Клініко-лабораторна характеристика бронхообструктивной хвороби у дітей раннього віку

У генезі бронхіальної обструкції лежать різні патогенетичні механізми, основними з яких є бронхоспазм, запальна інфільтрація, набряк, гіперсекреція в’язкого слизу, мукоцилеарная недостатність, обтурація або деформація бронхів та інші. Очевидно, що клінічні та лабораторні прояви БОС мають не лише спільні характеристики, але багато в чому залежать від причин розвитку БОС, обумовлених основним захворюванням. Вивчення особливостей перебігу БОС у дітей раннього віку може виявити наявність факторів, що привертають до рецидивуючого перебігу бронхообструкції та розробити комплекс профілактичних і лікувальних заходів з метою поліпшити прогноз захворювання.

Нами проведено вивчення результатів клініко-анамнестичного обстеження і лабораторних характеристик у 132 дітей раннього віку з БОС різного генезу, які отримували лікування в умовах стаціонару (таблиця 18).

Таблиця 18.

Клінічна групування дітей раннього віку з БОС.

БОС I – діти з першим епізодом бронхообструкції

БОС рец. – діти з рецидивуючим перебігом БОС

З урахуванням даних анамнезу були сформовані 2 групи дітей: пацієнти з першим (на момент обстеження) епізодом бронхообструкції (68 хворих) і діти з рецидивуючим перебігом БОС, у яких в анамнезі на момент обстеження мало місце 2 або більше епізодів бронхообструкції (64 хворих). Як видно з таблиці, у дітей на першому році життя достовірно частіше (у 70,6% випадків) мав місце перший епізод бронхообструкції, в той час як рецидив БОС у віці до року був встановлений тільки у 35,9% дітей. У хворих старше року перший епізод БОС зустрічався в 29,4% випадків, повторні випадки БОС – у 64,1% дітей. В обох групах БОС у хлопчиків зустрічався майже в 2 рази частіше, ніж у дівчаток.

Діти з вперше встановленою бронхіальної обструкцією, що протікає на тлі гострої респіраторної вірусної інфекції, поступали в стаціонар, як правило, на 2-3 добу захворювання (таблиця 19). Основною причиною госпіталізації стало наявність виражених ознак інтоксикації (в 23,5% випадків), дихальної недостатності (ДН) 1-2 ступеня (у 27,9% дітей), підозра на гостру пневмонію і ранній вік дитини (16,2% та 17,6% відповідно). У теж час діти з гострою пневмонією, що протікає з БОС, госпитализировались дещо пізніше, на 4-5 добу захворювання, як правило, після появи ознак ДН (таблиця 20). Дві дитини з вираженими ознаками поствакцинальної алергії доставлені в стаціонар в перші добу клінічних проявів захворювання. 1 дитина у віці 8 місяців з гострим бронхітом, 1 епізодом БОС, був госпіталізований на 14 добу від початку хвороби, тільки при появі ознак ДН.

Таблиця 20.

Терміни госпіталізації дітей з БОС (кількість дітей).

Приводом для госпіталізації дітей з рецидивуючим перебігом БОС у 1/3 хворих служили часті рецидиви бронхообструкції. Госпіталізація, як правило, мала плановий характер і здійснювалася пізніше, на 4-7 добу захворювання. У теж час, у 18,7% пацієнтів приводом для стаціонарного лікування стало наявність ДН, у 17,2 – ранній вік дитини. Ця група дітей, в основному, надходила в лікарню на 2-4 день від перших проявів БОС. Так 2 дітей (1 і 3 років) з гострою 2-х сторонньої вогнищевою пневмонією, ДН 2 ступеня були госпіталізовані на 1-2 добу хвороби, у цих пацієнтів мали місце часті (більше 8 разів) рецидиви БОС. Поєднання з важкої супутньої алергічної патологією – поширеною формою атопічного дерматиту – стала причиною госпіталізації у 10,9% дітей з рецидивуючим перебігом БОС.

