Консервативне лікування хронічного панкреатиту

Губергріц Н.Е.

Донецький державний медицнский університет

Хронічний панкреатит (ХП) відноситься до найбільш важливих проблем клінічної гастроентерології.

Захворюваність на ХП в країнах Західної Європи складає 5-10 випадків на 100 000 населення в рік, а поширеність — 25 випадків на 100000 населення. При тому, що в Україні враховується захворюваність та поширеність захворювань підшлункової залози (ПЗ) в цілому, хворі на ХП складають 1/4 всіх пацієнтів гастроентерологічних кабінетів поліклінік, а в спеціалізованих стаціонарах займають до 12% ліжок.

У 30% випадків ХП розвиваються ранні ускладнення, що призводять до високої летальності — 5,1%. Протягом перших 10 років захворювання вмирають 30% і 10 наступних — ще більше 20% хворих.

Ризик трансформації ХП в рак ПЖ становить 5% і істотно підвищується із збільшенням тривалості захворювання та віку пацієнтів.

Основні причини недостатньої ефективності лікування ХП:

поліетіологічность і детерміноване нею різноманіття патогенетичних варіантів ХП, принаймні на початкових етапах;

неустранимость деяких етіологічних чинників або неможливість ефективного впливу на них (генетично обумовлений, вірусний, ішемічний ХП, ін);

різноманіття механізмів больового синдрому (внутрішньопротокова гіпертензія, розтягнення капсули, псевдокисты, периневральное запалення, стеноз загальної жовчної протоки або дванадцятипалої кишки, соляропатия, панкреатична інтерстиціальна ішемія та ін);

низька якість діагностики (частота діагностичних помилок досягає 45%), переважно за рахунок гіпердіагностики;

недотримання пацієнтом дієтичного режиму і, у багатьох випадках, несерйозне ставлення до рекомендації відмови від алкоголю;

залежність результатів лікування вторинного ХП (наприклад, біліарного) від ефективності лікування основного захворювання;

часте поєднання ХП з медикаментозною алергією.

Лікування хронічного панкреатиту

Лікування передбачає відмову від алкоголю і суворе дотримання дієти у відповідності зі ступенем вираженості загострення ХП (від голоду до столу №5П). У дієтичних рекомендацій особливо важливо зниження споживання жирів до 40-60 г на добу. Обов’язковим є усунення факторів, що спровокували та підтримують розвиток ХП. При біліарному панкреатиті показана холецистектомія. При стенозуючих папиллитах потрібно поліпшення відтоку панкреатичного секрету з використанням ендоскопічних методів (папілосфінктеротомія, вилучення каміння з протоки підшлункової залози, його дилатація, ендопротезування, які при необхідності доповнюють літотрипсією). Ендоскопічними методами дренуються псевдокисты ПЖ з виведенням їх вмісту через дренаж в шлунок або дванадцятипалу кишку. Використання нітратів, міотропних спазмолітиків, антихолінергічних засобів (пинаверий бромід, мебеверин, пирензепин) і ксантинів, спрямоване на усунення спазму сфінктера Одді, менш ефективно. При дуоденостазе, недостатності сфінктера Одді слід призначати не спазмолітики, а гастрокинетики (метоклопрамід, домперидон, цизаприд). Для стабілізації клітинних мембран панкреацитов використовують препарати, які містять есенціальні фосфоліпіди. Також важливо ефективне і систематичне лікування виразкової хвороби, гіперпаратиреозу, гіперліпідемії, ін.

Центром лікарських втручань при рецидивуванні ХП повинна бути корекція ферментно-пригнічувальної дисбалансу в тканини ПЖ з створенням їй умов «функціонального спокою», що досягається двома шляхами:

I. Зниження стимулюючих впливів на ПЖ:

дієта (голод, ентеральне харчування);

регуляторні пептиди, які гальмують функціональну активність ПЖ (октреотид — синтетичний аналог соматостатину, кальцитонін, глюкагон);

блокатори «протоновой помпи»;

антагоністи Н2-рецепторів;

антихолінергічні засоби;

алюміній-містять антациди;

блокатори b-адренорецепторів;

поліферментні препарати (за ранніми показаннями слід вибирати препарати з високим вмістом протеаз, без – або однооболочечные);

блокатори рецепторів панкреозіміна;

гангліоблокатори.

