Колоректальний рак

СМОЛЕНСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

ЛІКУВАЛЬНИЙ ФАКУЛЬТЕТ

КАФЕДРА ГОСПІТАЛЬНОЇ ХІРУРГІЇ

Обговорено на методичній нараді

і рекомендована для занять

“22” грудня 2003р.

(Протокол №3)

МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА

ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ

Тема: “КОЛОРЕКТАЛЬНИЙ РАК”

Методичну розробку

склав: Ю. І. ЛОМАЧЕНКО

 

МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА

(для студентів)

до практичного заняття на кафедрі госпітальної хірургії

Тема: «Колоректальний рак»

Навчальний час: тема розбирається на двох заняттях

Тема 1-го заняття: «Предопухолевая патологія товстої кишки. Клініка і діагностика колоректального раку»

Тривалість заняття — 5 годин

I. План проведення заняття

№ п/п

Е т а п и з а н я т і я

Місце проведення

В р е м я

1

Участь в ранковій конференції лікарів клініки госпітальної хірургії

Конференц-зал кафедри

20 хв.

2

Організаційні заходи

Навчальна кімната

10 хв.

3

Перевірка вихідних знань по темі

-«-

20 хв.

4

Курація хворих

Палати, перев’язочна

50 хв.

5

Розбір хворих курируються

Палати

30 хв.

6

Обговорення теми заняття

навчальна палата

50 хв.

7

Контроль засвоєння матеріалу

-«-

20 хв

8

Тестовий контроль знань

-«-

15 хв.

9

Рішення ситуаційних задач

-«-

30 хв.

10

Визначення завдання до наступного заняття

-«-

5 хв.

II. Мотивація.

У розвинених країнах Європи та Америки, у тому числі і в Росії, рак товстої кишки зустрічається більш ніж в 10 разів частіше, ніж в країнах Африки, займає за частотою 3-5 місце серед всіх інших онкологічних захворювань, поступаючись лише таким частим захворюванням, як рак легені, рак шкіри, рак молочної залози, рак матки, рак шлунка (у Росії). Причому з поліпшенням матеріального способу життя, із поліпшенням якості харчування, наростання в ньому таких продуктів, як м’ясо, риба, тваринні жири та ін., частота пухлин товстої кишки неухильно зростає. Це дає підставу зарахувати пухлини товстої кишки до «хвороб харчування» та «хвороб цивілізованого суспільства». Підтвердженням такого висновку є також статистичні дані, що свідчать про однаковому рівні захворюваності на колоректальний рак у кольорового і білого населення США.

Зростання захворюваності на рак прямої та ободової кишок на рубежі нинішнього століття становив приблизно 7% в рік. При цьому рак прямої кишки все більше поступається раку ободової кишки, а основну вагу в структурі захворюваності належить раку сигмовидної кишки.

У лікувальні установи нашої країни госпіталізують від 60% до 90% хворих на рак товстої кишки спочатку неправильно встановленим діагнозом. Число хворих, у яких захворювання діагностують на пізніх стадіях, становить близько 70-80 % (в. І. Чиссов, Т. А. Панкова, 1993), 18-38 % з них належать до 4-ї клінічної групи онкологічних хворих. Разом з тим, за даними провідних онкологічних установ Росії число пацієнтів, у яких захворювання протікає приховано, не перевищує 6% від усіх хворих на рак цієї локалізації. Велике значення має предопухолевая патологія товстої кишки, зі своєчасною діагностикою і лікуванням якої пов’язують попередження виникнення або значне зниження частоти розвитку колоректального раку.

  1. III. Цілі вивчення.

Студент повинен вміти (див. Пункт VII):

а) оцінювати скарги хворого, виявляючи ознаки не тільки характерні для важких стадій пухлини товстої кишки (болі, симптоми кишкової кровотечі або кишкової непрохідності, анемія), але і для його ранніх стадій, характерні для клінічної картини передпухлинної патології;

б) детально збирати анамнез, звертаючи особливу увагу на наявність і давність зміни функцій товстого кишечника, на наявність і проведене лікування супутніх хронічних захворювань органів травлення, методи застосовуваного обстеження;

в) виявляти в анамнезі перенесені захворювання товстої кишки, оцінювати спосіб життя і умови праці, збирати дієтичний і сімейний анамнез;

г) при фізикальному дослідженні звертати увагу на стан шкірних покривів, периферичних лімфовузлів, наявність ознак кишкової непрохідності, прихованої хронічної крововтрати, гострої товстокишкової кровотечі, супутнього перифокального запального процесу, проривної перитоніту, ракової інтоксикації;

д) оцінювати дані лабораторного та ендоскопічного досліджень;

е) проводити пальцеве дослідження прямої кишки;

ж) підготувати хворих до методів обстеження товстої кишки;

з) пояснити рентгенологічну симптоматику колоректального раку, її залежність від форми росту пухлини, локалізації.

Студент повинен знати:

n Колоректальний рак не має патогномонічною клінічної картини. Його прояв і протягом схоже з різними іншими захворюваннями ободової і прямої кишок. Є тільки ознаки, за якими він може бути запідозрений.

n Своєчасна діагностика передраку і раку товстої кишки пов’язана з наявністю у лікарів онкологічної настороженості, з формуванням дільничними терапевтами та обстеженням груп підвищеного онкологічного ризику. У пацієнтів з високим ризиком розвитку раку товстої кишки періодично проведене обстеження повинно включати виконання пальцевого дослідження прямої кишки, аналіз калу на приховану кров (крім хворих з передпухлинною патологією), фібро – або видеосигмоскопию, а у хворих з підтвердженою передпухлинною патологією — виконання фібро(відео)-колоноскопії або ірігоскопії.

n Виявлення колоректального раку на ранній стадії реально можливо. Кількість запущених випадків захворювання зростає з причини недостатнього або несвоєчасного обстеження хворих, відсутність у середовищі лікарів онкологічної настороженості.

n Можлива первинна множинність злоякісних пухлин з одночасною локалізацією в легенях, шлунку, кишечнику, матки, а також — в різних відділах товстої кишки, що обумовлює необхідність комплексного клінічного обстеження всіх хворих і дообстеження відділів товстої кишки, не оглянутих під час ендоскопічного або рентгенологічного досліджень.

