Риносинусити, як одна з форм інфекції верхніх дихальних шляхів, чи не найбільш часта патологія, з якою стикаються дільничні терапевти і педіатри. За даними американських дослідників, 4,6% всіх звернень до лікаря загальної практики припадає на випадки риносинуситов [1].
Риносинусити — збірний термін, що характеризує групу гострих або хронічних запальних захворювань порожнини носа і його придаткових пазух. Крім того, цей термін нерідко використовують в клінічній практиці в якості попереднього діагнозу при первинному огляді ЛОР-пацієнта ще до проведення топічної діагностики. Після уточнення локалізації запалення слизової оболонки придаткових пазух діагноз трансформується в етмоїдит (ураження гратчастого лабіринту), гайморит (ураження верхньощелепної або гайморової пазухи), фронтит (ураження лобової пазухи) сфеноидит (ураження клиноподібної або основної пазухи). Ураження декількох синусів з одного боку визначається як гемисинусит, всіх пазух — пансинусит.
В залежності від тривалості перебігу запального процесу слизової оболонки носа та його придаткових пазух виділяють гострий, затяжний і хронічний риносинусит. При гострому — запальний процес триває не більше 10 днів, при хронічному — більше 3 місяців. Проміжною формою риносинуситу є затяжний, коли запалення триває не менш 3 місяців. Наявність у дитини протягом року від 2 до 4 епізодів гострого риносинуситу вказує на рецидивуючий перебіг захворювання [2]. Про латентному риносинусит кажуть, коли стерта клінічна симптоматика виявляється тільки при профілактичному огляді.
Анатомічні особливості
будови параназальних синусів у віковому аспекті Формування лицьового відділу черепа триває перші дванадцять років після народження дитини. Тому для дітей різних вікових груп характерна та чи інша локалізація запального процесу в синусах. В перші 4 роки життя найбільш частою формою синуситів (80-92% всіх випадків) є етмоїдити. Це пов’язано з тим, що до моменту народження дитини тільки гратчастий лабіринт можна вважати практично сформованим. Надалі збільшується лише обсяг його клітин. До 4 років поступово формуються гайморові пазухи, тому в цьому віці збільшується питома вага верхньощелепних синуситів (гайморитів). У зв’язку з більш пізнім формуванням фронтальних і сфеноидальных синусів їх запалення можливо переважно у дітей 5-12-річного віку. Після 12 років запальні зміни можуть виникнути в будь-якому з синусів або навіть декількох. З цього віку нерідко зустрічається комбіноване ураження слизової оболонки верхньощелепних пазух і гратчастого лабіринту.
Етіологія
Серед етіологічних факторів гострих риносинуситов у дітей провідними є інфекція та алергія. Якщо в першому випадку чітко простежується лише сезонність зростання захворюваності (осінньо-зимово-весняний період), то в другому крім сезонності (період цвітіння рослин: весна-літо і рання осінь) можлива і цілорічна маніфестація захворювання (при контакті дитини з алергеном).
Крім безпосередньо інфекційних агентів, що викликають запальні зміни слизової порожнини носа і навколоносових пазух, існують сприятливі фактори: переохолодження, механічні чи хімічні подразнення слизової оболонки, супутня соматична патологія, особливо та, яка характеризується порушеннями неспецифічної резистентності та імунологічної реактивності, анатомічні особливості розвитку кісток порожнини та придаткових пазух носа, наявність гіпертрофованих аденоїдних вегетацій. Порушення імунної системи дитини, в тому числі алергія, можуть не тільки перед-розташовувати до розвитку ОИРС, але і модифікувати його перебіг.