Таким чином, наявність ДН 1-2 ступеня стало найбільш частою причиною госпіталізації дітей з першим епізодом БОС, при рецидивуючому перебігу бронхообструкції цей ознака відзначений в 1,5 рази рідше. Наявність вираженого токсикозу також виявилося більш характерно для дітей з вперше виявленим БОС (у 23,5% дітей у порівнянні з 9,4% у дітей 2 групи). Ранній вік дитини став причиною для госпіталізації з однаковою частотою в обох групах. У дітей 2 групи в 1/3 випадків причиною стаціонарного лікування стали часті рецидиви бронхообструкції, які потребують поглибленого обстеження з метою виявлення генезу захворювання. Звертає увагу, що діти з вперше виявленою бронхообструкцией надходили в стаціонар більш ніж у половині випадків на 2-3 добу захворювання, в той час як пацієнти з рецидивуючим перебігом БОС госпитализировались в 40% випадків на 4-5 добу хвороби, а 28% дітей цієї групи – на 6-7 добу від перших ознак появи БОС.

Спадкова обтяженість по алергічних захворювань була виявлена у 24 дітей (35,2%) 1 групи і більш, ніж у половини (у 59,4%) дітей 2 групи. З них по материнській лінії частота обтяженого спадкового анамнезу у дітей з рецидивуючим перебігом бронхообструкції була декілька вище, ніж у дітей з першим епізодом БОС (38,5% і 21,3% відповідно) (таблиця 21).

Патологічний перебіг вагітності і пологів у матерів обстежених дітей виявлено в 1 групі в 55,9% випадків, в 2 групі – у 60,9% матерів. Найбільш часто відзначалися загроза переривання вагітності та наявність інтеркурентних захворювань, однак їх частота була приблизно однаковою в обох групах. Недоношеними (1 ступінь) народилися 2 дітей 1 групи та 1 — 2-ї групи. ШВЛ ні у кого їх дітей не застосовувалася. Перинатальна енцефалопатія постгипоксического та/або травматичного генезу мала місце у 17,6% дітей з першим епізодом БОС і у 32,8% дітей з рецидивуючим перебігом бронхообструкції. На ранньому штучному вигодовуванні перебували 66,2% дітей 1 групи та 67,1% дітей 2 групи.

При аналізі соціально-побутових умов і частоті тютюнопаління нам не вдалося встановити достовірної відмінності між досліджуваними групами, однак треба відзначити, що якщо соціально-побутові умови більш ніж у половини дітей були хороші (55,9% та 56,3%), то в переважній більшості сімей батьки були курцями (83,8% та 81,2%).

В анамнезі життя обстежених дітей були вказівки на перенесені гострі респіраторні інфекційні захворювання, проте, частота інтеркурентних інфекцій була вище у дітей 2 групи (51,5% і 100%). Крім того, «часто хворіючі діти» у віковій групі від 1 до 3 років серед пацієнтів з рецидивуючим перебігом БОС зустрічалися достовірно частіше (40% і 65,8% відповідно).

Супутні захворювання були відзначені у дітей обох груп з БОС. Аналізуючи частоту супутньої патології, ми не виявили достовірної різниці між дітьми 1 і 2 групи, які мають діагноз рахіту 1-2 ступеня (на 36,8% і 37,5% випадків), гіперплазії тимусу (23,5% та 26,6%), залізодефіцитної анемії легкого ступеня (7,4% і 12,5%), гострого пієлонефриту (4,4% та 6,25%). У теж час атопічний дерматит достовірно частіше зустрічався у дітей з рецидивуючим перебігом БОС (у 22% дітей 1 групи та 37,5% дітей 2 групи).

Таким чином, преморбидный фон був обтяжений у більшості дітей з БОС. Однак, у дітей з рецидивуючим перебігом бронхообструкції достовірно частіше, ніж у групі дітей з першим епізодом БОС, були обтяжена спадковість по алергічних захворювань, перинатальні пошкодження ЦНС, атопічний дерматит і рецидивуючий перебіг гострих респіраторних захворювань. У теж час патологічний перебіг вагітності та пологів, частота деяких супутніх захворювань, характер соціально-побутових умов достовірно не розрізнялися. Переважна більшість дітей обох груп отримували раннє штучне вигодовування і мали курців в сім’ї, однак частота цих факторів по групах також була приблизно однакова.

Аналізуючи клінічний перебіг БОС у дітей перших трьох років життя, ми виділили кілька клінічних варіантів.

