(наданий лікарем-невропатологом, к. м. н. Меркулової О. Ю.)
Medicus Amicus 2002, #6
Хвора Р., 1935 року народження, поступила в неврологічне відділення ЦКБ. Скарги. Постійний головний біль в потиличній області, періодичні відчуття «потемніння» в очах, нудота, не призводить до блювоти. Стан погіршується при зміні положення тулуба, зміну атмосферного тиску. Крім того, турбують запаморочення, хиткість при ходьбі, періодичне підвищення артеріального тиску (АТ) до 170/100 мм рт. ст., колючий біль в навколосерцевої області, загальна слабкість, підвищена стомлюваність, зниження уваги, пам’яті на поточні події.
Анамнез хвороби. Артеріальна гіпертензія протягом останніх 10 років. Гіпотензивні засоби приймає ситуаційно, при погіршенні самопочуття і підвищення АТ. Дев’ять місяців тому на тлі гіпертензивного кризу вранці у пацієнтки при пробудженні з’явилося сильне запаморочення, різко посилюється при спробі встати з ліжка, нудота, багаторазова блювота, сильний головний біль в потиличній області, різка загальна слабкість, порушення зору («серпанок, туман перед очима»). Невропатологом діагностовано ішемічний інсульт у вертебро-базилярном басейні на тлі тяжкої артеріальної гіпертензії (АТ 186/112 мм рт. ст.). Лікувалася амбулаторно (еналаприл, вінпоцетин, пентоксифілін, пірацетам та ін) близько 2 місяців. В процесі лікування досягнуто регрес неврологічної симптоматики та стабілізації АТ на рівні 140/86 мм рт. ст. Справжнє погіршення протягом останніх двох тижнів, коли поступово стали з’являтися і наростати перераховані вище прояви захворювання. Займалася самолікуванням (цинаризин, пірацетам, еналаприл), яке не призвело до поліпшення самопочуття. Направлена на стаціонарне лікування.
Анамнез життя. Без значущих, що впливають на перебіг основного захворювання, особливостей.
Об’єктивні дані. Нормостеніческого статури. Шкіра і видимі слизові звичайного забарвлення. В легенях везикулярне дихання, хрипи не чути. Діяльність серця ритмічна, ЧСС=78 ударів на хвилину. I тон на верхівці приглушено, акцент ІІ тону над аортою. ПЕКЛО 162/100 мм рт. ст.
Органи черевної порожнини без особливостей.
Неврологічний статус. Свідомість ясна, в просторі і часі орієнтована, адекватна. Менінгеальні знаки від’ємні. Очні щілини: незначно S
=»» активні=»» пасивні=»» руху=»» в=»» повному=»» обсязі,=»» м’язові=»» тонус=»» сила=»» не=»» змінені.=»» сухожильні=»» периостальные=»» рефлекси=»» верхніх=»» нижніх=»» кінцівок=»» середньої=»» жвавості,=»» d=»S.» чутливість=»» (поверхнева=»» і=»» глибока)=»» збережена.=»» в=»» позі=»» ромберга=»» -=»» виражена=»» хиткість.=»» координаторні=»» проби=»» виконує=»» інтенцією=»» з=»» обох=»» сторін.=»» астенізірована,=»» емоційно=»» лабільна.=»»>
Спеціальні дослідження
Загальні клінічні аналізи крові та сечі без особливостей.
Глюкоза крові 5,8 ммоль/л.
Протромбіновий індекс 100 %, фібриноген «Б» +
Ліпідний спектр крові у межах норми.
ЕКГ. Ритм синусовий правильний, нормальне положення електричної осі серця, гіпертрофія міокарда лівого шлуночка, дифузне зниження трофіки міокарда. Ехокардіоскопія. Підтвердження ЕКГ-виявленої гіпертрофії міокарда лівого шлуночка; внутрисердечная біомеханіка та скоротливість стінок не порушені. Эхосоноскопия органів черевної порожнини. Даних, що свідчать про патологію печінки, жовчного міхура і підшлункової залози не виявлено. Микрокаликоз нирок. Електроенцефалографія. Помірні дифузні зміни біоелектричної активності головного мозку з переважанням низкоамплитудной повільнохвильовий активності в лівих центрально-скроневих відведеннях.