n Значна більшість хворих на колоректальний рак та рак інших локалізацій знаходяться у віковій групі старше 40 років. Особи старше 40 років складають найбільшу групу, в якій має проводитися активний скринінг раку, в тому числі і колоректального. Проведення пальцевого обстеження прямої кишки є обов’язковим 1 раз у рік. Воно може бути проведене лікарем будь кваліфікації, при цьому сумнівається у своїх здібностях лікар повинен направити пацієнта до свого колеги, компетентному в оцінці даних пальцевого дослідження прямої кишки. Обов’язковим у рамках скринінгу колоректального раку у осіб старше 40 років вважається призначення фібро(відео)сигмоскопії (або ректороманоскопії, 1 раз у 3-5 років) і аналізу калу на приховану кров (1 раз в рік).

n Скринінг раку у пацієнтів, вказують на колоректальний рак у родичів, починається з 35 років і передбачає проведення фібро(відео)сигмоскопії (ректороманоскопії) кожні 3-5 років, контрастного дослідження товстої кишки кожні 3-5 років.

n В даний час є можливість ДНК-діагностики спадкової схильності до полипозу і раку товстої кишки, заснованої на визначенні успадкованих мутацій у генах, відповідальних за схильність до раку товстої кишки. Ризик захворювання при спадкуванні мутації наближається до 100%.

IV-A. Базисні знання.

  1. Хірургічна анатомія ободової і прямої кишок.

Лекції з топографічної анатомії.

  1. Функції товстого кишечника

Лекції з фізіології, пропедевтику внутрішніх хвороб.

  1. Порушення функцій товстого кишечника.

Лекції з патологічної фізіології.

  1. Хронічні коліти.

Лекції з внутрішніх хвороб.

  1. Морфологічні форми раку товстої кишки.

Лекції з патологічної анатомії.

IV-Б. Література за новою темою.

Основна:

  1. Хірургічні хвороби / Під ред. М. І. Кузіна (ММА). Підручник МОЗ. – Вид-во “Медицина”, 2000.
  2. Хірургічні хвороби / Підручник МОЗ. – Вид-во “Медицина”, 2002.
  3. Хірургія / Під ред. Ю. М. Лопухіна, В. С. Савельєва (РГМУ). Підручник УМО МОЗ. – Вид-во “ГЭОТАРМЕД”, 1997.
  4. Хірургічні хвороби / Під ред. К. Ю. Шевченка. Підручник МОЗ. – 2 томи. – Вид-во “Медицина”, 2001.
  5. Онкологія / Н.Н.Трапезников, А. А. Шайн. Підручник МОЗ. – Вид-во “Медицина”, 1992.
  6. Лекції за курсом госпітальної хірургії.

Додаткова:

  1. Рання онкологічна патологія / Під ред. Б. Е. Петерсона, в. І. Чиссова. — М: Медицина, 1985. – С. 257-269.
  2. Рівкін Ст. Л., Бронштейн А. С., Файн С. Н. Керівництво по колопроктології. – М: изд-во “Медпрактіка”, 2001. – 4 Ч.. – С. 195-275.
  3. Юхтін в. І. Хірургія ободової кишки. – М: Медицина, 1988. – С. 6-63.
  4. Федоров Ст. Д., Дульце Ю. В. Проктологія. – М: Медицина, 1984. – С. 20-31, 190-197, 209-229, 281-298.
  5. Методична розробка кафедри по темі «Колоректальний рак».
    1. V. Питання для самопідготовки:

а) за базисним знань:

  1. Поділ товстої кишки на відділи.
  2. Відмінні анатомічні особливості товстої кишки.
  3. Кровопостачання ободової і прямої кишок.
  4. Функції різних відділів товстої кишки.
  5. Клініка і перебіг хронічних колітів.
  6. Морфологічні форми раку товстої кишки.

б) за новою темою:

  1. Передпухлинні захворювання товстої кишки.
  2. Макроскопічні форми раку товстої кишки.
  3. Особливості метастазування раку ободової і прямої кишок.
  4. Фактори, що визначають характер, сукупність і послідовність появи окремих симптомів у хворих на колоректальний рак.
  5. Симптоматологія і клініка ускладненого і неускладненого раку ободової кишки.
  6. Симптоматологія і клініка ускладненого і неускладненого раку прямої кишки.
  7. Методи обстеження хворих при підозрі на рак і встановленому діагнозі раку товстої кишки.
  8. Диференціальна діагностика раку ободової кишки.
  9. Диференціальна діагностика раку прямої кишки.
  10. Класифікація за стадіями колоректального раку і розподіл хворих за клінічними групами.
  11. VI. Зміст заняття.

1. Передпухлинні захворювання товстої кишки:

? аденоматозный поліп;

? ворсинчастий поліп;

? груповий поліпоз;

? дифузний сімейний поліпоз;

? неспецифічний виразковий коліт;

? ректит (неспецифічний, специфічний, постлучевой).

До облігатним предракам відносяться: дифузний сімейний поліпоз, ворсинчасті поліпи. Інші захворювання – факультативні предраки.

2. Макроскопічні форми росту колоректального раку:

  • § полипообразная форма (пухлина у вигляді вузла на більш чи менш широкій основі або на ніжці, що росте в просвіт кишки зустрічається зазвичай на ранніх стадіях);
  • § блюдцеобразная форма (пухлина у вигляді «чаші», «блюдця», з піднятими, валикообразными краями, без інфільтрації навколишніх тканин, по суті справи – це изъязвленный полипообразный рак);
  • § виразково-інфільтративна форма (изъязвленная пухлина з краями, що переходять без чітких меж в нормальні тканини стінки кишки –

    зустрічається найбільш часто, в 60-70 % випадків);

  • § дифузна, або інфільтративна форма (являє собою дифузне потовщення стінки кишки за рахунок інфільтративного росту, звужений просвіт кишки, виразки зазвичай немає).

3. Метастазування найбільш часто відбувається лімфогенним, рідше – гематогенним шляхом, а також по протягу (імплантаційні метастази). Регіонарними для ободової кишки є лімфатичні вузли вздовж клубово-ободової, правої й середньої ободової-кишкових артерій, а також – нижньої брижової артерії, юкстарегионарными – парааортальні та інші лімфовузли нижче діафрагми. Регіонарними для прямої кишки є параректальної лімфатичні вузли, розташовані дистальніше початку нижньої брижової артерії, а юкстарегионарными – парааортальні та інші інтраабдомінальні вузли нижче діафрагми. Для аноректального відділу регіонарними є пахові лімфатичні вузли. Найбільш часто гематогенні метастази бувають в печінці.