II. Пригнічення функції ацинарных клітин безпосереднім впливом на них:

антиметаболіти (5-фторурацил);

панкреатична рибонуклеаза;

антагоністи кальцію;

штучна гіпотермія ПЖ;

регіонарна рентгенотерапія.

Корекція ферментно-пригнічувальної дисбалансу в крові не повинна проводитися без створення «функціонального спокою» ПЖ,

так як може сприяти зменшенню больового синдрому, маскуючи триває аутолитический процес в ПЖ. Препарати, коригуючі ферментно-інгібіторний дисбаланс в крові, при виразній гіперферментемії можуть бути лише доповненням до «функціонального спокою» ПЖ при його недостатній ефективності:

свіжозаморожена плазма, альбумін;

жирові емульсії;

препарати різних груп, здатні інгібувати фосфоліпазу А2 (ЕДТА, новокаїн та ін);

інгібітори протеаз;

гепарин;

глюкоза, нікотинова кислота, блокатори b-адренорецепторів (гальмування ліполізу).

Одним з найбільш популярних для цих цілей є апротинін, хоча до теперішнього часу ведуться суперечки про доцільність його застосування при рецидивах ХП. Домінуюча думка — препарат слід застосовувати в перші три доби загострення для запобігання розвитку системних ускладнень і купірування больового синдрому. Сучасні синтетичні інгібітори ферментів (габексат мезилат і нафамостат мезилат) добре проникають у тканини ПЖ і пригнічують не тільки протеоліз, але і ліполіз, одночасно знижуючи тонус сфінктера Одді. Ці препарати мають низьку молекулярну масу і значно менше аллергогенны, ніж традиційні інгібітори протеаз. Ці властивості препаратів сприяють зниженню летальності при ХП. При загрозі розвитку бактеріальних ускладнень, а іноді і для їх профілактики (запобігання транслокації мікробної флори в черевну порожнину, що особливо важливо при стазе жовчі, формування псевдокіст, розрив протоки, вогнищах некрозу ПЗ) призначають антибіотики. Коло антибіотиків, що проникають в тканину ПЗ, обмежений. Це цефалоспорини IV покоління (гірше проникають в ПЖ цефалоспорини III покоління), сучасні фторхінолони, карбапенемы, похідні імідазолу, линкозамиды, деякі пеніциліни (мезлоциллін), похідні триазолу. При важкому загостренні ХП показано переважно парентеральне введення антибіотиків, тоді як у більш легких випадках можна обійтися прийомом всередину.

Слід також знати панкреотоксические антибактеріальні засоби: протитуберкульозні антибіотики і гідразиди, більша частина пеніцилінів. Цефтріаксон викликає утворення біліарного сладжа. У лікуванні конкретного пацієнта рекомендується використовувати ступінчасту схему корекції ферментно-пригнічувальної дисбалансу з переходом на більш високий щабель тільки при незадовільних результатах лікування (step up) і на більш низьку — при досягненні позитивного ефекту (step down).

Кожен етап лікування (ступінь) здійснюється на фоні базисної терапії (базис), що включає заходи корекції відтоку панкреатичного секрету, можливі етіотропні заходи і, при необхідності, антибактеріальні препарати і цитопротекторы. Якщо лікування проводиться на I, II ступенях, препарати базису можна призначити всередину, а на III, IV ступенях — тільки парентерально. На III, IV ступенях можливе застосування ендоскопічного і оперативного лікування.

I ступінь — базис + пирензепин per os + Н2-блокатор per os + ферментний препарат.