За типом інфекційного агента виділяють вірусні та бактеріальні ОИРС. Незважаючи на те, що в більшості випадків пусковим фактором ОИРС у дітей є респіраторно-вірусна інфекція (рино-, аденовіруси, віруси грипу і парагрипу), ізольоване вірусне ураження спостерігається не більше ніж в 5-10% випадків. Значно частіше на вірусну інфекцію на-слаивается бактеріальна. Це не випадково, оскільки респіраторно-вірусна інфекція не тільки викликає набряк і інфільтрацію слизової оболонки порожнини носа і, відповідно, обструкцію вивідних отворів синусів, але і, порушуючи функцію миготливого епітелію, погіршує кліренс і евакуацію вмісту пазух, створюючи тим самим сприятливі умови для розвитку бактеріальної суперінфекції. Для ОИРС характерна монофлора, найбільш часто Streptococcus pneumoniae (48,2%) або Haemophilis influenzaе (12,5%). Серед інших збудників ОИРС слід назвати S. aureus (3,6%), S. pyogenes та M. catarrhalis (по 1,8%) та ін [3]. Мікробні асоціації, як причина ОИРС, зустрічаються в 10% всіх випадків. Основним місцем скупчення, зростання збудників і ом інфекції в дитячому віці є лімфоїдна тканина носоглотки (аденоїди). Часто захворювання починається саме з аденоїдиту.
Патофізіологія
Вплив етіологічного агента або агентів (при суперінфекції) в першу чергу порушує процеси вентиляції і дренажу синусів. Збудник ОИРС визначає тип запального процесу в слизовій оболонці придаткових пазух і порожнини носа. Вірусна інфекція зумовлює катаральне запалення, що характеризується вираженим круглоклітинна інфільтрацією слизової оболонки з незначним пошкодженням миготливого епітелію, непостійної мігруючої вогнищевою гіперемією і вираженим набряком слизової оболонки порожнини носа. Бактеріальна інфекція викликає гнійне запалення, що супроводжується масивною полинуклеарноклеточной інфільтрацією, рівномірної гіперемією слизової оболонки з незначними крововиливами і менш вираженою ексудацією.
Клініка
Сприятливі фактори розвитку ОИРС у дітей можна розділити на дві категорії: загальні і місцеві. До загальних факторів відносяться: неспроможність імунної системи, наявність хронічних захворювань, загальне ослаблення організму, переохолодження. Місцеві причини також можуть обумовити схильність до розвитку ОИРС: анатомічні аномалії, наявність хронічного запального вогнища в порожнині носа і носоглотки. Але в будь-якому разі захворювання починається з гострого риніту та при наявності тих чи інших факторів може прогресувати до синуситів різної локалізації. В даній ситуації докторові необхідно проводити диференціальну діагностику між гострим ринітом та риносинусит. Симптоми гострого риніту складаються з класичних ознак запалення за винятком болю: rubor, tumor, calor et functio leasa. Але при приєднанні больового синдрому необхідно запідозрити розвиток риносинуситу (ОИРС) і проконсультувати дитину у ЛОР-лікаря.
Основними клінічними проявами ОИРС є больовий синдром, підвищення секреції, порушення носового дихання і нюхової функції, мацерація шкіри передодня носа, кон’юнктивіти, набряковий синдром, загальні симптоми.
Особливості ОИРС у дітей:
Висока поширеність, насамперед у ранньому дитячому віці
Однотипна мікрофлора
Виникнення чи загострення хвороби як ускладнення гострої респіраторно-вірусної інфекції
Раптовий початок, часто агресивна, з високим ступенем інтоксикації внаслідок швидкого утворення гнійного ексудату
Ймовірність переходу процесу на сусідні органи і тканини (орбіта, мозкові оболонки, клітковинні простори шиї і т. д.)
Часте рецидивування
Латентний перебіг в підлітковому віці (не менш 50% всіх випадків)
Характер перебігу ОИРС у дітей залежить від етіології захворювання, а також від віку пацієнта. Крім стандартних клінічних ознак, властивих ОИРС бактеріальної етіології, існують деякі особливості, характерні для вірусної природи захворювання. Так, якщо ОИРС викликаний вірусом грипу, характерними є носові кровотечі, фаринголарингит, трахеїт і, на відміну від бактеріальної інфекції, лейкопенія, моноцитоз. При скарлатині спостерігається некротичне ураження придаткових пазух носа.
Особливістю перебігу ОИРС у дітей раннього (грудного) віку будь-якої етіології є гострий ринофарингіт з поширенням процесу на гортань, трахео-бронхіальне дерево і навіть легеневу тканину.