4. Характер, сукупність і послідовність появи окремих симптомів у хворих на колоректальний рак залежить від наступних факторів:

? стадії захворювання (ранні раки товстої кишки протікають безсимптомно; чим більше розміри пухлини і протяжність ураження по кишці, тим вираженіша клінічна картина захворювання; метастази в регіонарні лімфовузли і особливо у віддалені органи, вихід пухлини за межі стінки кишки виявляються поряд додаткових симптомів, які можуть займати домінуюче положення в загальній картині захворювання);

? локалізації пухлини (для пухлин, що поширюються на баугиниеву заслінку, характерний энтероколитический синдром; для пухлин з локалізацією в правій половині ободової кишки – токсикоанемический синдром; в лівій половині ободової кишки, надампулярном і анальному відділах прямої кишки – обтураційній синдром);

? макроскопічної форми росту пухлини та ступеня порушення харчового пасажу хімусу (для інфільтративного і полипообразной форм росту раку характерний обтураційній синдром, для інфільтративно-виразкової та блюдцеобразной форм – симптоми кишкової кровотечі, можлива перфорація пухлини в черевну порожнину з розвитком перитоніту або в параректальну клітковину з розвитком парапроктита);

? характером ускладненого перебігу раку (симптомокомплекси кишкової кровотечі, кишкової непрохідності, запального інфільтрату або абсцесу черевної порожнини, пухлинного парапроктита, кишково-вагінального або кишково-мочепузирного свищів, проривної перитоніту);

? приєднання вторинної інфекції з розвитком перифокального запалення;

? супутньої патології інших органів і систем;

? особливостей нервово-психічного стану організму хворого (низький поріг больової чутливості, неувага до свого здоров’я, боязнь діагнозу, сором’язливість тощо).

5. Ранній рак ободової кишки клінічних проявів не має. В інших випадках можна виділити одну з наступних шести клінічних форм: токсико-анемическую, энтероколитическую, диспепсическую, обтураційну, псевдо-запальну і пухлинну. Принципово важливо і практично виправдано виділяти ускладнений та неускладнений рак ободової кишки. Ускладненнями вважаються: кровотеча, перфорація, кишкова непрохідність, перифокальне запалення, околокишечный абсцес. Більшість хворих з ускладненим рак госпіталізується в стаціонари загальнохірургічного профілю, в яких їм надається екстрена допомога.

6. Ранній рак прямої кишки не має патогномонічною клінічної картини. При сучасному рівні діагностики ранній рак прямої кишки зазвичай виявляється у поліпах, або при ректороманоскопії (фібро – або видеосигмоскопии), що робиться в порядку загального клінічного та профілактичного обстеження з приводу інших захворювань. Для війкової аденоми більш характерні клінічні прояви у вигляді патологічних виділень з прямої кишки (слиз, кров). Для раку прямої кишки крім ускладнень, що відзначаються при раку ободової кишки, характерні наступні: парапроктит, освіта кишково-мочепузирного і кишково-вагінального свищів з розвитком типових для них клінічних симптомів.

7. Крім фізикальних методів дослідження хворим проводяться:

  • пальцеве дослідження прямої кишки;
  • аналіз калу на приховану кров;
  • фібро(відео)сигмоскопія (ректороманоскопія) та фібро(відео)колоноскопія з біопсією;
  • іригографія (іригоскопія);
  • оглядова рентгенографія органів черевної порожнини (при підозрі на перфорацію і для підтвердження кишкової непрохідності);
  • рентгенографія органів грудної клітини (для виключення метастазів у легені);
  • УЗД, комп’ютерна томографія, ЯМРТ печінки, заочеревинного простору (для виключення метастазів в печінці і юкстрарегионарных лімфатичних вузлах);
  • трансректальна або трансвагинальная ехографія (для оцінки стану регіонарних лімфатичних вузлів і поширеності ураження пухлиною стінки товстої кишки);
  • вивчення імунного статусу хворого;
  • непряма лімфографія (для оцінки стану регіонарних лімфовузлів);
  • аспіраційна (пункція) і відкрита (ексцизійна і інцизійна) біопсія пальпуємих пахових лімфовузлів і пухлиноподібних утворень прямої кишки, доступних огляду з допомогою ректальних дзеркал; черезшкірна пункційна аспіраційна біопсія осередкової патології печінки (можливо –метастази);
  • діагностична лапароскопія (для оцінки місцевого поширення пухлини на ділянках товстої кишки, доступних огляду; з метою взяття біопсії печінки, метастатичного вузла сальника, канцероматозного елемента з парієтальної або вісцеральної очеревини для виключення ракового асциту та імплантаційних метастазів по очеревині – канцероматоза);
  • діагностична лапаротомія.

8. Рак ободової кишки необхідно диференціювати з захворюваннями запального характеру (апендикулярний інфільтрат, епиплоит, дивертикуліт, пухлиноподібні туберкульоз, актіномікоз, сифіліс, виразковий та спастичний коліт), пухлинами ободової кишки іншого походження (поліпи, карціноід, ліпома, міома, саркома, ендометріоз), пухлини та захворювання близько розташованих органів (пухлини нирок, печінки, шлунка, підшлункової залози, брижі тонкої кишки, заочеревинного простору, захворювання придатків матки та інші).

9. З захворювань, під якими найбільш часто ховається рак прямої кишки, слід, насамперед, зазначити геморой і коліт. Відмітна розпізнавання не представляє труднощів, якщо уважно вивчений анамнез і ретельно проведено пальцеве і ендоскопічне дослідження прямої кишки. Рак прямої кишки доводиться також диференціювати з ураженням кишки актиномікоз, туберкульоз, сифіліс, пухлинами іншого походження (поліпи, карціноід, меланома, фіброма, міома, пухлинами шийки матки, піхви, яєчників, сечового міхура, передміхурової залози, поширю-няющимися на стінку прямої кишки), променевими і рубцевими проктитами.

