків, а, отже, і від проведення ШВЛ. Мінімально-необхідна седація передбачає збереження ауторегуляції системи дихання і як не можна краще компенсує гиперкапнию. Збереження тонусу діафрагми перешкоджає її надмірного розтягування і натягу кінцевих гілок діафрагмального нерва, що зменшує ймовірність таких ускладнень, як нудота і блювання (збереження тонусу кардіо-эзофагального сфінктера сприяє цьому), “френікус”-синдрому; перешкоджає підвищенню трансторакального тиску, переданого з черевної порожнини. Циклічні спонтанні рухи діафрагми сприяють зниженню середнього трансторакального тиску і зменшує вентиляційно-перфузійні порушення, формують присмоктуються дію грудної порожнини і, тим самим, покращують функцію серцево-судинної системи. Той факт, що зусилля діафрагми цілком достатні для подолання пневмоперитонеуму, не викликає сумнівів, оскільки сила вдиху становить приблизно 106 мм. рт. ст., сила видиху досягає 180 мм. рт. ст., а тиск в черевній порожнині 10-20 мм. рт. ст., (тим більше, що початкове розтягнення діафрагми збільшує її скоротливу здатність).

При спокійному диханні діафрагма є єдиною активною инспираторной м’язом.

Як всяка скелетна мускулатура, дихальна м’яз характеризується такими відносинами: довжина-напруга, сила-частота і сила-швидкість. Крім того, оскільки діафрагма має куполоподібну форму, необхідно ососбо рассмитреть відношення між тиском і радіусом кривизни.

Сила розвивається скелетної м’яза кінцівки, є функцією її довжини. При постійному рівні стимуляції максимальна напруга досягається при довжині спочиваючої м’язи. Будь-яке скорочення або розтягування м’язи перед стимуляцією призводить до субмакусимальному скорочення. Однак діафрагма розвиває пікову величину сили при 130% її довжини в стані спокою. Зниження напруги м’яза при меншій її довжині, тобто приувеличении об’єму легень у спокої, набуває важливе клінічне значення. Наприклад, при хронічної обструктивної долезни легенів, гіперінфляція легень призводить до сплощення діафрагми. Така діафрагма працює в невигідних, з точки зору механіки умовах.

Сили, що розвиваються дихальними м’язами, тісно пов’язані з об’ємом легенів. Максисальное тиск вдиху досягається при найменшому легеневому обсязі, коли відношення довжина-напруга в діафрагмі оптимізовано.

Дискоординація грудного і абдомінального дихання, нерідко спостерігається при ХОЗЛ і в старості, у поєднанні з порушенням хемочувствительности збільшує верятность дихальної недостатності. Цьому сприяє бочкоподібна форма грудної клітки, коли рівень спокійного дихання зміщується в бік вдиху. При цьому м’язи вдиху вкорочені, діафрагма сплощена, що делеат їх відповідно слабкіше. Можливо пневмоперитонеум призводить діафрагму “в порядок”, створюючи певну кривизну купола і розтягуючи діафрагмальну м’яз.

Ми провели близько 200 анестезіологічних посібників, застосувавши спинальну анестезію (СА) на спонтанному диханні.

Пацієнтам у віці від 20 до 79 років (середній вік 48,4 року) була выполнна ендоскопічна холецистектомія, середня тривалість операції склала 50,2 хв. (від 25 до 120 хв.) Під час операції всім пацієнтам з допомогою монітора “Generra 710” реєстрували наступні критичні параметри:

ЕКГ

АТ (систолічний, діастолічний і середній)

частота пульсу

сатурація

частота дихання.

Спінальна пукция проводилася в операційній, на рівні L2-L3, субдурально вводили маркаін 0,5%-4 мл Седація — реланіум 10 мг. і ГОМК 2 гр., або диприван крапельно. На момент створення пневмоперитонеуму уу вводили 0,1 мг. фентанілу. Всім пацієнтам з допомогою лицьовій інгаляційної маски подавався кисень 1-1,5 лхв.

Дані динаміки критичних показників інтраопераційного моніторингу наведені в таблиці 1.

Таблиця 1.

Як видно з таблиці, помітно зреагувала лише система дихання, та й то тільки частота дихання — сатурація залишалася достатньою. Дихання частішав на період від 10 до 15 хв. (максимум до 29 в хвилину), потім поступово приходило до норми.

В артеріальній і венозній крові досліджували КЩС (апарат-Ciba Corning 248), ПОЛ і АОА биохемилюминометром БХЛ-06М. Проби крові брали в операційній до операції і на 10-15 хв. після закінчення операції, розраховуючи отримати максимальні зміни КЩС, ПОЛ і АОА. Результати досліджень наведені в таблиці 2.

Таблиця 2.

