СМОЛЕНСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

ЛІКУВАЛЬНИЙ ФАКУЛЬТЕТ

КАФЕДРА ГОСПІТАЛЬНОЇ ХІРУРГІЇ

Обговорено на методичній нараді

і рекомендована для занять

“22” грудня 2003р.

(Протокол №3)

МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА

ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ

Тема: «ХВОРОБИ ОПЕРОВАНОГО ШЛУНКА«

Методичну розробку

склав доцент ЧАЙКОВСЬКИЙ Ю. Я.

 

МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА

(для студентів)

до практичного заняття на кафедрі госпітальної хірургії

Тема: «ХВОРОБИ ОПЕРОВАНОГО ШЛУНКА«

 

Тривалість заняття – 5 годин

 

1. План проведення заняття

 

1 Участь в ранковій конференції Конференц-зал кафедри 20 м

Лікарів клініки госпітальної хірургії

2 Організаційні заходи Навчальна кімната 10 м

3 Перевірка вихідних знань по темі Навчальна кімната 20 м

4 Курація хворих Палати, перев’язочна 50 м

5 Розбір підвідомчих хворих Палати 30 м

6 Обговорення теми заняття Навчальна кімната 50 м

7. Контроль засвоєння матеріалу Навчальна кімната 20 м

8. Тестовий контроль знань Навчальна кімната 15 м

9 Рішення ситуаційних завдань Навчальна кімната 30 м

10 Визначення завдання до наступного

заняття Навчальна кімната 5 м

 

2. МОТИВАЦІЯ.

 

Частота патологічних синдромів після резекції шлунка коливається від 1 до 80%. Така неоднорідність статистичних даних пов’язана з відсутністю єдиної термінології і класифікації пострезекционных синдромів, єдиної теорії їх патогенезу, а також об’єктивних клінічних і лабораторних тестів, що полегшують оцінку суб’єктивних скарг хворих.

 

3. ЦІЛІ ВИВЧЕННЯ.

 

Студент повинен вміти

а) оцінювати скарги хворого, виявляти ранні ознаки захворювання (скарги на порушення ковтання або переварювання їжі)

б) детально збирати анамнез захворювання, звертаючи особливу увагу на давність прояву виявлених порушень, їх зв’язок з прийомом їжі, попереднє лікування

в) виявляти попередні захворювання, при цьому необхідно звернути увагу на давність і характер виконаних операцій

г) прифизикальном обстеженні необхідно виявити порушення харчування і засвоєння їжі, можливі прояви анемії

д) оцінювати дані лабораторних та інструментальних методів дослідження: аналізи крові і сечі, копрологія, рН-метрія, рентгенологічних методів дослідження шлунка, фіброгастроскопії.

е) Самостійно проводити пальпацію органів черевної порожнини, визначати розміри печінки.

 

Студент повинен знати:

— ранні прояви функціональних і органічних проявів хвороб оперованого шлунка, різноманіття їх симптомів

— захворювання не має патогмонической клінічної картини, тому що пов’язано як з функціональними, так і органічними поразками, але етіологічно пов’язане з наявністю операції на шлунку у минулому, причому час, що минув після операції практично не має значення

— труднощі своєчасної діагностики пов’язані з пізнім зверненням хворих і поганою поінформованістю лікарів з можливими проявами симптомів постгастрорезекционных

— консервативні методи лікування показано в основному при функціональних ураженнях і тільки на ранніх стадіях перебігу хвороби

— оперативне лікування пов’язане з технічними труднощами в зв’язку з попередніми операціями, повинне мати чіткий план корекції виявлених порушень і мати мету максимального відновлення анатомічних взаємовідносин.

 

4. БАЗИСНІ ЗНАННЯ.

 

а) анатомія шлунка дванадцятипалої кишки, а також печінки, підшлункової залози.

б) хірургічна анатомія шлунка, дванадцятипалої кишки, підшлункової залози, печінки і парасимпатичної іннервації органів травлення.

в) функції шлунка і дванадцятипалої кишки, печінки та підшлункової залози, а також 10 пар черепномозкових нервів.

г) порушення функцій зазначених органів.

д) кровопостачання шлунка і гепатопанкреатодуоденальной зони.

е) морфологічні аспекти ураження шлунка та дванадцятипалої кишки.

Література по темі заняття:

1. Хірургічні хвороби ( під. Ред.Ю.Л. Шевченка. Підручник МОЗ.- 2 тома – Медицина – 2001 рік.
2. Лекції за курсом госпітальної хірургії.
3. Методична розробка кафедри по темі: Хвороби оперованого шлунка.

 

 

 

1. ПИТАННЯ ДЛЯ САМОПІДГОТОВКИ.

 

а) анатомія шлунка і дванадцятипалої кишки;

б) фізіологія травлення ;

в) особливості кровопостачання шлунка і дванадцятипалої кишки;

г) іннервація органів;

д) класифікація хвороб оперованого шлунка;

е) методи обстеження хворих;

ж) варіанти клінічного перебігу захворювання;

з) принципи консервативного лікування;

й) показання до оперативного лікування хворих;

к) способи оперативного лікування;

л) прогноз лікування хворих після повторних операцій на шлунку.

 

1. ЗМІСТ ЗАНЯТТЯ.