10. Класифікація поширеності раку товстої кишки за системі TNMPQ:

Тх – Недостатньо даних для оцінки первинної пухлини

Тis – Інвазія тільки слизової оболонки, до базальної мембрани, без поширення на підслизовий шар (малігнізований поліп)

Т1 – Пухлина займає до 1/3 окружності кишки, інфільтрує стінку кишки до підслизової, не інфільтрує м’язовий шар

Т2 – Пухлина займає більше 1/3, але менше половини окружності кишки, інфільтрує м’язовий шар стінки кишки,

без обмеження смещаемости ураженої стінки кишки

Т3 – Пухлина займає більше половини кола, зміщення стінки кишки обмежено, інфільтрує субсерозу і тканина неперитонизированных ділянок ободової і прямої кишок без інфільтрації оточуючих структур

Т4 – Циркулярна пухлина інфільтрує тканини близько кишки, проростає вісцеральну очеревину або безпосередньо поширюється на сусідні органи та структури

Nх – Недостатньо даних для оцінки регіонарних лімфатичних вузлів

N0 – Немає ознак метастатичного ураження регіонарних лімфовузлів

N1 – Метастази в 1-3 околокишечных лімфатичних вузлах;

N2 – Метастази в 4 і більше околокишечных лімфатичних вузлах

N3 – Метастази в лімфатичних вузлах, розташованих уздовж будь-якого з магістральних судин

М0 – немає ознак віддалених метастазів;

M1 – наявні віддалені метастази.

P1 –інфільтрує тільки слизову оболонку

P2 – інфільтрує підслизовий шар, до м’язового

P3 – інфільтрує м’язовий шар, без ураження серозы

P4 – інфільтрує всі верстви кишки і виходить за її межі

Q1 – високодиференційована аденокарцинома

Q2 – умереннодифференцированная аденокарцинома

Q3 – низкодифференцированная аденокарцинома (недифференцирован-ний рак)

Групування за стадіями:

Стадія 0 — Тis N0 М0

Стадія 1 — Т1 N0 М0

Стадія 2 — Т2 N0 М0; Т3 N0 М0

Стадія 3А — Т4 N0 М0; Т1 N1 М0; Т2 N1 М0; Т3 N1 М0

Стадія 3Б — Т4 N1 М0; Т (будь-яка) N2 М0; Т (будь-яка) N3 М0

Стадія 4 — Т (будь-яка) N (будь-яка) М1

Клінічні групи онкологічних хворих (однакові для будь-якої локалізації онкопатології):

1а – підозра на рак, хворі потребують обстеження, строки якого лімітовані 10 добами;

1б – предопухолевая патологія, хворі потребують лікування і контрольних обстеженнях 2 рази в рік;

2а – верифікований діагноз раку, хворим показане радикальне лікування, яке може бути обмежена застосуванням одного методу (хірургічного, променевого чи хіміотерапевтичного);

2б – верифікований діагноз раку, хворим показане радикальне лікування з проведенням комбінованого або комплексного лікування;

3 – верифікований діагноз раку, хворим завершено радикальне лікування, вони потребують контрольних обстеженнях: перші два роки – 4 рази в рік, в подальшому до 5-річного строку – 2 рази на рік;

4 – верифікований діагноз раку, хворим показане симптоматичне та паліативне лікування, спостереження дільничного терапевта.

VII. Схема обстеження хворого.

При виявленні скарг особливу увагу звертати не тільки на симптоми, характерні для пізніх стадій захворювання, але і намагатися виявити ознаки ранніх стадій, якими можуть бути виділення крові та (або) слизу з прямої кишки, відчуття дискомфорту в животі, загальні прояви у вигляді слабкості, нездужання, зниження працездатності, апетиту, нерізко вираженого схуднення (синдром малих ознак раку).

Збираючи анамнез захворювання, звертати особливу увагу на наявність і давність зміни функцій товстого кишечника, на наявність і проведене лікування супутніх хронічних захворювань органів травлення, методи застосовуваного обстеження;

У віддаленому анамнезі виявляти перенесені захворювання товстої кишки, наявність туберкульозу в сім’ї, оцінювати спосіб життя і умови праці, збирати дієтичний і сімейний анамнез.

При фізикальному обстеженні звертати увагу на стан шкірних покривів (анемія), периферичних лімфовузлів (метастази), наявність ознак кишкової непрохідності, прихованої хронічної крововтрати, гострої товстокишкової кровотечі, супутнього перифокального запального процесу, проривної перитоніту, ракової інтоксикації.

При виявленні ознак, які можуть бути інтерпретовані як прояви раку,слід вдаватися до додатковим лабораторним і інструментальним методам діагностики (див. п. 7 розділу VI).

VIII. Ситуаційні задачі.

1. Хворий, 67 років, поступив в клініку зі скаргами на болі в правій здухвинній ділянці, нудоту, загальне нездужання, підвищення температури тіла. Протягом останніх кількох місяців було кілька аналогічних нападів, які купировались самостійно. Справжній напад почався за добу до надходження в стаціонар, супроводжувався розладом стільця, одноразовою блювотою. При обстеженні з боку грудної клітки виявлена вікова патологія. Пульс – 92 уд. в 1 хвилину, задовільного наповнення, температура тіла 37,9 градусів. При пальпації в правій здухвинній області відзначена помірна болючість, визначається малосмещаемое без чітких контурів освіта. Симптоми подразнення очеревини не виявлено.

Ваш попередній діагноз? З якими захворюваннями слід проводити диференційний діагноз? Якими спеціальними дослідженнями можна уточнити діагноз?

Еталон відповіді: З урахуванням віку хворого, анамнезу захворювання (кілька місяців), наявності клініки запального процесу, мабуть, у хворого рак сліпої кишки з явищами перифокального запалення. Слід диференціювати з апендикулярним інфільтратом. Для уточнення діагнозу необхідно провести в терміновому порядку УЗД правого фланка живота, правій здухвинній ділянці, при більш вірогідний діагноз «гострий апендицит» показана діагностична лапароскопія (можливо – лапаротомія); при виключення гострої хірургічної патології – колоноскопія з біопсією.

2. Хворий, 50 років, поступив в клініку зі скаргами на виділення темної разложившейся перемішаної з калом крові під час акту дефекації, наростає загальна слабкість. Вважає себе хворим протягом одного тижня. При обстеженні відзначається різко виражена блідість шкірних покривів, АТ – 110/70 мм рт. ст., пульс – 88 уд. в 1 хвилину. У лабораторних аналізах: Нв – 100 г/л, Ht – 0,33, лейкоцитозу не виявляється.