Діагностика
Базується на інтерв’юванні пацієнта, даних об’єктивного огляду з використанням пальпації і перкусії зон проекцій придаткових пазух носа, передньої і задньої риноскопії, фарингоскопії. Зазначені дослідження доповнюються клініко-лабораторними та інструментальними методами дослідження.
З лабораторних методів найбільшу діагностичну значущість має клінічний аналіз крові. Його інформативність особливо висока при латентних синуситах, коли зміни в периферичній крові (лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво) можуть бути єдиними ознаками захворювання.
Спектр діагностично значущих неінвазивних інструментальних методів дослідження більш широкий:
А. Рентгенографія придаткових пазух носа (основний метод, що дозволяє діагностувати захворювання у 80-100% випадків).
Б. Комп’ютерна томографія придаткових пазух носа (уточнюючий метод у зв’язку з більшою роздільною здатністю).
Ст. Ендоскопічна риноскопія (визначення точної локалізації, інтенсивності і поширеності запального процесу в придаткових пазухах носа).
Р. Бактеріологічне дослідження мазка з носа (визначення флори та її чутливості до антибіотиків): стандартне бактеріологічне дослідження (посів досліджуваного матеріалу на живильні середовища, виділення та ідентифікація чистої культури), а також швидкий попередній метод-микробиохимический (микробиохимические пластмасові тест-смужки,
містять субстрат для виявлення бактеріального ферменту або метаболіту).
Поряд з неінвазивними в діагностиці риносинуситов використовуються також інвазивні методи (пункція верхньощелепних пазух, зондування фронтальних, сфеноидальных синусів). Використання останніх є виправданим у випадках недостатньої інформативності неінвазивних методів, за умови, що достовірний діагноз гнійного синуситу вимагає аналізу гнійного відокремлюваного придаткових пазух. Найбільш частою патологією, яка потребує інвазивного втручання, є верхньощелепної риносинусит (гайморит), і пункція верхньощелепних пазух до теперішнього часу залишається «золотим стандартом» діагностики [5].
Лікування
Лікування пацієнтів з ОИРС в більшості випадків комплексне і його обсяг в чому визначається характером і поширеністю запального процесу.
Схема ведення пацієнтів з ОИРС включає:
Усунення явищ запалення
Відновлення прохідності соустьев
Евакуацію відокремлюваного з пазух
Ліквідацію вогнища інфекції
Місцеву імуномодулюючу терапію (при наявності показань)
Рішення перших трьох клінічних завдань можливе при застосуванні сучасних рослинних секретолитиков c протизапальними властивостями. Усунення явищ запалення дозволяє ліквідувати запальний набряк, відновити дренаж пазух і їх трофіку слизової. Застосування таких препаратів дозволяє відновити мукоциліарний кліренс і попередити закупорку соустьев в’язким слизом. Найчастіше медикаментозна терапія дозволяє поліпшити евакуацію відокремлюваного з пазух і уникнути інвазивних методів лікування.
Антибактеріальна терапія призначається в 85-98% випадків ОИРС (виняток — вірусна природа захворювання без приєднання бактеріальної інфекції) і, як правило, ще до отримання результатів бактеріологічного дослідження [5]. Це найбільш важливо при ОИРС з вираженими симптомами, рясним кількістю гною, загальною інтоксикацією. Негайна антибактеріальна терапія важлива також у дітей до 5 років, у яких ускладнення виникають досить швидко.