1 варіант клінічного перебігу БОС. Для цього варіанту перебігу БОС було характерно розвиток ознак бронхообструкції на тлі гострої респіраторної інфекції з гострим початком захворювання, підвищенням температури тіла до фебрильних цифр, ринітом слизового характеру, наявністю явищ інтоксикації: дитина стає млявим, примхливим, погано спить, відмовляється від грудей, знижується апетит. Кашель непродуктивний, «сухий», як правило, нетривалий з швидким переходом у вологий. На 2-4 день вже на тлі виражених катаральних явищ і підвищення температури тіла розвивався бронхообструктивный синдром: задишка експіраторного характеру без вираженого тахіпное (40-60 дихань в хвилину), інколи дистанційні хрипи у вигляді гучного, хрипящего дихання, перкуторно — коробковий відтінок звуку, при аускультації – подовжений видих, сухі, гудячі хрипи, різнокаліберні вологі хрипи з обох сторін. Бронхообструктивный синдром тривав протягом 3-7-9 і більше днів залежно від характеру інфекції та зникав поступово, паралельно стихання запальних змін у бронхах. Протягом БОС з цього клінічного варіанту було встановлено у більшості обстежуваних нами дітей: у 70,5% пацієнтів 1 групи і у 59,4% — другої групи.

2 варіант клінічного перебігу БОС. Дещо інша клінічна картина відзначалася у 8,8% дітей 1 групи (всі діти у віці до року) і 6,3% дітей 2 групи (з них половина дітей старше року). Основними клінічними симптомами у цих хворих з’явилися помірні катаральні прояви і ознаки вираженої дихальної недостатності: періоральний ціаноз, акроціаноз, тахіпное до 60-90 дихань в хвилину, з превалюванням експіраторного компонента, втягнення поступливих місць грудної клітки. Перкуторно над легенями визначається коробковий відтінок перкуторного звуку, при аускультації вислуховується безліч дрібних вологих і крепитирующих хрипів по всіх полях легень на вдиху і видиху, видих був подовжений і утруднений, при поверхневому диханні видих міг мати звичайну тривалість з різко зменшеним дихальним обсягом. Дана клінічна картина захворювання розвивалася поступово, протягом кількох днів, рідше — гостро, на тлі респіраторної інфекції і супроводжувалася різким погіршенням стану. При цьому виникав кашель нападів характеру, знижувався апетит, з’являлося занепокоєння. Температура була частіше субфебрильна. Бронхообструкції зберігалася досить довго, не менше двох тижнів-трьох тижнів.

3 варіант клінічного перебігу БОС. Для третього варіанту клінічного перебігу БОС були характерні наступні ознаки: відсутність явищ інтоксикації, дистационные свистячі хрипи, експіраторна задишка у частини дітей з участю допоміжної мускулатури. В легенях вислуховуються сухі свистячі хрипи і нечисленні вологе, кількість яких збільшується після купірування бронхоспазму. У частини дітей відзначалося різко виражене занепокоєння, здуття грудної клітки, тахіпное з незначним переважанням експіраторного компонента, порушення проведення дихання в базальних відділах легень, виражений періоральний ціаноз. Напад виникав, як правило, «без причини» або на тлі мінімальних катаральних проявів і ліквідовувався протягом 3-5 днів. Частота зустрічальності цього варіанту клінічного перебігу БОС була вище у дітей з рецидивом бронхообструкції і склала в цілому по групам 16,2% і 29,7%.

4 варіант клінічного перебігу БОС. У невеликої групи дітей помірні ознаки бронхообструкції без явищ дихальної недостатності з’явилися на тлі неінфекційних факторів: при генералізованої алергічної реакції поствакцинального генезу (2 дитини 1 групи та 1 – з 2 групи спостереження), при укусі бджоли (1 хворий 2 групи, раніше ознаки БОС виникали на тлі ГРВІ), на запах фарби – 2 дітей (з них у 1 мав місце перший епізод БОСИЙ, другий дитина місяцем раніше переніс гострий бронхіт з помірними проявами БОС). Клінічні прояви бронхообструкції у цих дітей обмежувалися появою множинних розсіяних сухих свистячих хрипів. Стан дитини при цьому залежало від тяжкості основного захворювання (генералізована алергічна реакція, набряк Квінке та ін). Ознаки БОС купировались протягом 4-7 днів.

Частота клінічних варіантів перебігу БОС у досліджуваної групи дітей представлена в таблиці 22.

