Проценко Т. В., доктор мед. наук, професор, зав. курсом дерматокосметології та естетичної медицини
Донецький державний медичний університет
Під акне (вугри, вугровий висип, вугрова хвороба) розуміють ураження сально-волосяних фолікулів запального та обструктивного характеру з утворенням відкритих і закритих комедонов, папул, пустул, вузлів, поверхневих гнійних кіст і, в особливо важких випадках, флегмонозных і конглобатных поразок. Акне можуть виникати в будь-якому віці, але частіше з’являються в період статевого дозрівання, коли відбувається гормональна перебудова організму, що супроводжується підвищенням рівня чоловічих статевих гормонів, що викликають збільшення розмірів і активності сальних залоз. Поширеність акне в цьому віці надзвичайно висока, вони спостерігаються у 90% молодих людей.
Підлітки погано переносять акне не тільки важкої, але навіть легкій формі. Можливі навіть випадки аутизму з «втечею» від дійсності.
Природа акне. Виділяють кілька найбільш важливих факторів. Насамперед це андроген-обумовлена гіпертрофія сальних залоз з гіперпродукцією шкірного сала, гиперрецепция клітин органів-мішеней до андрогенів яєчникового, надниркового або периферичного генезу, підвищення активності ферменту 5-альфа-редуктази, що сприяє перетворенню в шкірі тестостерону в дигідротестостерон. За рахунок зниження вмісту ненасичених жирних кислот ( НЖК) та ліноленової кислоти, а також збільшення вмісту вільних жирних кислот (ВЖК) бактерицидність шкірного сала знижується. Зміна кінетики кератиноцитів з уповільненою десквамацією епітелію, посилення когезії кератиноцитів і оклюзія фолікулярного каналу з формуванням щільних кератотических пробок призводять до розвитку фолікулярного ретенційних гіперкератозу з подальшим формуванням закритих фолікулів або микрокомедонов — найбільш ранніх проявів акне. Важливе значення належить настає в цих умовах активації посиленого розмноження нормального представника шкірної мікрофлори Propionbacterium acnes (Р. acnes). З його функціями пов’язані гідроліз тригліцеридів шкірного сала з утворенням гліцерину і ВЖК, освіта хемотаксического фактору низької молекулярної маси, проникаючого через стоншена (від тиску) фолікулярний епітелій і «залучає» до комедону нейтрофіли. Гідролітичні ензими нейтрофілів пошкоджують стінку фолікула і вміст комедонов потрапляє в навколишнє шкіру з утворенням запальних папул, пустул і вузлів. Загоєння глибоких елементів може відбуватися з утворенням атрофічних рубців і, рідше, з утворенням келоидов. У більш важких випадках можливі конглобатные, зливні, так звані грамнегативные (після тривалого прийому антибіотиків) акне.
Розташування акне у жінок навколо рота і на підборідді може бути пов’язане із синдромом полікістозних яєчників в поєднанні з ановуляторными менструальними циклами та гірсутизмом. При резистентних до терапії акне у дорослих жінок варто навіть думати про пухлини надниркової залози або яєчників. У чоловіків основною причиною акне є зміна співвідношення різних андрогенів. Экскориация акне може бути пов’язана з неврозом нав’язливих станів, якщо не більш важкої психіатричної патології, і такі випадки потребують консультації психотерапевта або психоневролога. Вугри у спортсменів і культуристів можуть бути викликані прийомом анаболічних стероїдів.
Клінічна картина характеризується зміною періодів загострення і ремісії. Найбільш часте час загострень — пізня осінь і зима. Ремісії наступають влітку, часто спонтанно, значною мірою завдяки інсоляції. У жінок акне піддаються циклічним змінам у зв’язку з менструальним циклом. В період вагітності вони можуть зникнути або, навпаки, посилитися. Акне найчастіше утворюються на обличчі і, рідше, шиї, грудях, верхній частині спини та плечах. Розрізняють поверхневі і глибокі акне. До поверхневих форм відносять незапальні висипання: комедони — відкриті («чорні вугрі», «чорні пробки») і закриті («білі вугри»), запальні: поверхневі папули і пустули, загоюються без рубців, якщо тільки не піддавати їх невмілого видавлювання і расчесам. Можуть утворюватися глибокі запальні пустули, великі кісти, часто як результат видавлювання або травмування чорних пробок. При глибоких акне утворюються глибокі запальні вузли і кісти, наповнені гноєм, нерідко переходять у абсцеси з подальшим розривом, звільненням вмісту назовні і загоєння з утворенням рубців.