Враховуючи основну роль кількох представників внутрішньоклітинної мікрофлори і Streptococcus pneumoniae у розвитку ОИРС емпіричне етіотропне лікування слід починати з напівсинтетичних пенициллиновых антибіотиків (наприклад, амоксициліну), переважно в комбінації з інгібіторами b-лактамаз (клавуланової кислоти) — препарати вибору або першої лінії. У разі незначно або помірно вираженої симптоматики ОИРС, особливо в амбулаторних умовах, антибіотики призначаються перорально. Найбільш зручні форми амоксициліну в дитячій практиці — сироп і розчинні у воді таблетки [1]. В якості альтернативних (або другої лінії) препаратів зазвичай використовують цефалоспорини (I, II генерацій) і сучасні макроліди (мидекамицин, мидекамицина ацетат, кларитроміцин, рокситромицин, азитроміцин) (табл. 3,4). У випадку алергічних реакцій на препарати вибору застосування цефалоспоринів, враховуючи можливість розвитку перехресної алергії, недоцільно. У цих випадках, а також при підозрі на атипового збудника з внутрішньоклітинним паразитуванням перевагу віддають макролідів. Вони володіють не тільки широким спектром антибактеріальної дії, але і, за даними ряду авторів, м’яким імуномодулюючу і протизапальну (глюкокортикоидным) ефектом [1]. У зв’язку з тим, що лінкоміцин не діє на H. influenzae, а гентаміцин — ні на цей мікроорганізм, ні на Streptococcus pneumoniae [3], їх застосування в емпіричній терапії ОИРС слід вважати недоцільним.
При значно вираженій клінічній картині ОИРС або рецидивуючому синуситі можливий розвиток риногенных ускладнень. Риногенными ускладненнями є:
внутрішньочерепні (арахноїдит, экстрадуральный абсцес, субдуральный абсцес, менінгіт, абсцес мозку, тромбоз синусів твердої мозкової оболонки);
орбітальні (періостит, субпериостальный абсцес, набряк повік і клітковини очниці, абсцес повік, флегмона очниці, ретробульбарний неврит);
риногенних сепсис.
У цих випадках потрібно ургентна госпіталізація в ЛОР-стаціонар, де терапія підбирається в залежності від стану дитини. Як правило, на початку терапії виконують лікувально-діагностичну пункцію гайморових пазух з подальшим мікробіологічним дослідженням вмісту і емпірично призначають антибіотики. Їх призначають поступово, спочатку у вигляді внутрішньом’язових або внутрішньовенних ін’єкцій, а при поліпшенні стану переходять на пероральні форми. При призначенні антибактеріальної терапії (в режимі дозування) необхідно враховувати:
вік дитини;
застосування антибіотиків протягом останніх 1-3 місяців;
неефективність при застосуванні будь-яких груп антибіотиків;
алергічні реакції при застосуванні будь-яких груп антибіотиків.
Курс лікування вищевказаними антибіотиками становить в середньому 7 діб, винятком є азитроміцин (3 доби). Курс лікування антибіотиками становить: амоксициліну клавуланат 7-10 діб, цефуроксим аксетил 5 діб, цефтріаксон 3 доби, азитроміцин 5 діб.
Досить часто після декількох днів адекватної антибактеріальної терапії у дитини можуть зникати прояви захворювання і настає поліпшення стану. У цій ситуації великий «спокуса» змінити кратність прийому та/або скоротити тривалість курсу антибактеріальної терапії або навіть зовсім припинити її. Основним аргументом на користь такого рішення є прагнення уникнути несприятливих ефектів препаратів, що застосовуються. А якщо при цьому елімінація збудника ще не досягнута? Тоді ефективність лікування виявиться мінімальною. У вирішенні цієї проблеми, особливо у дітей з ослабленою імунною системою, досить дієвим методом є додавання до антибактеріальних препаратів місцево чинного препарату лізатів бактерій можливих збудників захворювань верхніх дихальних шляхів. Не володіючи прямим антимікробну дію, стимулює місцевий імунітет слизових оболонок, знижуючи колонізацію носоглотки умовно патогенними мікроорганізмами і прискорюючи процес їх елімінації [6].
У зв’язку з почастішанням випадків катаральних вірусних ОИРС, супроводжуючих ГРВІ, останнім часом необхідність антибактеріальної терапії при даній патології є вже не безспірною. За даними норвезького подвійного сліпого рандомізованого дослідження терапії гострого гаймориту антибактеріальними препаратами (у даній роботі вивчали феноксиметилпеніцилін і амоксицилін) і плацебо, ефективність лікування цього захворювання через 10 днів складає 86% при застосуванні антибіотиків і 57% — при застосуванні плацебо [1].
