Клініко-морфологічні дослідження при цукровому діабеті у матері

Т. В. Павлова, В. А. Петрухін, Н.В. Терехова, К. Е. Завалішина, Л. А. Павлова

Кафедра патологічної анатомії Луганського державного медичного університету, СНД.

Московський обласний НДІ акушерства і гінекології

(директор інституту — член-кор. РАМН, проф. в. І. Краснопольський) Моз Росії.

Вісник Російської Асоціації Акушерів-Гінекологів № 1 ’98

Цукровий діабет є одним з найбільш часто зустрічаються захворювань. Захворюваність на цукровий діабет в останні десятиліття збільшується у всьому світі. У зв’язку з ефективністю інсулінотерапії і застосуванням раціональної фізіологічної дієти у більшості хворих на цукровий діабет жінок нормалізувалася репродуктивна функція [6]. Однак практика показує, що цукровий діабет і вагітність надають негативний вплив один на одного. При цукровому діабеті відбувається порушення всіх видів обміну речовин (вуглеводного, білкового і жирового), мікроциркуляції, імунного статусу [3, 4]. Це призводить до розвитку виражених трофічних порушень в органах і тканинах хворих, судинних та неврологічних ускладнень. Явний цукровий діабет ускладнює від 0,2 до 3%, а гестаційний цукровий діабет — від 2 до 12% вагітностей і є тенденція до збільшення цього показника [2].

З усіх ендокринних экстрагенительных захворювань цукровий діабет надає найбільш несприятливий вплив на здоров’я матері, плода і новонародженого. Перебіг цукрового діабету при вагітності характеризується лабільністю, нестійкістю компенсації, при цій патології виникає велике число акушерських ускладнень [5].

Так, за даними ряду пологових будинків р. Луганська на 200 пологів припадають одні пологи у хворої на цукровий діабет. Однак морфологічна перебудова в системі плацента — плід вивчена недостатньо. У зв’язку з цим метою нашого дослідження з’явилися клініко-морфологічні дослідження при цукровому діабеті у матері.

Об’єктом дослідження з’явилися 75 вагітних жінок, хворих на цукровий діабет різного ступеня тяжкості та тривалості перебігу, результат пологів у них і стан новонароджених. Основну частину обстежених (n=62 вагітні) склали хворі на інсулінзалежний цукровий діабет (ИЗСД). Значно менше (6) було хворих на інсулінонезалежний цукровий діабет (ИНСД). Окрему групу склали 7 хворих, цукровий діабет у яких був вперше виявлений під час справжньої вагітності — гестаційний цукровий діабет. Контрольну групу склали 10 соматично здорових першовагітних жінок з неускладненим перебігом вагітності та пологів, які народили живих і життєздатних дітей.

Морфофункциональный аналіз плацент проведено у 62 породіль з ИЗСД і у 10 жінок з фізіологічним перебігом вагітності. Макроскопічна оцінка включала зважування і вимірювання, аналіз форми, кольору, прикріплення пуповини, будови, типи кровопостачання, визначення наявності білих і червоних інфарктів, каверн, межворсинчатых тромбів, кальцинатів, гематом. Безпосередньо після пологів з плацент вирізалися 3 шматочки розміром 1 мм для світлової, трансмісійної та растрової електронної мікроскопії. Для електронної мікроскопії шматочки фіксувалися в трикомпонентній фіксуючої суміші: 0,25% розчин глутарового альдегіду, 2% розчин формальдегіду, свіжоприготованого з параформальдегіду і 5% розчину ДМСО на 0,1 М фосфатному буфері рН 7,2. Після промивання у 0,25 М розчині сахарози з додаванням 3 мМ MgSO

4 шматочки дофиксировали в четырехокиси осмію і заливали в эпон-эралдит, як звичайно [1]. Ультратонкі зрізи готували на ультратоме LKB (Швеція) і переглядали в електронному мікроскопі JEM-100CX (Японія).

При вивченні перебігу вагітності у жінок з цукровим діабетом звертало на себе увагу, що найбільш частими ускладненнями цієї вагітності були нефропатія (61,6%), загроза переривання вагітності (41%), багатоводдя (24,6%). Кетоацидоз під час вагітності мав місце у 54,7%. Практично у всіх випадках відзначена хронічна гіпоксія плода. Під час вагітності спостерігалося поєднання різних видів її ускладнень.