Потрібно пам’ятати про вікової еволюції акне. Комедоновое акне типово для раннього пубертатного віку. Папульозні і пустульозні форми з’являються на 16-му році життя, глибокі запальні — в період з 16 до 20 років. Прояви акне залежить від ступеня їх вираженості. Зазвичай вони проходять протягом 4-5 років, але можуть зберігатися до 12 років і при важких формах — 40-50 років. Обезображивающие рубці і келоїди залишаються на все життя.
Дієта впливає на клінічний перебіг акне в незначній мірі.
Виділяють 4 ступені акне:
— ураження однієї або двох областей особи,
відкриті і закриті комедони, переважання поверхневих одиничних папул і пустул;
— ураження декількох областей обличчя і тіла, відкриті і закриті комедони, поодинокі папули і пустули;
— на тлі відкритих і закритих комедонов велика кількість глибоких папул і пустул, явища постакне у вигляді рубців і застійних плям, можлива поширена гіперемія;
— синюшні болючі інфільтрати в діаметрі більше 5 см, з декількома поруч розташованими вузлами, з’єднаними свищуватими ходами, великі кісти, атрофічні рубці.
Вирішальну роль відіграє не стільки поширеність, скільки виразність та глибина шкірних змін. Діагноз акне ставиться просто, так як на шкірі обличчя майже завжди присутні комедони, запальні поверхневі та/або глибокі пустули, папули, більш важкі прояви.
Вибір індивідуальної програми лікування ґрунтується на критичному аналізі анамнезу, об’єктивних та лабораторних даних. Враховуються спадкова схильність, зв’язок з порушеннями менструального циклу, супутні захворювання, продукти догляду (очищення, мила, зволоження), досвід попереднього лікування і його ефективність, стан, локалізація, глибина і поширеність шкірних проявів, наявність рубців або стійкою пігментації, результати загальноклінічного, біохімічного, бактеріологічного, бактеріоскопічного, ендокринологічного аналізів (у тому числі за показаннями з визначенням гормонального дзеркала») і, в разі необхідності, інструментального дослідження. Потрібно мати на увазі, що погіршувати перебіг акне можуть порушення процесів травлення при гастриті і інших розладах шлунково-кишкового тракту (дисбіоз або дисбактеріоз кишечника та ін), інтенсивне очищення шкіри спиртовими розчинами, скрабами, пілінгами, витискуванням та ін., використання системних (містять бром, йод) коштів, так само як і порушення дієти (насамперед, жирна їжа, шоколад, деякі інші продукти харчування). Важливе значення має психосоціальний статус пацієнта. Зовнішня терапія є достатньою при акне I-II ступеня з незапальними відкритими і закритими комедонами, одиничними запальними папулами і пустулами. Вона повинна надавати протизапальну та протимікробну дію, не викликати мікробної резистентності, запобігати закупорку фолікулів і утворення комедонів, зменшувати кератинизацию і усувати фолікулярний гіперкератоз,
бути комфортною і забезпечувати прийнятний косметичний ефект. Важливими умовами є низький рівень лікарської взаємодії і мінімальна абсорбція, що особливо важливо при її використанні у дітей, вагітних та в період лактації.
Проводяться акне-туалет і пілінг — процедура видалення поверхневих шарів шкіри за допомогою різноманітних технологій (слабких розчинів фруктових кислот, абразивних речовин і ін). Повторне умивання з туалетним милом протягом дня не впливає суттєво на акне, але шкіра стає менш жирною. Бактерицидне мило не дає ніякого додаткового ефекту, а ніжний мило ускладнює застосування використовуваних при акне третиноина і бензоилпероксида. Великі комедони можна видаляти 1 -2 рази в тиждень петлевим екстрактором Шамберга після гарячих вологих компресів. Цю процедуру слід навчити одного з членів сім’ї. Запальні елементи не розкривають до дозрівання. Видалення покривають відкритий гнійничок кірок може затримати загоєння та призвести до утворення рубця.