Таким чином, на підставі клінічних особливостей БОС у дітей раннього віку нами було виділено 4 різних варіанти перебігу, що мають місце як у дітей з першим епізодом бронхообструкції, так і при рецидиві БОС. Для більшості дітей обох груп був характерний перший варіант течії, однак в 1 групі він зустрічався частіше, ніж у 2-й (у 70,5% і 59,4% дітей відповідно). Третій варіант перебігу мав місце у 16,2% дітей 1 групи і у 29,7% — другої, отже, у дітей з першим епізодом БОС третій варіант зустрічався у 4,36 рази рідше, ніж перший, а у дітей з рецидивуючим перебігом БОС – рідше в 2,1 рази . Другий і четвертий варіант перебігу БОС був виявлений у спостережуваних дітей з невеликою частотою (4-8%), яка при порівняльному аналізі груп достовірно не розрізнялася. У характеристиці БОС суттєвої різниці у хлопчиків і дівчаток виявлено не було.

Відмінність клінічних проявів БОС може бути обумовлено багатьма факторами, такими, як вік хворого, особливостями його генотипу і преморбідні фоном, екологічними та іншими факторами, але насамперед – захворювання, що послужило причиною розвитку бронхообструкції. Своєчасний діагноз основного захворювання є необхідною умовою адекватної терапії БОС. З цією метою спостережуваним дітям було проведено комплексне клініко-лабораторне, ретгенологическое та алергологічне обстеження.

Ми провели порівняльний аналіз результатів проведеного обстеження як між спостережуваними групами дітей, так і в залежності від варіанту клінічного перебігу БОС (таблиця 23).

Аналізуючи показники периферичної крові ми встановили, що лейкоцитоз вище 9х10⁹ /л виявлено у половини пацієнтів обох груп, причому в переважній більшості випадків мав місце лімфоцитарний характер лейкоцитозу. У теж час, лейкоцитоз при першому клінічному варіанті перебігу БОС дещо частіше зустрічався у дітей з рецидивуючою бронхообструкцией, ніж при першому епізоді БОС (у 68,4% і 52% відповідно). Крім того, майже у всіх дітей 1 групи (у 5 з 6 обстежених) з другим варіантом клінічного перебігу мав місце виражений лейкоцитоз. Лейкопенія зустрічалася у обстежених дітей досить рідко. Абсолютної лімфопенії (<1,0х10⁹ /л) у обстежених дітей ми не спостерігали.

Еозинофілія периферичної крові була виявлена в 1/3 випадків, з однаковою частотою в 1 і в 2-й групах порівняння (32,3% і 34,4%). Проте достовірно частіше еозинофілія, як відносна, так і абсолютна, була характерна для третього і четвертого клінічних варіантів перебігу БОС.

Ми не встановили достовірної різниці кількості моноцитів у периферичній крові дітей 1 і 2 груп, однак, в цілому частота абсолютного збільшення числа моноцитів була вище, ніж частота відносного моноцитоза.

Швидкість осідання еритроцитів також достовірно не відрізнялася у дітей 1 і 2 груп, прискорення ШОЕ було характерно для 1/3 всіх дітей. У теж час при третьому клінічному варіанті перебігу БОС у дітей 1 групи збільшення ШОЕ зареєстровано в 3 рази частіше, ніж у дітей 2 групи. Крім того, у жодної дитини з перебігом БОС по 4 варіанту не було зареєстровано прискорення ШОЕ.

Таким чином, ми не виявили ознак периферичної крові у дітей з першим епізодом БОС і з рецидивуючою бронхообструкцией, однак деякі показники гемограми достовірно відрізнялися при різних клінічних варіантах перебігу БОС.

Обстеження дітей з БОС, проведене в умовах стаціонару, включало в себе вивчення у частини пацієнтів деяких імунологічних показників. Ми провели аналіз середньогрупових показників загального IgE (обстежено 63 дитини), ІЛ-4 та інтерферонового статусу (обстежено 19 дітей) у хворих з первинною бронхіальною обструкцією та з рецидивом БОС. Групою порівняння з’явилися 10 здорових дітей (таблиця 24).

В результаті проведеного дослідження було встановлено, що середній рівень загального IgE сироватки крові дітей з БОС достовірно вище, ніж у здорових (M+m=45,8±15,4 МО/мл). Нами виявлена тенденція збільшення цього показника у дітей з рецидивуючим БОС порівняно з середніми показниками дітей з первинною бронхіальною обструкцією, однак статистично достовірної різниці не встановлено (M+m= 154,7±25,9 МО/мл і 129,8 ± 18,4 МО/мл).

Таблиця 24.