З супутньої патології при цукровому діабеті у вагітних найбільш часто зустрічалися ожиріння (31,5%), інфекції сечовивідних шляхів (24,6%), гіперплазія щитоподібної залози (21,9%), міопія (17,8%), гіпертонічна хвороба (9,5%), міокардіодистрофія (8,2%). Серед ускладнень цукрового діабету у вагітних жінок діабетична ангіопатія мала місце у 41% спостережень, діабетична ретинопатія — у 17,8%, діабетична поліневропатія — на 24,8 %. 11 жінок були інвалідами по основному захворюванню. У 39 випадках пологи закінчилися кесаревим розтином, пологи через природні родові шляхи відбулися 24 спостереженнях, а при антенатальної загибелі плода у 10 породіль була проведена плодоразрушающая операція.

У 39 спостережуваних жінок вагітність закінчилася народженням живої і життєздатної дитини, антенатальна загибель плода мала місце у 12 жінок, постнатальна смерть новонароджених сталася у 22. Двом жінкам, які страждають ИЗСД, було вироблено переривання вагітності за медичними показаннями в терміні до 22 тижнів.

При аналізі маси тіла новонароджених, матері яких страждали ИЗСД, була використана таблиця перцентільних рівнів в залежності від гестаційного терміну. Звертає на себе увагу, що 47,5% новонароджених були з нормальною масою тіла, 35,5% — з гіпотрофією I-III ступеня і тільки 17% — з ознаками макросомії. Серед усіх народжених дітей симптомокомплекс діабетичної фетопатії був виявлений у 91,6%, ризик розвитку діабетичної фетопатії — у 8,2%. У спостереженнях, які закінчилися антенатальної загибелі плода, діабетична фетопатия була встановлена в 100%.

Окрему групу склали 7 новонароджених, які потребували додаткового лікування в умовах реанімаційного відділення,

а потім були переведені для другого етапу виходжування у відділення патології новонароджених. Ці діти поступили в реанімаційне відділення на другу добу (4), треті добу (1), п’яту добу (1), одинадцятому добу (1). Передчасні пологи були у 6 випадках і найчастіше — у строк 35-36 тижнів. (2), 37 тижнів. (2). Через природні родові шляхи пологи відбулися у двох, а кесарів розтин виконано у 5 випадках. У всіх жінок виявлений інсулінозалежний цукровий діабет. Середній ступінь тяжкості — у 3 жінок, важка — у 4. Вагітність протікала з явищами кетоацидозу у 4 випадках. Оцінка стану новонароджених за шкалою Апгар склала 3-6 балів у 4 випадках, 7 балів — 3. Недоношеність I ступеня визначалася у 4 дітей, III ступеня — у двох. При вивченні перцентильній оцінки маси тіла новонароджених, які перебували в реанімаційному відділенні, нормальна маса тіла була у 4, перевищувала гестаційний норматив — у 3 новонароджених. Рівень глюкози крові при народженні в групі у недоношених дітей склав в середньому 2,89 ммоль/л, у першу добу — 4,26 ммоль/л. При вступі в реанімаційне відділення всі діти були обстежені.

При вивченні лабораторних даних звертає увагу наявність гіпопротеїнемії (49,4 г/л), рівень цукру крові становив 3,37 ммоль/л. Діабетична фетопатия була виявлена у всіх семи випадках. При вивченні планцет у жінок, які страждають на цукровий діабет, відзначено, що маса плацент переважно відповідала гестационному терміну. У таких плацентах спостерігалося частіше, ніж у контрольній групі, парацентральное прикріплення пуповини, білі і червоні інфаркти, а також кальцифікати.

Мікроскопічно на плодової поверхні спостерігався ряд змін, характерних для патології плаценти. Так, відмічено розширення площі відкладення фибриноида, а також ділянки некрозу на материнській поверхні. В першу чергу звертала на себе увагу патологія судин. Поряд зі спазмом судин, відзначений склероз стінки більшості з них. Однак, найбільш характерні зміни відзначені в ворсинчатом дереві. При цьому значно збільшилася відсоткове співвідношення всіх типів патологічно змінених ворсин у хорионе. Це однаковою мірою стосувалося стволовим, проміжним, термінальних відділах ворсинчатого дерева. Так, замість незмінених ворсин, що займають у контрольній групі до 80-90% площі, збільшувалася частка склерозованих (рис. 1), набряклих і фибриноидно-змінених ворсин. У випадках з мертвими плодами — зміст їх доходило до 90%.