II ступінь — базис + пирензепин парентерально + блокатор «протоновой помпи» per os (рабепразол, пантопразол) або Н2-блокатор парентерально (фамотидин) + ферментний препарат +епсилон – амінокапронова кислота.

III ступінь — базис + атропін парентерально + блокатор «протоновой помпи» бажано парентерально (пантопразол) + природний інгібітор.

IV ступінь — включає все,що відноситься до III ступеня, + 5-фторурацил або рибонуклеаза, або сандостатин, або гемосорбція, або променева терапія, або їх поєднання (при досягненні позитивного результату від сандостатина можна скасувати атропін та блокатор протоновой помпи).

При наявності у хворого синдрому подразненої» ПЖ лікування обмежується I щаблем, рідко доводиться переходити на II ступінь. Якщо має місце феномен «ухилення» ферментів у кров, терапію слід починати з ІІ ступеня. При вираженому больовому синдромі, інтоксикації, парезі кишечнику, зниження артеріального тиску та інших ознак тяжкого перебігу панкреатиту починають лікування з III ступеня. З цих же коштів слід починати терапію безперервно рецидивуючого ХП. IV ступінь передбачає лікування тільки в хірургічному стаціонарі, вже на цьому етапі необхідно вирішувати питання про доцільність ендоскопічного або оперативного лікування. При неефективності IV ступені воно стає абсолютно показаним.

Ферментні препарати включені тільки в I і II ступені терапії, тому що призначення їх у складі інших комплексів (III і IV ступеня) при більшій важкості захворювання може погіршити стан хворого із-за можливого всмоктування невеликої частини ферментів препарату в тонкій кишці, що може посилити гиперферментемию і посилити біль.

Крім того, доведено, що при вираженому «ухилення» ферментів у кров зі значним зниженням їх дебіт-години в дванадцятипалої кишці ферментні препарати щонайменше неефективні. З цих же міркувань ми рекомендуємо навіть на I-II ступенях за ранніми показаннями призначати препарати з помірним вмістом ферментів.

Для компенсації зовнішньосекреторної недостатності ПЗ використовують ферментні препарати з пізнім показаннями — з високим вмістом ліпази, які випускаються у вигляді мікросфер, покритих кислотостійкої оболонкою і ув’язнених в капсулу (тобто двухоболочечные). У цілому, дія ферментних препаратів розглядається в двох аспектах:

Купірування больового синдрому представляє складну задачу і у відповідності з рекомендаціями ВООЗ може бути представлена у вигляді наступних трьох етапів:

Етап 1

Суворе утримання від алкоголю

Ферментна терапія у ранні строки ХП

Дієтичні заходи (часте, дробове харчування з скороченням споживання тваринних жирів)

Етап 2

Спазмолітики

Анальгетики-саліцилати

Комбіноване застосування анальгетиків

Кодеїн-фосфат + парацетамол

Похідні фенотіазину (трифлупромацин або прометацин) + антидепресант (іміпрамін)

Етап 3

Анальгетики центральної дії (пентазоцин або бупренорфін)

Їх поєднання з психотропними засобами.

Перспективи консервативного лікування ХП пов’язують з використанням противірусних препаратів, блокаторів рецепторів холецистокініну (локсиглумид), антагоніста фактора активації тромбоцитів (лексипафант), антитіл до факторів росту і їх інгібіторів для гальмування фіброзу ПЗ, генної інженерії (молекулярна модифікація генів, відповідальних за синтез панкреатичних ферментів, за допомогою переносників вірусних), а також з тривалим прийомом урсодеоксихоловой кислоти (усунення біліарного сладжа з профілактикою біліарного ХП), з пролонгованими формами октреотиду.

Література

1. Губергріц Н.Б., Христич Т. Н. Клінічна панкреатології. Донецьк: Лебідь (2000).

2. Chronic Pancreatitis: Novel Concepts In Biology And Therapy / Ed. M. W. Buhler, H. Friess, Uhl W., Malfertheiner P.. Oxford: Blackwell Publishing Company (2002).

Medicus Amicus 2003, #3