Характеристика деяких імунологічних показників у дітей перших трьох років життя з БОС (M+m).

* — р<0,01

Вміст ІЛ-4 в сироватці крові в середньому по групах перевищувала рівень здорових дітей у 2,5-3 рази, середні показники дітей 2 групи були вище, ніж першої, проте різниця не була статистично достовірною (M+m = 82,7±14,1 пг/мл; 96,4+ 17,1 пг/мл; 35,09+ 2,7 пг/мл). При індивідуальному аналізі виявилося, що 48,2% дітей з первинним БОС і 76,3% хворих з рецидивами БОС мали високі рівні IgE та/або ІЛ-4, в той час як у решти дітей ці показники відповідали рівню здорових. Нами встановлена пряма коррелятивная залежність між IgE та ІЛ-4 (r=0,6; p<0,05).

Вивчення продукції інтерферонів (ІФН) у дітей з БОС виявило підвищений вміст ІФН сироватки в обох групах, причому рівень цього цитокіну був достовірно вище при першому варіанті клінічного перебігу, як у дітей з первинною бронхообструкцией, так і при рецидиві БОС.

Продукція ІФН-a клітинами периферичної крові при індукції in vitro в середньому по групах була знижена (M+m= 98,1+15,3 Од/мл; 75,23+4,48 Од/мл порівняно зі здоровими 132,7+2,48 Од/мл), у той же час при індивідуальному аналізі виявилося, що діти з БОС гетерогенны за цим показником. Знижена здатність до продукції ІФН-a була більш характерна для дітей, які часто хворіють на ГРВІ і для хворих з частими (більше 3-х) рецидивами БОС.

Продукція ІФН – g ?клітинами периферичної крові у дітей з БОС була знижена порівняно зі здоровими (M+m= 12,3+1,2 Од/мл; 9,2+1,4 ОД/мл і 19,5+1,98 Од/мл), причому у дітей з рецидивуючим перебігом встановлено статистично достовірне зниження цього показника в порівнянні з дітьми з першим епізодом БОС.

Таким чином, ми виявили, що у дітей з БОС в середньому по групах мало місце підвищення вмісту загального IgE, ІЛ-4 та ІФН у сироватці крові, у той час як продукція ІФН-a та ІФН-g ?клітинами периферичної крові у частини дітей була знижена. Відомо, що даний варіант імунної відповіді характерний для осіб з атопією. Однак, у нашому дослідженні гіперпродукція IgE та ІЛ-4 у сполученні з дисфункцією інтерфероногенезу мали місце у частини дітей при всіх варіантах клінічного перебігу БОС, включаючи хворих без атопічного анамнезу. У теж час, у пацієнтів з обтяженим алергологічним анамнезом, атопічним дерматитом і при третьому варіанті клінічного перебігу цей тип імунної відповіді зустрічався частіше. Отже, діти з БОС виявилися гетерогенны з вивчених імунологічних показників.

В роботах деяких авторів показано, що у дітей з БОС з високою частотою виявляються антитіла до деяких “внутрішньоклітинними збудниками”, таким як Chlamydia рпеимопіае і Mycoplasma pneumoniae, що дозволяє припустити можливу роль цих мікроорганізмів в генезі бронхообструкції (36,63,95). У зв’язку з цим нам було актуальним вивчити частоту поширеності цих інфекцій у дітей з БОС за результатами серологічного дослідження (таблиця 25). Наявність антитіл методом ІФА визначали у 48 дітей з БОС, з них 19 було з вперше виявленою бронхообструкцией, 29 – з рецидивуючим перебігом БОС. У 1/3 дітей дослідження було проведено в динаміці.

Таблиця 25.

Частота зустрічальності хламідійною і мікоплазменної інфекції у дітей перших трьох років життя з БОС (n=48).

+ — достовірний титр антитіл ( з урахуванням обстеження в динаміці)

+ — низький титр антитіл

Аналіз результатів дослідження показав високу ступінь інфікованості дітей з БОС «атиповими» збудниками. Асоціація з хламідійною інфекцією було встановлено у 15,8% дітей 1 групи і у 31% дітей другої групи, причому частіше виявлялася інфекція С. pn. (10,5% і 24,1% відповідно). Асоціація з М. pn. у дітей з БОС була встановлена у 26,3% дітей з вперше виявленим БОС і у 34,5% дітей з рецидивом бронхообструкції. У теж час у 10,4% дітей були виявлені специфічні антитіла як С. pn., так і до М. pn., тобто мала місце наявність змішаної інфекції.