При незначній вираженості симптомів ОИРС з терапевтичної схеми можна виключити системні антибіотики і вести пацієнта, використовуючи тільки рослинні секретолитики c протизапальними властивостями або топічні лікарські засоби і фізіотерапію. За даними многоцентрового дослідження 2001 року, проведеного американськими вченими, призначення антибактеріальних препаратів для лікування легкої форми гострого синуситу не є доцільним. [6,7].
Наявність у дітей вузьких порожнин (носа, приносових пазух), що утруднюють відтік ексудату з-за супутнього набряку і інфільтрації слизової оболонки, зменшує ймовірність одужання навіть при адекватної антибактеріальної терапії, що забезпечує стерилізацію секрету синусів. Велика ймовірність повторного інфікування і рецидивів хвороби. Тому антибактеріальна терапія повинна поєднуватися з активним місцевим лікуванням, проведеним фахівцем. Воно полягає у створенні умов для відтоку вмісту з навколоносових пазух шляхом анемізації слизової оболонки порожнини носа з застосуванням судинозвужувальних засобів, активної аспірації за допомогою синус-катетерів, фізіопроцедур і т. д. Рослинні секретолитики з протизапальними властивостями, поліпшують функцію мукоциліарного транспорту, в цій ситуації також доцільні. Їх застосування раціонально як для поліпшення дренажу, так і з метою поліпшення якості життя хворого (відновлення нюху) і зменшення ймовірності рецидивів.
Основні судинозвужувальні засоби — нафазолин, ксилометазолин і оксиметазолін. Принципового розходження в купировании симптомів ОИРС вони не мають і відрізняються лише тривалістю дії. У гострій стадії захворювання при вираженій ринорее (особливо при гнійному характері відокремлюваного) місцево не призначають препарати на масляній основі, т. к. вони знижують функцію війчастого епітелію слизової оболонки носа і навколоносових пазух, ускладнюючи відтік патологічного вмісту.
Фізичні методи евакуації ексудату з придаткових пазух носа включають: промивання методом переміщення (етмоїдит), пункцію верхньощелепної пазухи (гайморит), катетеризацію синусів (фронтит і сфеноидит), які проводяться 1 раз на добу до відсутності гнійного відокремлюваного в уражених пазухах і поліпшення клінічної картини захворювання. Дані маніпуляції рекомендовано поєднувати з введенням в уражені пазухи лікарських речовин (эктерицид, розчин хлорофіліпту, фурацилін, фізіологічний розчин, відвари трав).
Метод переміщення полягає у створенні розрідження в порожнині носа за допомогою хірургічного аспіратора з електроприводом. Вміст клітин гратчастого лабіринту і частково верхньощелепних пазух аспірується в порожнину носа, а введені в неї лікарські речовини спрямовуються в пазухи.
При наявності гнійного відокремлюваного в верхньощелепних (гайморових) пазухах їх пунктирують. Дана маніпуляція дозволяє провести якісне лікування за рахунок механічної санації синуса і введення в неї лікарських препаратів, найчастіше антисептиків і судинозвужувальних. Крім того, при недостатній інформативності неінвазивних методів діагностики вона дозволяє вчасно і правильно поставити діагноз верхньощелепного синуситу, проводити адекватне лікування запального процесу в пазухах, а також уникнути ускладнень і хронізації процесу.
Терапія ОИРС, як правило, триває протягом 10-14 днів. Застосування антибактеріальних, судинозвужувальних, антисептичних препаратів в комплексі з промываниями навколоносових пазух методом переміщення і використання антисептичних розчинів, а також з фізіотерапією виявляється цілком достатнім для лікування гострого синуситу. При латентних гнійних синуситах, випадково виявлених при профілактичному огляді, антибактеріальну терапію, як правило, починають тільки після отримання результатів бактеріологічного аналізу виділень з носа (на 5-7-й день). До цього моменту використовують секретолитическую терапію, віддаючи перевагу фітопрепаратів на основі генцианы, щавлю і примули, місцеве лікування судинозвужувальними препаратами, фізіотерапію.