Транскраніальна доплерографія. Гемодинамічно значущих порушень кровотоку системи внутрішніх сонних,
хребетних артерій не виявлено. Дифузні зміни гемодинаміки за гипертонически-склеротичного типу.
Спіральна комп’ютерна томографія головного мозку. Ознак осередкової патології в речовині головного мозку не виявлено. Бічні шлуночки помірно розширені (ширина передніх рогів правого — 6 мм, лівого — 8 мм).Конвекситальные подпаутинные простору помірно (до 5 мм) розширено.
Окуліст. Гострота зору обох очей 0.9-1,0. Очне дно: диски зорових нервів не змінені судини сітківки склерозовані. Діагноз: ангіопатія сітківки ІІ ст. Нейропсихологічне дослідження. Виявлені порушення довготривалої пам’яті, зниження обсягу короткочасної пам’яті, уповільнення темпу психічних процесів, переключення.
Діагноз
Зіставляючи результати клініко-неврологічного та інструментального обстеження пацієнтки з класифікаціями, виділяємо основні клінічні синдроми: вестибуло-атактичний, ликворно-венозної дистензии, емоційно-мнестичних порушень, артеріальної гіпертензії.
З урахуванням анамнестичних даних і клінічних синдромів конструюється наступний клінічний діагноз: наслідки інфаркту мозку (ішемічного інсульту) у вертебро-базилярном басейні. Синдроми: вестибуло-атактичний, ликворно-венозної дистензии, емоційно-мнестичних порушень. Церебральний атеросклероз. Помірна артеріальна гіпертензія, ІІІ стадія, гіпертрофія лівого шлуночка.
Лікарські втручання
Дієтичне харчування з обмеженням кухонної солі, жирів,
вуглеводів, фізична, фізіотерапевтична та психологічна реабілітація. Медикаментозне лікування в стаціонарі: вінпоцетин 10 мг в/в крапельно (на 200 мл фізіологічного розчину) №10 з подальшим переходом на прийом препарату у вигляді таблеток 5 мг 3 рази на добу; перорально — пірацетам 400 мг 3 рази на добу, еналаприл 10 мг 2 рази на добу, гідрохлортіазид 25 мг вранці натще, діазепам 5 мг 2 рази на день перші 10 днів, аспірин 75 мг на добу, аевіт 1 капсула 3 рази на добу.
Результати лікування
Вже протягом перших 10 днів перебування пацієнтки в стаціонарі відмічався регрес основних скарг. Знизилася інтенсивність головного болю, зменшилися запаморочення, хиткість при ходьбі, зникли нудота і колючий біль в навколосерцевої області. ПЕКЛО стабілізувався на рівні 140/90 мм рт. ст. Нормалізувався емоційний фон. Покращився загальний стан. До кінця 3-тижневого курсу лікування поряд з регресом суб’єктивних проявів відзначалося зменшення вираженості всіх неврологічних синдромів. Повторне нейропсихологічне дослідження показало поліпшення довготривалої пам’яті, обсягу короткочасної пам’яті, прискорення темпу психічних процесів, переключення.
Подальші рекомендації
При виписці рекомендований пероральний прийом вінпоцетину 5 мг 3 рази на день до 1-1,5 місяців, пірацетаму (пролонгована форма) 800 мг одноразово протягом місяця, комбінації еналаприлу 10 мг з гідрохлортіазидом (12,5 мг) 2 рази на добу (контроль АТ) і аспірин 75 мг на добу (постійно). Заняття лікувальною фізкультурою. Спостереження невролога за місцем проживання.