З комедонолитических коштів використовують третиноїн, ізотретиноїн та адаполен у вигляді кремів, гелів, мазей, кремів і т. п. Для впливу на запальні папули і пустули використовують бензоилпероксид, цинку гіалуронат, кліндаміцин. У найбільшій мірі вимогам зовнішньої терапії, проте, відповідає зинерит. Вхідний в його склад 4% еритроміцин забезпечує вплив на P. аспеѕ і всю грам+ і грам – флору, 1,2% ацетат цинку дигідрат чинить протизапальну, себатостатическое і бактеріостатичну дію, знижує адгезивність кератиноцитів. Ремісії акне сприяє перебування на сонці, яке підсушує поразки і викликає слабке лущення. Заміна сонячного світла відповідним штучним освітленням не рівноцінна.
Системна терапія показана при акне III-IV ступеня і включає використання антибіотиків, гормональних препаратів та ретиноїдів.
Антибіотикотерапія проводиться, переважно, препаратами тетрациклінового ряду per os, які володіють високою біодоступністю, зручні в застосуванні і не тільки пригнічують метаболічну активність P. acnes, але діють і на іншу грам+ і грам – флору. Вибірково накопичується в секреті сальних залоз, вони виявляються ефективними при акне навіть у низьких фармакотерапевтичних дозах. Тривалість лікування антибіотиками становить 3-6 тижнів.
Через 6 тижнів кількість запальних акне зменшується наполовину. Низький ризик розвитку дисбактеріозу зберігається навіть при їх тривалому прийомі. Препаратом вибору є доксициклін, що володіє тропністю до сально-волосяних фолікулів. Висока (95%) біодоступність забезпечується розчинної лікарською формою Солютаб, що зумовлює високу ефективність і мінімальний ризик розвитку дисбактеріозу. Нейтральна реакція доксицикліну моногідрату (активна речовина препарату) на відміну від доксицикліну гідрохлориду, що входить до складу більшості доксициклинов, не надає подразнюючої дії на слизову оболонку шлунково-кишкового тракту і рідко викликає такі побічні явища, як печія і нудота. Це особливо важливо за умови тривалого курсу лікування, яка зазвичай призначають при вугрової хвороби. Гормональна терапія акне має 25-річну історію. Її рекомендують навіть при нормальному рівні андрогенів крові. Використовують естрогени, глюкокортикостероїди, антиандрогени (спіронолактон). Гормональні препарати особливо показані при пізніх акне. Якщо причиною акне імовірно є порушення менструального циклу, уваги заслуговують комбіновані оральні контрацептиви з антиандрогенною дією.
Ретиноїди застосовують для лікування виражених проявів акне, а також за медико-соціальними показаннями при будь-їх тяжкості. Вони зменшують секрецію шкірного сала, сприяють зменшенню розміру сальних залоз, мають кератолітичну дію. Тривалість лікування ретиноїдами становить 16-20 тижнів. Кумулятивна доза — 120 мг/кг, добова — 1 – 0,5 мг на кг/маси. Побічні ефекти дозозалежні.
Виявлення та лікування супутніх соматичних захворювань, збалансоване харчування і раціональний косметологічний догляд за жирною проблемною шкірою при акне істотно підвищують ефективність лікування. Профілактика означає регулярний догляд за шкірою. Не рекомендуються жирні креми або мазі на основі ланоліну або вазеліну. Використовуються косметичні засоби повинні мати маркування «non-comedogenic».
Література
1. Шкірні та венеричні хвороби /Керівництво для лікарів. Під ред. К. Ю. Скрипкіна, Ст. Н. Мордовцева. — T. 1.- М.: Медицина, 1999.
2. Textbook of Cosmetic dermatology/ 2d edition. Ed. By R. Baran&H. Maibach.- Martin Dunitz, 1998.
3. Drug Therapy in Dermatology / Ed. By L. E. Milikan.- New York,2000.
Medicus Amicus 2004, #2