Навіть після одужання в порожнині носа дитини потрібно створити умови для гарного дренажу пазух і усунути хірургічним шляхом гіпертрофовані ділянки носових раковин, аденоїдні вегетації. Це дозволить уникнути виникнення рецидивуючих форм синуситу або його переходу в хронічний процес. В якості підтримуючої терапії з метою профілактики рецидивів місцево застосовуються різні бактеріальні лізати, які стимулюють вироблення і секрецію імуноглобуліну А. При цьому скорочується час хвороби, зменшується середня кількість пункцій верхньощелепних пазух, знижується потреба в судинозвужувальних і антигістамінних засобів. Наявні схеми профілактики та лікування в період реконвалесценції припускають використання бактеріальних лізатів два рази на день протягом 2-4 тижнів [8].
Профілактика ОИРС повинна бути спрямована на усунення сприяючих до них факторів, тобто необхідно створити умови для гарного дренажу пазух і усунути хірургічним шляхом гіпертрофовані ділянки носових раковин, аденоїдні вегетації, викривлену носову перегородку, атрезії і синехії порожнини носа, ін Важливу роль має систематичне загартовування організму.
Педіатри, так і лікарі інших спеціальностей у своїй практиці нерідко стикаються з ОИРС у дітей. Правильне трактування симптоматики, топічна діагностика, оцінка тяжкості стану та адекватне лікування — запорука одужання дитини. Легкі неускладнені форми ОИРС, як правило, не вимагають обов’язкової участі в лікуванні ЛОР-лікаря. Однак, якщо з’явилися найменші підозри на погіршення стану дитини (неправильна діагностика і/або неадекватна терапія), консультація ЛОР-лікаря з наданням кваліфікованої спеціалізованої допомоги є єдино правильним рішенням.
Література
1. Богомільський М. Р. Діагностика і емпіричне лікування гострих синуситів у дітей. Лікуючий лікар, №1 (2000).
2. Богомільський М. Р. Основні принципи лікування синуситів у дітей. Лікуючий лікар, №8 (2001).
3. Богомільський М. Р. Антибактеріальна терапія ЛОР-інфекцій у дітей: синусити, середні отити, тонзиліти. www.nedug.ru
4. Becker W., Naumann H. H., Pfaltz C. R. Ear, Nose, and Throat Diseases. Georg Thieme Verlag Stuttgart, New York (1994).
5. Genevieve Ressel Practice Guidelines, Principles of Appropriate Antibiotic Use: Part III. Acute Rhinosinusitis. American Family Phisician, August,(2001).
6. Чернишова Л. В., Синяченко Ст. Ст., Науменко Н.В. Профілактика бактеріальних інфекцій верхніх дихальних шляхів у дітей з допомогою інгаляційного розчину бакетриальных лізатів (ІРС-19)// Перинатологія та педіатрія, №3 (2002)
7. Bartlet J. G. Managment of Upper respiratory tract. In: Antibiotics and Chemotherapy (1997).
8.Garbutt J. M., Goldstein M., Gellman E., Shannon W., Littenberg B. A randomized, placebo-controlled trial of Antimicrobial treatment for children with clinically Diagnosed Acute Sinusitis. Pediatrics Vol. 107, № 4 (2001).
9. Гаращенко Т. В., Богомільський М. Р., Радциг О. Ю., Сквира В. Е., Стребкова О. А., Ягольникова О. В. Профілактика та лікування інфекцій верхніх дихальних шляхів у дітей. Лікуючий лікар, № 10 (2001).
Гострі інфекційні риносинусити в МКБ 10
J 00. Гострий назофарингіт (нежить)
J 01. Гострий синусит
J 01.0. Гострий верхньощелепної синусит
J 01.1. Гострий фронтальний синусит
J 01.2. Гострий синусит этмоидальный
J 01.3. Гострий синусит сфеноидальный
J 01.4. Гострий пансинусит
J 01.8. Інший гострий синусит
J 01.9. Гострий синусит, неуточнений
Medicus Amicus 2004, #1, #2