З даних, представлених в таблиці, видно, що венозна й артеріальна кров до операції має практично нормальний склад (невеликий дихальний алкалоз і венозна гіпоксемія, що свідчать про підвищену симпатикотонії і гіпервентиляції перед операцією). Після операції реєструється мінімально виражений компенсований змішаний ацидоз, але гіперкапнія реєструється тільки у відні, що обумовлено надходженням СО2 з спланхнических судин і нормального елімінацією її легкими. Венозна гіпероксія пояснюється паралічем більшої частини поперечно-смугастої мускулатури і зниженням обмінних процесів у ній.

Підвищення внутрішньочеревного тиску під час лапароскопічних операцій створює передумови для виникнення шлунково-стравохідної регургітації з наступною аспірацією шлункового кислого вмісту. Ризик розвитку даного ускладнення особливо високий у пацієнтів з гастропарезом, грижею стравохідного отвору діафрагми, ожиріння, обструкцією пілоричного відділу шлунка. Але наші пациены знаходяться на спонтанному диханні і тонус діафрагми у них збережений, крім того їм не вводили атропін, здатний послабити тонус кадиального сфінктера. Седація пацієнтів мінімальна настільки, що вони, часом, прокидаються при відчутті нудоти. Отже небезпека аспірації мінімальна. І ми не зареєстрували жодного випадку інтраопераційної блювоти.

Однією з найбільш серйозних залишається проблема пробудження пацієнта під час виконання оперативного втручання. На думку Glass (1996), подібний стан може випробувати на собі будь-який пацієнт піддається загальної анестезії. На жаль, достовірні статистичні дані в Росії з цієї проблеми відсутні, але за матеріалами конгресу American Societety of Anesthesiologists (ASA) (Новий Орлеан, 1996 р.), явні випадки пробудження трапляються приблизно 1 на 500 загальних анестезий. З 25 млн пацієнтів, оперованих в США під загальною анестезією, близько 50000 пробуджувалися в ході операції, з них 10% (5 000) відчували біль різного ступеня. Надалі, більше 4% направили позови проти анестезіологів і виграли судові процеси. Наведені цифри переконують, що проблема поверхневої анестезії не відноситься до розряду рідкісних і незначних.

Ми свідомо мінімізували гіпнотичний компонент, сподіваючись, що СА максимально захищає оперованого від операційної агресії, забезпечуючи адекватну соматосенсорную і симпатичну блокаду. Більшість оперованих можна було розбудити, вони адекватно давали оцінку свого стану, але неприємних вражень в ході операції, ні після неї не відзначали.

Після операції всі хворі були госпіталізовані, у супроводі анестезіолога, в ПІТ, де спостерігалися до наступного ранку. Післяопераційний моніторинг здійснювався системою “Lohmaer” (автономні приліжкові монітори з виведенням інформації на центральну станцію) і передбачав такі обов’язкові компоненти: SaO2, NIBP, ЕКГ, фотоплетизмограмма, чД, респіраторна крива.

Надалі хворі спостерігалися до виписки лікарем-анестезіологом з метою виявлення якихось негативних наслідків анестезії.

Аналізуючи отримані результати, ми відзначили, що вони досить закономірно відображають позитивну роль СА на СД при ендоскопічних операціях. У той же час ранній післяопераційний період після застосування загальної анестезії супроводжувався значним пригніченням ЦНС, респіраторної функції, в більшості випадків при перекладі реєструвалися високі показники АТ, що на нашу думку, могло послужити причиною відторгнення коагуляційного струпа і кровотечі. Застосування СА дозволило уникнути коливань АТ при перекладі в ПІТ, повільний підйом артеріального тиску до нормальних цифр протягом 3-4 годин створювало сприятливі умови для утворення стабільних тромбів в ложі жовчного міхура. Тому пріоритетне значення в підвищенні якості інтраопераційної захисту повинні надаватися центральним нейрональным блокадам, з мінімальною седацією та збереженим спонтанним диханням. Це тим більш важливо, коли мова йде про малоінвазивної хірургії, що передбачає найбільш ранню активізацію оперованих.

Не можна не згадати про економіко-фінансовому аспекті нашого дослідження. Ми порівняли вартість однієї години різних моделей анестезії.

Таблиця 3.

ТВА+ШВЛ — тотальна уу анестезія в умовах ШВЛ

НЛА — нейролептаналгезія

Д+К+Ф — диприван+кетамін+фентаніл

СА_С+Р — спінальна анестезія з сибазоном і ГОМК

СА_Д — спінальна анестезія з диприваном

Результати показали, що, як і слід було очікувати, ТВА на основі НЛА виявилася найбільш дешевим методом за вартістю однієї години — 218,57 руб. без урахування амортизації дихальної апаратури і трудовитрат. СА також оказаласть трохи дорожче, але лише в перший час, на другому годині ситуація змінюється. Той же ефект простежується і з застосуванням дипривана — дворазова економія щогодини!