Ваш попередній діагноз? Якими спеціальними дослідженнями можна уточнити діагноз?

Еталон відповіді: У хворого – толстокишечное кровотеча. Слід запідозрити рак товстої кишки, віднести хворого в 1а клінічну групу. Обсяг обстеження включає пальцеве дослідження прямої кишки, враховуючи наявність кровотечі показано в екстреному порядку фібро(відео)сигмоскопія (ректороманоскопія, колоноскопія) для уточнення характеру кровотечі і здійснення ендоскопічного гемостазу, при можливості під час ендоскопії повинна бути проведена біопсія.

3. Хвора 49 років, госпіталізована в хірургічну клініку для проведення планового хірургічного лікування з приводу хронічного калькульозного холециститу, яким страждає близько 10 років, в останній рік було три загострення захворювання. З анамнезу встановлено, що хвору турбують розлади дефекації, чергування запорів з проносами, бувають здуття і бурчання в животі, що супроводжуються тупими розлитими болями. Хвора схильна пояснювати зазначені прояви погрішностями в харчуванні.

Ваше ув’язнення за характером скарг хворої? В якому обсязі слід провести обстеження перед майбутньою операцією на жовчних шляхах?

Еталон відповіді: Маючи онкологічну настороженість, слід запідозрити энтероколитическую форму раку товстої кишки, віднести хвору до 1а клінічній групі. Слід зазначити, що страждання жовчно-кам’яною хворобою є сприяючим чинником у розвитку онкозахворювань товстої кишки. Хворий повинні бути призначені і проведені: пальцеве дослідження прямої кишки, аналіз калу на срытую кров, фібра(відео)сигмоскопія (ректороманоскопія) з вирішенням питання про виконання фібро(відео)колоноскопії (ирригорафии).

 

Тема: «Колоректальний рак»

Навчальний час: тема розбирається на двох заняттях

Тема 2-го заняття: «Лікування колоректального раку»

Тривалість заняття — 5 годин

I. План проведення заняття

№ п/п

Е т а п и з а н я т і я

Місце проведення

В р е м я

1

Участь в ранковій конференції лікарів клініки госпітальної хірургії

Конференц-зал кафедри

20 хв.

2

Організаційні заходи

Навчальна кімната

10 хв.

3

Перевірка вихідних знань по темі

-«-

20 хв.

4

Курація хворих

Палати, перев’язочна

50 хв.

5

Розбір хворих курируються

Палати

30 хв.

6

Обговорення теми заняття

навчальна палата

50 хв.

7

Контроль засвоєння матеріалу

-«-

20 хв

8

Тестовий контроль знань

-«-

15 хв.

9

Рішення ситуаційних задач

-«-

30 хв.

10

Визначення завдання до наступного заняття

-«-

5 хв.

II. Мотивація.

Найчастіше при появі відповідних симптомів хворі звертаються до терапевта або ж хірурга, рак товстої кишки не розпізнається, хворі отримують лікування з приводу коліту, дизентерії, геморою. Перебуваючи в лікарні, отримуючи дієтичне харчування, хворий заспокоюється, у нього налагоджується регулярний стілець, іноді кров’янисті виділення тимчасово припиняються, і він повертається до свого звичайного життя. Все це стосується 60% хворих на рак ободової і прямої кишок (в. І. Чиссов, Т. А. Панкова, 1993). Такого роду лікарські помилки сприяють збільшенню числа хворих, у яких рак товстої кишки діагностується на пізніх стадіях. У цих випадках нерідко захворювання набуває ускладнений перебіг, хворим надається допомога в стаціонарах загальнохірургічного профілю в обсязі симптоматичного або паліативного лікування.

Хірургічний метод лікування є єдино радикальним методом лікування раку товстої кишки. Променевий метод і хіміотерапія мають допоміжне значення і самі по собі не можуть привести до радикального лікування раку прямої та ободової кишок. Проте у ряді випадків їх застосування також виправдано.

  1. IV. Цілі вивчення.

Студент повинен вміти (див. Пункт VII):

а) встановлювати показання до обсягу операції в залежності від локалізації пухлини в товстій кишці і характеру ускладненого перебігу захворювання;

б) вирішувати деонтологічні проблеми в процесі обстеження і лікування хворих на колоректальний рак;

в) здійснювати догляд за колостомою.

Студент повинен знати:

n хірургічний метод є основним у лікуванні колоректального раку; променеве лікування, хіміотерапія та імунотерапія мають допоміжне значення.

n суть понять: радикальне, паліативне, симптоматичне, комбіноване, комплексне лікування колоректального раку.

n варіанти радикальних, паліативних і симтоматических операцій, виконуваних з приводу колоректального раку.

n ускладнення колоректального раку і лікарський підхід до вибору обсягу хірургічної допомоги.

n деонтологический підхід лікаря у спілкуванні з хворим на колоректальний рак.

IV-A. Базисні знання.

1. Хірургічна анатомія ободової і прямої кишок.

Лекції з топографічної анатомії.

2. Функції товстого кишечника.

Лекції з фізіології, внутрішніх хвороб.

3. Морфологічні форми раку товстої кишки.

Лекції з патологічної анатомії.

4. Кровопостачання ободової і прямої кишок.

Лекції з нормальної анатомії, топографічної анатомії.

IV-Б. Література за новою темою.

Основна:

  1. Хірургічні хвороби / Під ред. М. І. Кузіна (ММА). Підручник МОЗ. – Вид-во “Медицина”, 2000.
  2. Хірургічні хвороби / Підручник МОЗ. – Вид-во “Медицина”, 2002.
  3. Хірургія / Під ред. Ю. М. Лопухіна, В. С. Савельєва (РГМУ). Підручник УМО МОЗ. – Вид-во “ГЭОТАРМЕД”, 1997.
  4. Хірургічні хвороби / Під ред. К. Ю. Шевченка. Підручник МОЗ. – 2 томи. – Вид-во “Медицина”, 2001.
  5. Онкологія / Н.Н.Трапезников, А. А. Шайн. Підручник МОЗ. – Вид-во “Медицина”, 1992.
  6. Лекції за курсом госпітальної хірургії.