Титри специфічних антитіл нижче діагностичних визначалися у невеликої кількості дітей і могли бути пов’язані як з дебютом інфекції (при відсутності результатів дослідження в динаміці), так і з’явитися слідами перенесеної раніше або персистуючої інфекції («серологічні шрами»).

Таким чином, проведене нами дослідження показало високу ступінь інфікованості «атиповими» збудниками дітей з БОС, причому частота асоціації з інфекцією була вище у дітей з рецидивуючим перебігом БОС.

Комплексне обстеження дітей з БОС включало в себе рентгенологічне дослідження легенів, яке було проведено переважній більшості дітей з вперше виявленою бронхіальною обструкцією та 2/3 дітей з рецидивом БОС (таблиця 26). Найбільш характерними для бронхіальної обструкції у дітей перших трьох років життя були ознаки легеневої емфіземи: підвищена прозорість тканини легень, горизонтальне розташування ребер, міжреберні проміжки широкі, високе стояння купола діафрагми, однак ступінь вираженості цих ознак була різна. Також часто було відзначено посилення бронхосудинного малюнка, розширення та/або зміна структури легеневих коренів. Ателектази, як правило, субсегментарные, і вогнищеві тіні зустрічалися рідше.

Порівняльний аналіз рентгенологічних ознак дітей з БОС показав, що ознаки емфіземи були характерні для половини дітей обох груп (51,4% і 55%), причому максимальна частота виявлена при 1 і 3 клінічних варіантах БОС. Проте у дітей з першим епізодом БОС виражене емфізематозного здуття легень зазначалося в 1,5 рази рідше, ніж помірні прояви емфіземи, в той час як при рецидивуючому перебігу БОС спостерігалося зворотне співвідношення (42,5% і12,5% відповідно).

Посилення бронхосудинного малюнка, ущільнення коренів легень, вогнищеві тіні в тканини легені були виявлені з однаковою частотою у дітей 1 і 2 груп, в теж час ці ознаки зустрічалися достовірно частіше у пацієнтів з 1 та 2 клінічними варіантами БОС.

Ателектази достовірно частіше мали місце при рецидивуючій бронхіальної обструкції (у 15% дітей у порівнянні з 7,3%) і, як правило, досить швидко зникали.

Таким чином, найбільш частими характерними рентгенологічними ознаками першого епізоду і рецидиву БОС стало наявність емфіземи легенів, причому при рецидивуючому перебігу бронхообструкції достовірно частіше мали місце більш виражені рентгенологічні ознаки емфіземи. Крім того, схильність до розвитку ателектазів також була вищою у дітей 2 групи.

Всім пацієнтам з БОС було проведено комплексне лікування, з урахуванням етіології, патогенезу та тяжкості перебігу захворювання, що супроводжується бронхообструкцией. Терапевтичні заходи відповідали загальноприйнятим стандартам і не були диференційовані за групами порівняння. На тлі терапії відзначалася позитивна динаміка протягом БОС, ознаки якого були куповані у більшості пацієнтів на 3-8 добу. Середньостатистичні показники тривалості бронхообструкції у дітей з першим епізодом БОС і при рецидивуючому перебігу БОС достовірно не відрізнялися (M+m= 5,2+2,1 добу і 6,1+2,9 добу).

Експертна оцінка результатів комплексного обстеження, проведеного в умовах стаціонару дітей перших трьох років життя з клінічними проявами БОС, дозволила розшифрувати діагноз БОС у відповідності з прийнятими нозологічними класифікаціями. У дітей досліджуваної групи встановлені наступні діагнози:

• гострий обструктивний бронхіт — у 42,4% хворих (діти 1 групи з 1,3 і 4 варіантами клінічного перебігу БОС);
• бронхіоліт — у 6% хворих (діти 1 і 2 груп з 2 клінічним варіантом перебігу БОС);
• гостра пневмонія з бронхообструктивним синдромом — у 8,3% хворих (діти 1 і 2 груп з 1 та 2 варіантами клінічного перебігу);
• рецидивуючий обструктивний бронхіт — у 24,2% хворих (діти 2 групи 1, 3 і 4 варіантами клінічного перебігу);
• бронхіальна астма – у 15,9% хворих (діти 2 групи з 1 і 3 клінічним варіантом, 1 дитина – з 1 групи, 3 варіант клінічного перебігу);
• токсико-алергічна реакція — у 2,3% хворих (діти 1 і 2 групи, 4 варіант клінічного перебігу);
• чужорідне тіло правого головного бронха – у 1 дитини (0,8%) з рецидивуючою бронхіальної обструкцією, що протікає по 3 клінічним варіантом.