При електронній мікроскопії термінальних ворсин відзначалися значні зміни в плацентарному бар’єрі. При цьому товщина синцитиотрофобласта була менше у жінок з цукровим діабетом, ніж в контрольній групі і в окремих ділянках, особливо у випадках поєднання цукрового діабету і гестозу другої половини вагітності, спостерігалася його десквамація з оголення базальних мембран капілярів. У збережених ділянках кількість мікроворсинок було менше,

ніж у контрольній групі, а також вони були менші за розміром. Форма їх змінена (рис. 2). Ядра синцитиотрофобласта були переважно неправильної форми з розширенням кариолеммы і ядерних пор. Частина з них була некротичних змінена (рис. 3). Ядерце часто перебували в активному стані, на користь чого свідчить його «корзинчатая» форма. Про активному функціонуванні ядра при цукровому діабеті свідчить і наявність великої кількості в цитоплазмі дифузного хроматину і лише незначна частина його перебувала в конденсованому стані. Вміст колагену в ворсинах значно збільшено (рис. 4).

У випадках із загибеллю плода спостерігається збільшення кількості ядер, що знаходяться в стані кариопикноза і кариорексиса. При вивченні цитоплазми, звертає на себе увагу підвищена вакуолізація одних ворсин і склероз інших з різким підвищенням в них кількості колагену (рис. 5). Крім цього, в клітинах термінальних ворсин, на відміну від таких у жінок контрольної групи, спостерігається зменшення кількості цитоплазматичних органел, які складаються переважно з мітохондрій, у збільшених розмірах із зруйнованими кристами, розширення ендоплазматичного ретикулуму; зменшення кількості як рибосом, так і полісом. В плаценті жінок, що мали мертвонародження практично не спостерігається цитоплазматичних органел, а збережені знаходяться переважно в зміненому стані.

 

 

Рис. 1. Фрагменти плаценти при цукровому діабеті середньої тяжкості.

а — кількість склерозованих ворсин (вказано стрілками) значно збільшено. б — у межворсинчатом просторі фібрин (Ф) і еритроцити (Е). х 120.

 

Рис. 2. Фрагменти плаценти при цукровому діабеті тяжкого ступеня. Ворсинчатое дерево змінено. Зміст мікроворсинок (М) на його поверхні зменшено, форма залишилися змінена. х 2000.

Рис. 5. Фрагменти плаценти при цукровому діабеті важкого ступеня з мертвим плодом. Будова ендотеліоцитів (Ен) капілярів порушено. Вміст колагену (До) різко збільшено. х 20000.

 

 

Рис. 3. Ядра синцитиотрофобласта (Я) термінальних ворсин некротичних змінені. Зміст вакуолей (В) різко збільшено.

Плацента при цукровому діабеті середньої тяжкості х 6000

 

 

Рис. 4. В термінальних ворсинах вміст колагену (К) значно збільшено.

а — Плацента при цукровому діабеті середньої тяжкості х 6000 б — і її фрагменти. х 25000.

Слід зазначити, що базальні мембрани, порівняно з такими в контрольній групі, були розширені, а у випадках з мертвим плодом спостерігалося їх фрагментарне руйнування. В підлягають шарах виявлено підвищене утворення колагену. При вивченні капілярів термінальних ворсин відзначається зменшення займаної ними площі до 30% порівняно з контрольною групою. Крім того, ендотеліальні клітини були переважно сплощений і за їх люминарному краю практично не спостерігалося інвагінації плазмолеми і. Також в їх цитоплазмі спостерігалися лише поодинокі органели, в склад яких входили розширені цистерни ендоплазматичного ретикулума, дистрофічно змінених мітохондрій і поодинокі рибосоми. В проясненій поверхні спостерігалися поодинокі еритроцити. Кількість клітин крові значно збільшувалася в групі з мертвим плодом. Однак до 30% цих клітин становили лімфоцити різного ступеня зрілості, а серед еритроцитів — до 30% припадало на частку гемолизированных.

Таким чином, при вивченні плацент у жінок з інсулінзалежним цукровим діабетом відзначаються зміни, характерні для всіх структурних рівнів, в основі яких лежать явища порушення кровообігу, альтерації, набряку, склерозу.

ЛІТЕРАТУРА

1. Колесніков С. В., Павлова Т. В. Атлас скануючої злекронной мікроскопії клітин і органів. М.: Медицина, 1987. С. 436-456.

2. Росич Б., Шулович Ст., Лазаревич Б.// Акуш. гін. № 2. 1991. С. 32-34.

3. Савельєва Т. В.// Питан. материнства і дитинства. 1990. № 6. С. 52-55.

4. Солун М. Н.// Терапевтичний архів. № 3. 1992. С. 119-122.

5. Солонець Н.І.// Материнство і дитинство. 1992. № 4-5. С. 20-23.

6. Федорова М. В., Тареєва Т. Р., Петрухін Ст. А. та ін// Вести. АМН СРСР. 1991. № 5. С. 31-36.

ВАМ ТАКОЖ МОЖЕ СПОДОБАТИСЯ