Додаткова:

  1. Рання онкологічна патологія / Під ред. Б. Е. Петерсона, в. І. Чис-сова. – М: Медицина, 1985. – С. 257-269.
  2. Рівкін Ст. Л., Бронштейн А. С., Файн С. Н. Керівництво по колопроктології. – М: изд-во “Медпрактіка”, 2001. – 4 Ч.. – С. 195-275.
  3. Юхтін в. І. Хірургія ободової кишки. – М: Медицина, 1988. –

    С. 6-63.

  4. Методична розробка кафедри по темі «Колоректальний рак».
  5. V. Питання для самопідготовки:

а) за базисним знань:

1. Поділ товстої кишки на відділи.

  1. Відмінні анатомічні особливості товстої кишки.
  2. Кровопостачання ободової і прямої кишок.
  3. Функції різних відділів товстої кишки.
  4. Клініка і перебіг хронічних колітів.
  5. Морфологічні форми раку товстої кишки.

б) за новою темою:

  1. Деонтологічні питання при наданні допомоги хворим на колоректальний рак.
    1. Показання та протипоказання до хірургічного лікування колоректального раку.
    2. Абластики і антибластики в хірургії колоректального раку.
    3. Радикальні операції при раку ободової кишки.
    4. Радикальні операції при раку прямої кишки.
    5. Паліативне і симптоматичне хірургічне лікування колоректального раку.
    6. Показання до променевого лікування колоректального раку.
    7. Можливості хіміо – та імунотерапії колоректального раку.
    8. Догляд за колостомою.
    9. Прогноз лікування колоректального раку.
    10. Реабілітація хворих на колоректальний рак після радикальних операцій.
    11. VI. Зміст заняття.

1. «Знаменитий німецький філософ А. Шопенгауер як то сказав, що всі люди, звичайно, помруть, але нормальна людина ніколи не думає про цю очевидну істину і якщо б він про це думав, то його стан мало чим відрізнялося від стану людини, яка перебуває в тюремній камері і засудженого до страти. Сказати людині, не обізнаній в тонкощі онкології, що у нього рак, це, тим самим приректи його на стан людини, очікує смертного вироку» (цитується за Ю. М. Тимофєєву, 1996). Емоційно лабильному, пригніченого хворому треба вселити віру в успіх. Хворому, який вважає, що «операція почекає», треба дати частину інформації, зазначивши про можливості онкологічної патології. Якщо хворий відмовляється від операції, від лікування, а їх успіх значно вірогідний (ранні стадії раку), можна просто згадати про злоякісності процесу. Зазвичай, коли авторитет лікаря у хворого досить високий, то до цих сильно діючих пояснень справа не доходить. Найближчих родичів, зрозуміло, треба повністю інформувати про діагноз, майбутній лікування, можливі ускладнення, а також можливе прогнозі захворювання.

Підхід до рішення розглянутого питання, існуючий в США і передбачає повне інформування будь-якого хворого про діагноз раку і можливому несприятливому прогнозі, може бути прийнятний для пацієнтів, що мають значні матеріальні цінності, що обумовлено виникла для хворого необхідністю оформити документи по їх успадкування.

Якщо варіант запланованого хірургічного втручання може завершитися або однозначно закінчиться накладенням колостоми, то лікар зобов’язаний поінформувати про це хворого і одержати від нього згоду. При відсутності останнього хірург повинен обрати операцію без накладання колостоми. В цих випадках лікування, як правило, не буває радикальним.

2. Абсолютними протипоказаннями до хірургічного лікування є глибокі порушення функцій життєво важливих органів і систем організму: недостатність кровообігу III ступеня, інфаркт міокарда, легенева та печінково-ниркова недостатність. Інші моменти мають відносне значення і повинні розглядатися критично в загальному комплексі даних про хворого. Наявність злоякісної пухлини товстої кишки без визначаються віддалених метастазів служить абсолютним показанням до хірургічного лікування. Вік хворих не повинен бути причиною обмеження показань до хірургічного лікування колоректального раку і приводом до зменшення обсягу операції на шкоду її радикалізму.

3. Абластики в хірургії – спосіб оперування, що передбачає видалення пухлини в межах здорових тканин у відповідності з принципами анатомічної зональності і футлярности.

Антибластики в хірургії – ряд заходів, що перешкоджають розсіюванню і залишенню в зоні оперативної дії життєздатних пухлинних елементів. Цій меті служать наступні заходи: раннє лігування венозних судин, що відводять кров від пухлини, до початку мобілізації ураженої пухлиною кишки; перев’язка товстої кишки вище і нижче пухлини; обкладывание кишки, ураженої пухлиною, марлевими серветками; зміна рукавичок і інструментів під час операції; одноразове використання затискачів, серветок і кульок; застосування електрохірургічних способів оперування, плазмового і лазерного скальпеля при розтині тканин і здійснення гемостазу; використання інтраопераційно і перед операцією хіміопрепаратів, передопераційного променевого лікування.

4. Радикальної називається операція, спрямована на повне вилікування хворого від раку, при якій принципів абластики резецируется кишка з пухлиною і зоною можливого регіонарного метастазування. При раку ободової кишки застосовуються радикальні операції: геміколектомія (правостороння і лівостороння); резекція поперечно-ободової кишки разом з прилеглої жировою тканиною і лімфатичними вузлами брижі; резекція сигмовидної кишки в єдиному блоці з фрагментом брижі, що містить жирову клітковину і регіонарні лімфатичні вузли.

5. При раку прямої кишки застосовуються радикальні операції:

? черевно-промежинна екстирпація прямої кишки (операція Кеню-Майлса). Показання: пухлини, розташовані на відстані не більш 6 см від краю заднього проходу (від аноректальної лінії). Видаляється вся пряма кишка разом з замыкательным апаратом, операція в класичному варіанті завершується накладенням протиприродного заднього проходу у лівій клубової області (кінцева одноствольная сигмостома).

? черевно-анальна резекція прямої кишки. Показання: пухлина, розташована на відстані 7-12 см від краю заднього проходу. Замикальний апарат прямої кишки не видаляється, тому сигмовидна кишка (після резекції прямої кишки з пухлиною) зводиться з формуванням сигморектального анастомозу. Операція починається з лапаротомного доступу, завершується з боку промежини (промежинний етап).