 

Анатомічні особливості шлунка та дванадцятипалої кишки пов’язані з тим, що тут здійснюється початкові стадії травлення. Шлунок являє собою порожнистий орган, розташований мезоперітонеально, а дванадцятипала кишка розташована мезоперітонеально тільки в її початковому відділі, основна ж частина її лежить зачервенно. Кровопостачання органів дуже гарне і здійснюється з декількох ів, а підшлункова залоза і дванадцятипала кишка мають загальні і кровопостачання. Парасимпатична іннервація здійснюється 10 парою черепно-мозкових нервів і має велике значення для рівня кислотопродукції в шлунку.

В шлунку і дванадцятипалої кишці здійснюється початковий етап травлення і формування харчової грудки.

Для правильного розуміння методів лікування хвороб оперованого шлунка необхідно виділяти:

А) функціональні порушення – демпінг-синдром, синдром привідної кишки, рефлюкс-гастрит і рефлюкс-езофагіт, гіпоглікемічний синдром, синдром привідної петлі.

Б) Органічні ураження кукси шлунка – пептична виразка анастомозу, рак і поліпи кукси шлунка, внутрішнє обмеження, помилковий вибір кишки для накладення анастомозу.

В) Поєднання функціональних та органічних уражень кукси шлунка.

Г) Постваготомические порушення – рецидив виразки, демпінг-синдром, діарея, шлунковий стаз, дисфагія, дуодеостаз, порушення моторної функції жовчного міхура та холелітіаз.

Методи обстеження хворих повинні включати визначення рухової і секреторної активності кукси шлунка і дванадцятипалої кишки, визначення функціонального стану печінки, жовчних проток та підшлункової залози.

Оперативне лікування хворим пропонується в тих випадках, коли компенсувати наявні порушення з допомогою консервативних заходів не представляється можливим. Передопераційна підготовка полягає в необхідності компенсації наявних до операції порушень.

Спосіб оперативного лікування залежить від ступеня порушення травлення і від тих змін, які виникли в результаті попереднього втручання. Прогноз оперативного втручання в чому пов’язаний з можливістю компенсації порушень травлення і відновлення порушених зв’язків при попередніх операціях.

 

1. СХЕМА ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО.

 

При наявності у хворого скарг на порушення травлення, які виникли після попереднього оперативного лікування, необхідно провести комплексне обстеження хворого, спрямоване на з’ясування ступеня порушень, а також можливостей компенсаторних резервів організму даного пацієнта. При виявленні патології, яка не може бути компенсована за допомогою консервативних заходів і є можливість такої компенсації з допомогою операції, хворим пропонується оперативне втручання, вид і характер якої вибирається строго індивідуально, з урахуванням характеру попередньої операції.

При поєднанні наявності компенсаторних можливостей з правильним вибором повторної операції, а також її правильного технічного виконання , хворому шанс на порятунок від наявних порушень в результаті попередніх оперативних втручань.

 

1. СИТУАЦІЙНІ ЗАДАЧІ.

 

Хворий 40 років, оперований три роки тому з приводу проривної виразки дванадцятипалої кишки. Під час оперативного втручання виконано ушивання перфоративного отвору, селективна проксимальна ваготомія. При надходженні пред’являв скарги на болі в епігастральній області, нудота, іноді блювання, Консервативне лікування противиразковими препаратами за схемою приносить короткочасний нестійкий ефект. При обстеженні знайдено виразка початкового відділу дванадцятипалої кишки, підвищений рівень кислотності.

Визначте можливий діагноз і план операції у даного хворого.

Враховуючи анамнез і дані обстеження пацієнта можна думати про рецидив виразки у хворого після ушивання перфоративного отвору і селективно ваготомії, формується стеноз вихідного відділу шлунка. Дане ускладнення пов’язане, як правило, з неповної ваготомії. Операцією вибору у поданій спостереженні може бути резекція шлунка за одним із способів.

2. Хворий 41 року виконана резекція шлунка за способом Гофмейстера-Финстерера близько п’яти років тому. Пред’являє скарги на різку загальну слабкість після кожного прийому їжі, особливо молочної. Змушена перебувати в положенні лежачи протягом 30 – 45 хвилин. Лікування в терапевтичному стаціонарі щорічно успіху не приносить, При обстеженні рецидиву виразки не виявлено, цифри кислотності низькі, зазначається прискорена евакуація вмісту з кукси шлунка.

Визначте показання до операції у даному випадку. Якого роду ускладнення є у пацієнтки? У разі необхідності операції, який вид втручання необхідно виконати?

Неефективність консервативної терапії у хворих з тяжкою формою демпінг-синдрому є показанням до повторної операції. Під час реконструктивного втручання необхідно прагнути до так званої «редуоденізаціі», тобто до нормалізації пасажу їжі по дванадцятипалій кишці. У деяких випадках вдаються до накладення кишкової вставці по Захарову.

 

 

У кардіології широко використовується холтерівський монітор, який представляє собою сучасну систему моніторингу стану серцево-судинної системи людини. Даний пристрій здатне вести запис досліджуваних показників протягом багатьох годин, а потім відтворювати її для аналізу лікарем і постановки адекватного діагнозу пацієнту.