Отже, в результаті проведеного обстеження дітей перших трьох років життя з БОС, госпіталізованих в міську клінічну лікарню, було встановлено, що синдром бронхообструкції є наслідком різних захворювань. Найчастіше БОС зустрічався при гострому обструктивному бронхіті (у 42,4% випадків), рецидивуючому обструктивному бронхіті (на 24,2%), бронхіальній астмі (в 15,9%). Клінічний перебіг БОС залежало від причини захворювання, преморбідного фону та деяких інших факторів. Отже, всі діти з БОС потребують комплексного обстеження з метою встановлення захворювання, що послужило причиною розвитку БОС. Однотипне протягом бронхообструкції може бути наслідком різних захворювань, що вимагають диференційованих терапевтичних підходів.

У теж час, у більшості пацієнтів БОС розвивається на тлі бронхіту або є проявом БА. Складність диференціального діагнозу полягає в тому, що дебют БА у дітей раннього віку часто збігається з розвитком інтеркурентного респіраторного захворювання.

Проведене нами дослідження свідчить про те, що вперше виник, так і рецидивуючий БОС можуть мати однакові клінічні варіанти перебігу. В даний час найбільш актуальним є рання, оптимально – доклінічна, діагностика БА у дітей раннього віку. На цьому етапі дослідження ми не виявили достовірних клініко-лабораторних ознак, що дозволяють з упевненістю прогнозувати перебіг БОС, зокрема діагностувати БА при першому епізоді бронхообструкції. Рішення цих завдань не можливо без глибокого вивчення факторів, що визначають результати БОС у дітей раннього віку.

3.3. Результати БОС у дітей раннього віку за даними віддаленого катамнеза.

Нами проведено вивчення віддалених результатів бронхообструктивного синдрому (БОС) у дітей з маніфестацією бронхообструкції в ранньому віці.

З цією метою проведено обстеження 100 дітей, з яких 50 пацієнтів були госпіталізовані з приводу БОС у 1990 році (10-літній катамнестичне спостереження БОС) і 50 пацієнтів – у 1995 році (5-літнє катамнестичне спостереження). Відбір дітей проводився методом випадкової вибірки.

Всі діти були обстежені за єдиною програмою, що включала анамнестичні, генеалогічні, алергологічні, імунологічні, клініко-лабораторні та функциональныеметоды дослідження.

Враховуючи результати БОС, нами були сформовані 4 групи:

1 група — діти, у яких БОС реалізувався у БА;

2 група — діти, які страждають іншими формами атопії, але не мають ознак БОС протягом 2 та більше років;

3 група — діти, які сформували інші хронічні захворювання легенів;

4 група — діти, у яких відсутні клінічні прояви атопії і хронічні хвороби легенів.

Результати проведеного обстеження представлені в таблицях 27, 28.

Результати БОС у дітей раннього віку при обстеженні у віддаленому катамнезе (n=100).

Таблиця 27.

У групі дітей з 5-річним катамнестическим наглядом БОС, у віці до 3 років діагноз БА мали 13 (26%) дітей. До теперішнього часу діагноз БА встановлено у 19 (38%) дітей, з яких порівну дітей з среднетяжелой і легкою формою БА, тяжкий перебіг захворювання має місце тільки в однієї дитини (2%). Проведене обстеження показало, що 15 (30%) дітей цієї групи в даний час страждають рецидивуючим бронхітом (РБ), у 11(22%) хворих не відзначено повторних епізодів бронхообструкції, але виявлені інші форми атопії (поліноз – у 2, алергічний риносинусит – у 1 і атопічний дерматит – у 8 дітей). Тільки у 10% пацієнтів, що мали дебют БОС в ранньому віці, через 5 років не виявлено рецидивуючих і хронічних хвороб органів дихання чи атопічних захворювань.

Таблиця 28.

Тяжкість перебігу БА у дітей, госпіталізованих з приводу БОС в ранньому віці.