? передня резекція прямої кишки. Показання: пухлина, розташована на відстані 10-12 см від краю заднього проходу. Після резекції прямої кишки з пухлиною з лапаротомного доступу здійснюється накладення внутрішньочеревно сигморектального анастомозу.

? операція Гартмана. Є радикальною у разі відсутності віддалених метастазів та дотримання принципів абластичності операції, виконується при пухлинах, розташованих вище 12 см від краю заднього проходу, у випадках ускладненого перебігу раку (кишкова непрохідність, перифокальне запалення, профузна кровотеча з пухлини), коли є високий ризик розвитку неспроможності сигморектального анастомозу, який внаслідок цього не накладається. Дистальний відрізок пересіченій прямої кишки ушивається наглухо, а проксимальний відділ (сигмовидна кишка) виводиться на передню черевну стінку у вигляді одноствольной колостоми.

6. Симптоматичними називаються оперативні втручання, при яких усувається якийсь провідний патологічний синдром, що призводить до смерті хворого (кишкова непрохідність, кровотеча). У таких випадках операція зводиться до усунення даного синдрому шляхом накладення обхідного межкишечного анастомозу або до перев’язку судин на протязі.

Паллиативными називаються оперативні втручання, при яких видаляється первинна пухлина із залишенням неоперабельних метастазів, тим самим порушується принцип абластики, тому операції не можуть вважатися радикальними.

7. Променеве лікування застосовується для поліпшення хірургічного методу (комбіноване радикальне лікування раку) або у хворих з протипоказаннями до операції, мають важкі супутні захворювання (паліативне променеве лікування, спрямоване на деяку затримку росту пухлини). Променеве лікування, що проводиться перед операцією, призводить до девіталізації (загибелі) найбільш агресивних пухлинних клітин. Чутливими до променевого впливу є низкодифферен-цированные і недиференційовані форми раку, а найбільш чутливим – плоскоклітинний рак, при якому на ранніх стадіях у разі локалізації пухлини в анальному відділі може бути зроблено променеве лікування за радикальною програмою без планування проведення хірургічного лікування.

8. При колоректальном раку, що є в 90% випадків аденокарци-нормою, не створений хіміотерапевтичний препарат, який би володів високим впливом. Застосовуються препарати (5-фторурацил, фторафур, мітоміцин С, вепезид та ін) дають лише тимчасовий, паліативний успіх і застосовуються лише в тих випадках, коли всі інші методи вичерпані або неможливі, як «терапія відчаю». Найбільш перспективним і вартим уваги є метод регіонарного введення хіміопрепарату безпосередньо прямо до пухлини.

Імунотерапія колоректального раку недостатньо розроблена, вивчається і використовується в науково-дослідних онкологічних інститутах, в яких можливо різнобічне вивчення імунного статусу у хворих з визначенням показників в динаміці на тлі проведеного лікування.

9. Після накладання колостоми неможливо контролювати спорожнення вмісту кишечника. Вміст кишечника по мірі освіти незалежно від волі пацієнта виходить через стому. Важливо ще в стаціонарі домогтися нормалізації функції кишки у хворого, навчити його догляду за штучним анусом, вселити у хворого впевненість у можливість повернення його до праці. Як правило, спеціальної дієти не потрібно. Сприяють підвищеному газоутворенню бобові, капуста, цукор, газовані напої, які слід обмежувати. Неприємний запах з колостоми може з’явитися при вживанні яєць, цибулі, часнику. Апельсини, горіхи, спаржа, гриби дуже довго перетравлюються і можуть призвести до запорів. У цей час рекомендується їсти більше фруктів і овочів, побільше рухатися і робити фізичні вправи.

Застосування калоприемников спрощує догляд за колостомою. В даний час існують калоприймачі одноразового і багаторазового використання. Одноразові калоприймачі (стомные мішки) являють собою одно – і двокомпонентні системи. Однокомпонентна система – це самоклеючі стомные мішки. Двокомпонентна система – це стомные мішки з адгезивної пластиною. Стомные мішки можуть бути закриті і відкриті, зі скиданням вмісту; прозорі і непрозорі. Адгезивна пластина забезпечена фланцевим з’єднанням у вигляді кільця. Стомный мішок також оснащений кільцем, яка герметично з’єднується з фланцевим з’єднанням адгезивної пластини. Відкриті мішки мають затискачі. Стомные мішки забезпечені запах поглинаючим фільтром, що містить активоване вугілля. Стомированные хворі змінюють калоприймачі 1 або 2 рази в день. Щоб уникнути відриву одноразового калоприемника не слід допускати його переповнення.

Догляд за колостомою при відмові користування калоприемниками полягає в наступному: кал видаляється з шкіри паперовою серветкою або туалетним папером, шкіра навколо обробляється звичайної некип’яченої водою, прикладається серветка, змащена вазеліновим або рослинним маслом, дитячим або будь-яким іншим пом’якшувальною кремом, щоб попередити висихання кінців кишки і утворення кровоточивих ран на її слизової.

Іригація — це контрольоване спорожнення кишечника з допомогою промивання. Промивання кишечника полягає у введенні в колостому дуже повільно теплої води у кількості 0,5 л разів на день або раз на два дні. Після промивання пацієнт залишається без стільця 24-48 год.

Існують суспільства стомованих хворих, діяльність яких спрямована на обмін досвідом, взаємних порад, інформацією про нові пристроях, рішення проблем сім’ї та зайнятості. Стомированные хворі в цих суспільствах не настільки відчувають своєї самотності, можуть відкрито і без удаваної сором’язливості говорити про свої проблеми

10. Прогноз при колоректальном раку, як і при раку інших локалізацій, залежить від своєчасності виявлення та правильності лікування хворих. Основні фактори, що впливають на прогноз хірургічного лікування раку товстої кишки: поширеність пухлини по колу кишкової стінки, глибина проростання, анатомічна та гістологічна будова пухлини, регіонарний і віддалене метастазування. П’ятирічна виживаність після радикального лікування раку ободової кишки становить від 40% до 73,6% , раку прямої кишки – від 40,4% до 63% за даними різних вітчизняних авторів. При раку, обмеженому слизовою оболонкою (часто виявляють при проведенні проби на приховану кров або при колоноскопії), виживаність становить 80-90%; при пухлинах, обмежених регіональними лімфатичними вузлами, — 50-60%. Після резекції печінки з приводу ізольованих метастазів 5-річна виживаність становить 25%. Після резекції легенів з приводу ізольованих метастазів 5-річна виживаність становить 20%.

11. Хворі часто стають інвалідами не через анатомо-функціональних порушень, а з-за негативних емоційних чинників з різними проявами психогенної депресії. Удосконалення догляду за колостомою визначає соціальну і трудову реабілітацію хворих з штучним заднім проходом. Хворим не протипоказане купатися в озері, річці, морі, займатися спортом, обмежуючи фізичне навантаження на черевний прес. Треба пропонувати хворим вести активне життя, ходити в гості, в театр, кіно, не уникати всього того, що робить життя різноманітною і цікавою. Колостома не є перешкодою для статевого життя. Порушення в статевій сфері нерідко носять чисто психогенний характер. Хворі з колостомами можуть успішно продовжувати займатися артистичній, суспільною та державною діяльністю. Найбільш значна втрата працездатності спостерігається в осіб, зайнятих фізичною працею.

VII. Схема обстеження хворого.

При пальцевому дослідженні прямої кишки і наявності раку прямої кишки визначається локалізація пухлини по відношенню до аноректальної лінії, протяжність і циркуляр-ность поразки, смещаемость пухлини. При розташуванні пухлини передньої стінки прямої кишки у жінок слід проводити одночасно з пальцевим піхвове дослідження.

При виявленні пухлини в одному з відділів товстої кишки обов’язковим є обстеження неосмотренных відділів для виключення первинної множинності пухлин.

Оцінка місцевого поширення пухлини товстої кишки передбачено передбачає обстеження суміжних органів для виключення їх залучення в пухлинний процес.

Можливість дисемінації пухлинного процесу передбачає обстеження печінки та легенів, як органів, найбільш схильних до ураження метастазами колоректального раку.

Діагностична лапароскопія і вживаються лапаротомія –заключні етапи клінічного обстеження, дозволяють остаточно визначитися в стадії розвитку раку.

Морфологічна верифікація пухлинного процесу є обов’язковою для вирішення питання про доцільність проведення комбінованого і комплексного лікування із застосуванням променевої та хіміотерапії.

VIII. Ситуаційні задачі.

1. Хворий 58 років, доставлений в хірургічний стаціонар бригадою «швидкої допомоги» з скаргами на здуття живота, відсутність відходження стільця і газів протягом 6 діб, помірної інтенсивності постійні болі в животі, періодичну блювоту, що не приносить полегшення. Клініка кишкової непрохідності підтверджена даними оглядової рентгенографії органів черевної порожнини. Проведене консервативне лікування (введення спазмолітиків, паранефральній новокаїнова блокада, внутрішньовенна інфузійна терапія, очисна клізма) трохи полегшило стан пацієнта. Хворий оперований в терміновому порядку. При лапаротомії в черевній порожнині виявлено незначну кількість світлого випоту без запаху. Просвіт тонкої і товстої кишок значно розширено. У надампулярному відділах прямої кишки визначається рухлива пухлина, яка є причиною обтураційної кишкової непрохідності. Метастазів не виявлено.

Можливе проведення радикальної операції з приводу раку? Яка операція показана в даному випадку?

Еталон відповіді: Відсутність метастазів і рухливість пухлини дозволяє виконати радикальну операцію при раку надампулярного відділу прямої кишки – резекцію кишки в єдиному блоці з регіонарними лімфатичними вузлами. Враховуючи явища кишкової непрохідності, невідповідність діаметру привідної і відвідної кишок, а також порушення гомеостазу, зумовлені ускладненням раку, є ризик розвитку неспроможності сигморектального анастомозу, тому хворому показана операція Гартмана.

2. Хворий, 50 років, поступив в клініку зі скаргами на кров’янисті виділення з прямої кишки під час акту дефекації. Проведено клінічне обстеження в повному обсязі, при якому в прямій кишці 4 см від краю заднього проходу (аноректальної лінії) по правій півкола виявлена рухома пухлина до 5 см довжиною з виразкою в центрі. Пухлина займає більше 1/3, але менше половини окружності кишки, Гістологічне висновок дослідження біоптату: високодиференційована аденокарцинома. Метастазів в печінці (за даними УЗД) і легких (за даними рентгенографії органів грудної клітки)

не виявлено. Значимої супутньої патології не встановлено.

Ваш діагноз із зазначенням поширеності пухлинного процесу за системою TNM і клінічної групи, до якої слід віднести даного пацієнта? Яка операція і в якому обсязі показана хворому?

Еталон відповіді: Діагноз – «Високодиференційована аденокарцинома ампулярного відділу прямої кишки T2NxM0, 2а клінічна група». Хворому показана радикальна операція в обсязі черевно-промежинної екстирпації прямої кишки (операція Кеню-Майлса).

3. Хвора 65 років, госпіталізована в хірургічне відділення зі скаргами на інтенсивний біль в животі, що виникла гостро за три години до надходження в стаціонар, сухість у роті. З анамнезу встановлено, що хвора тривалий час страждає запорами. Об’єктивно: хвора зниженого харчування, шкірні покриви з сіруватим відтінком, язик сухуватий. Живіт напружений, болючий у всіх відділах, позитивні симптоми подразнення очеревини. Через напруження м’язів передньої черевної стінки печінка не доступна пальпації, печінкова тупість збережена. З діагнозом «Перитоніт» хвора взята в операційну. При лапаротомії: в черевній порожнині – випіт з характерним кишковим запахом; у печінці визначаються вузлові утворення, що нагадують метастази; в середньої третини сигмоподібної кишки – перфорація рухомий ракової пухлини; у брижі сигмовидної кишки і по ходу заочеревинних судин є чітко пальпируемые метастатичні вузли.

В якому обсязі слід надати хірургічну допомогу? Запропонована Вами операція є радикальним, паліативної або симптоматичної?

Еталон відповіді: Оскільки герметичність швів, накладених на патологічну (пухлинну) тканина, сумнівна, хворий показана резекція сигмовидної кишки в межах здорових тканин, санація та дренування черевної порожнини. Враховуючи наявність віддалених метастазів, операція носить паліативний характер.

ВАМ ТАКОЖ МОЖЕ СПОДОБАТИСЯ

Цистит — причини, симптоми, лікування і профілактичні дії

Як тлумачити сни

Сирна дієта. Худнемо до літа