У групі з 10-річним катамнестическим наглядом у віці до 3-х років діагноз БА мали 22% всіх дітей з БОС. До теперішнього часу діагноз БА встановлений у 24(48%) дітей, з них у 7 (29,1%) хворих — важка форма захворювання, у 8 (33,3%) — середньотяжкий і у 9 (37,6%) — легка форма БА. У 20% дітей цієї групи діагностовано рецидивуючий бронхіт (РБ). У 22% випадків БОС не спостерігається, однак мають місце інші форми атопічних захворювань (поліноз — у 1 дитини, атопічний дерматит – у 10 дітей). Не виявлено рецидивуючих і хронічних хвороб органів дихання чи атопічних захворювань, як і в попередній групі, у 10% обстежених дітей.

Плануючи дизайн дослідження ми допускали, що частина дітей, що мали дебют БОС в ранньому віці, через 5-10 років можуть сформувати хронічні захворювання легенів не атопічного генезу. Проте проведене нами обстеження 100 дітей не виявило жодного випадку хронічного бронхіту, хронічної пневмонії або інших хронічних хвороб органів дихання. У теж час у частини обстежених дітей (у 30% з 5-річним спостереженням і у 20% з 10-річним спостереженням) відмічались часті (від 3 до 6 разів на рік) бронхіти, які, як правило, розвивалися на тлі гострої респіраторної інфекції. Клініко-інструментальне обстеження цих дітей в умовах спеціалізованого стаціонару, що включало в себе не тільки рентгенологічні, але і, у частини дітей, бронхологічні методи дослідження, також не виявило хронічної патології легень.

За існуючою в даний час класифікації цим дітям встановлено діагноз рецидивуючого бронхіту (РБ). РБ у дітей розглядається як клінічний прояв схильності респіраторного тракту конкретного хворого до розвитку запальних реакцій на різні збудники або інші агресивні фактори. В основі такої схильності можуть лежати різні моменти як вродженого, так і набутого генезу.

Нами встановлено, що у дітей, що мали дебют БОС в ранньому віці, через 5-10 років РБ протікає у вигляді обструктивного бронхіту у переважній (у 22 з 25 обстежених) більшості випадків. У всіх обстежених нами дітей цієї групи при катамнестическом спостереженні БОС не супроводжувався задишкою, нападами задухи. Як правило, на тлі гострої респіраторної інфекції визначалися характерні фізикальні дані: вислуховуються поширені сухі свистячі хрипи, переважно на видиху, які поєднувалися з різнокаліберними вологими не локалізованими хрипами. БОС при обстеженні в катамнезе мав оборотний характер. Показники ФЗД, включаючи пробу на прихований бронхоспазм, були в межах вікової норми.

Безумовно, дебют БОС у дітей раннього віку може бути обумовлений багатьма причинами, в тому числі, з’явитися першими проявами хронічних хвороб органів дихання. Однак, у нашому дослідженні таких пацієнтів не було, що, можливо, пов’язано з досить рідкісною частотою цих захворювань, з іншого боку, ці діти, як правило, спостерігаються в спеціалізованих стаціонарах.

Таким чином, за даними нашого дослідження у дітей раннього віку з БОС має місце гиподиагностика БА (малюнок 2). Протягом перших п’яти років діагноз БА ставиться більш, ніж у третини всіх випадків БОС, а через 10 років діагноз БА має вже майже половина цих дітей. Крім того, у п’ятої частини дітей з БОС в анамнезі надалі формуються інші форми атопічних захворювань, які протікають без симптомів бронхообструкції. Однак, ці діти, безумовно, є угрожаемыми з розвитку БА.

1

У 20-30% дітей при спостереженні у віддаленому катамнезе є рецидивуючий бронхіт, в переважній більшості випадків (88%) сопровождающйся епізодами бронхообструкції. У цих дітей ми не виявили переконливих даних за БА або інші хронічні хвороби органів дихання.

Тільки 10% дітей з дебютом БОС у ранньому віці в подальшому не мають респіраторної патології або інших форм атопії.

В даний час досить складно знайти підходящі товари для свого малюка. Молоді мами хочуть купувати товари для своїх діток не містять шкідливих речовин, з натуральних матеріалів, типу того, з чого роблять коляски brevi. Однак більшість виробників не дотримуються простих правил виробництва товарів і, на жаль, засмічують ринок неякісними продуктами, які інколи досить складно відрізнити від цілком якісних речей.